LES HERNIES DE L’AINE DE L’ADULTE Docteur Bernard Detruit Hôpital Privé de Parly 2 LES HERNIES DE L’AINE DE L’ADULTE

Anatomie de la région de l’aine Vaisseaux épigastriques Oblique externe directe crurale

Les principaux types de hernie Hernies obliques externes : accompagnent les éléments du cordon dans le canal inguinal Hernies directes : distension du fascia transversalis; ne passent pas par le canal inguinal Hernies crurales : hernie dans l’orifice situé entre la veine iliaque et le ligament de Cooper

Traitement de hernies Exclusivement chirurgical Par voie antérieure: chirurgie « classique » type Bassini,Shouldice, « moderne »: Lichtenstein ou autre technique avec prothèse Par voie postérieure: « Classique »: opération de Stoppa (voie ouverte médiane) « Moderne »: cœlioscopie

Cure de hernie et douleur Douleur postopératoire: Assez importante pour la chirurgie ouverte, même « tension free » qui n’a de free que le nom Moins importante par cœlioscopie, voire presque nulle selon la technique, l’absence de fixation Chronique : 5 à 7% dans la voie ouverte : problème majeur; névralgies ++ difficile, voire impossible à traiter ; peuvent être invalidantes Rare ou inexistante par Cœlio: due essentiellement à la présence d’agrafes, surtout si mal placées; peut être lié au type de prothèse (poids de la prothèse)

Les récidives herniaires Fréquence très variable selon les techniques, les publications, les opérateurs Difficile à apprécier car nécessite un suivi à très long terme: plus de 15 ans car récidives tardives Moins importantes pour les techniques avec prothèse Impression de fréquence basse( moins de 5%) par cœlioscopie dans les centres experts Mais très variable selon l’opérateur, le type de hernie, la technique opératoire, la taille et le type de prothèse utilisée. Impossible de donner un chiffre précis.

La cure cœlioscopique avantages de chaque voie Prépéritonéale: TEP Transpéritonéale: TAPP Pas de pneumopéritoine Abord direct de l’espace prépéritonéal Pas d’ouverture du péritoine Risque de plaie viscérale minimisée Pas de fermeture du péritoine: gain de temps Pas de problème d’adhérence en cas de laparotomie antérieure Repérage anatomique facile bilan de l’abdomen et du côté opposé Espace de travail large Manipulation plus facile de la prothèse Vue sur le grêle en cas de hernie étranglée

La cure cœlioscopique inconvénients de chaque voie TEP TAPP Repérage anatomique difficile chez l’obèse moins d’espace pour manipuler la prothèse Difficile en cas d’antécédent de Pfanenstiel Difficultés en cas de formation d’un penumopéritoine Risque de plaie des viscères Difficultés en cas d’antécédent de laparotomie sous-ombilicale Difficulté de fermeture du péritoine Risque d’occlusion si péritoine mal fermé

les prothèses Le polyester Le polypropylène Fil multibrin Hydrophile Souple Entraine une réaction inflammatoire modérée, surtout si les mailles sont larges Rétraction modérée Fil monobrin Hydrophobe Plus rigide Entraine une forte réaction inflammatoire sir les mailles sont serrées Rétraction importante

La fixation des prothèses Pas indispensable Source de douleurs postopératoires Risque de douleur chronique si agrafage non résorbable Augmente le coût de l’intervention L’agrafage résorbables est un progrès incontestable. À confronter avec l’encollage sur le long terme

Les prothèses fendues Avantages Inconvénients Le passage d’une partie de la prothèse sous le cordon la stabilise Le cordon plaque la prothèse sur le plan postérieur et évite la bascule lors de l’exsuffaltion Permet d’adapter parfaitement la prothèse à la concavité du pelvis Pose un peu plus compliquée Nécessité de maintenir la fente fermée>agrafage ou suture Risque minime de récidive le long du cordon si la fente s’ouvre

La prothèse ADP 2 Polyester maille large Fente latérale, fermeture par paletot Grande taille : 15x10 ou 16x12 Forme anatomique qui s’adapte à la concavité grâce à la fente La fente ne peut pas s’ouvrir car le volet de recouvrement ne peut être que poussé lors de l’exsuffaltion

LE TUBE INTRODUCTEUR Système « no touch » permettant la mise en place de la prothèse sans aucune manipulation externe Système permettant la mise en place de la prothèse par un orifice de 7 mm ne nécessitant pas de fermeture Système permettant de disposer la prothèse sous contrôle vidéo, donc plus facilement

CONCLUSION Après plus de 18 ans d’expérience et plus de 2000 interventions réalisées, nous pouvons affirmer que cette technique est sure. Contrairement à la voie ouverte, il n’y a pratiquement aucune douleur résiduelle Les récidives sont rares (moins de 1%) Il n’y a eu actuellement aucune infection.