Candidoses sévères en réanimation Jean-François TIMSIT Réanimation médicale et infectieuse Hôpital Bichat
Quelques questions… n Épidémiologie n Intérêt anti-fungigramme n Diagnostic positif n Nouvelles mollecules n (Prophylaxie)
Evolution des espèces de candida responsables d’infections systémiques (USA) %
Espèces de candida responsables d’infections systémiques (Europe) %
Candidemia: distribution of species in relation to underlying disease Other non-albicans Krusei Glabrata Parapsilosis Tropicalis Albicans SOLID TUMORS EORTCMD ANDERSON HEMATOLOGICAL MALIGNANCIES NEUTROPENIC PATIENTS NON-NEUTROPENIC PATIENTS
Candidemia in French hospitals origin central line 26% digestive tract 11% unknown 43% Albicans Parapsilosis Glabrata Tropicalis Krusei Distribution Incidence/ 1000 admissions: Total0.29 General hospital0.17 Teaching hospital0.38 Cancer center0.71 Richet et al – Clin Microbiol Infect 2001; 8:405 Stable in the last 10 years
Liaison avec l’ergosterol de la membrane cytoplasmique permeabilité Mais affinité au cholesterol des cell. humaines Inhibition de la synth. De la C14- d methylase ergosterol stérols toxiques Inh la synth du 1,3 D glucane rupture de la paroi instabilité osmotique et lyse cellulaire capté par la cytosine perméase Transformé en 5 FU (cytosine désaminase) altération de l’ARN
Activité des principaux anti-fungiques FlucoItraVoricoAm-B5-FCCaspo C. Albicans ++++ + C tropicalis ++++ + C parapsilosis ++++ + C glabrata ++ + C krusei 0 ++ + C lusitaniae + +00+ Aspergillus spp Cryptococcus neoformans FungistatiqueFungicide
Antifungigramme: Doit-on raisonner comme pour les bactéries ? Actuellement Standard. des testsMeilleure Molécules Augmentation++ Incidence résistanceFaible* Corrélations clinique/Bof!!! (animaux) CMI/ cinétiqueLimitées ______________________________________________ * Fluconazole: C. glabrata (SDD/R ) et C. kruzei (R)
Quels tests ? NCCLS M27-A2: Méthode de référence pour les triazolés Pas utilisable en routine Etest Méthode de choix pour la routine Triazolés, 5FC (Amb) (voriconazole: jv 2003) Caspo (en cours de mise au point)
Quand doit on demander une étude de la sensibilité aux antifongiques? Phénomène de traine - Détection d’isolats de résistance de C lusitaniae Am B R (non dépistée par la méthode du NCCLS E test Fluco Am B
Pfaller et al - J Clin Microbiol 2003; 1440 Fluco Vorico
Fluconazole Pfaller et al - J Clin Microbiol 2003; 1440
Voriconazole Pfaller et al - J Clin Microbiol 2003; 1440
Corrélation in vitro – invivo Rex et al – Antimicrob Agents Chemother;1995;39:40 C albicans/ AmB C glabrata/ Fluco C glabrata/ AmB C albicans/ Fluco CMI
Corrélation in vitro – invivo Graybill et al – Antimicrob Agents Chemother 1995;39:2197 NB souches CMI à 24h < Poso mini survie (mg/ml X2/j) < > >
Dans quelles situations ? 1.En première intention 1. En première intention Candidoses systémiques Multi-colonisation chez les malades à risque élevé de candidose systémique: aide pour un tt « pré- emptif » éventuel 2.En situation d’échec au cours d’une candidose systémique 2. En situation d’échec au cours d’une candidose systémique Cultures positives sous traitement Survenue de l’infection sous prophylaxie antifongique. Echec clinique de candidose oro-pharyngée 3. Echec clinique de candidose oro-pharyngée
Quelles espèces- quelles molécules ? Molécules Intérêt étude sensibilité AmphoBFaible Fluconazole Majorité de espèces Surtout épidémiologique C. glabrata Epidémiologique et individuel 5-flucytosine A la demande Echinocandines Non
Situations d’échec L’échec par résistance au tt antifongique est un événement sans doute rare Maintien d’un cathéter vasculaire Ablation: recommandation: II B Prothèse infectée (par exemple endocardite) Localisation métastatique non détectée
Candida: sensibilité au fluconazole (M27-T, NCCLS) SensibilitéCMI (mg/l) Sensible < 8 S-DD* Résistantes > 64 ________________________________________________________ Sensible dose dépendant D’après Rex et al. CID 1997
SENTRY Antimicrobial surveillance program Amérique Nord et Latine Pfaller AAC 2000; 44: n Résistances au Fluconazole (CMI > 64 µg/ml) : –globalement: 1997: 2.3 %; 1998: 1.5 %
Evolution de la sensibilité de C glabrata et C krusei aux azolés Pfaller J Clin Microbiol 2001;39:3254 C glabrataC krusei P=0.004
Les sites colonisés par C. albicans EstomacGrêleColon Environ 50 % des individus 10 à colonies/g de selles chez 20 %-30 % des sujets sains Le nombre et le pourcentage augmentent avec l’hospitalisation Odds FC et al. J Clin Pathol Colonisation ou infection??
L’hémoculture Telenti A, Mayo Clin Proc ml > 10 ml (+ 30 %) Se 40 à 60% 90% Isolator ® ou bactec® + en 1.8 à 7 jours Milieu spéciaux: Mycosis ® (Se ++, stt si HC multi-microbienne)
Tests sérologiques : détection du mannane des Candida et des anticorps qu’il suscite Tests sérologiques : détection du mannane des Candida et des anticorps qu’il suscite Platelia ® Candida antigène 100°C anticorps
Nombre de sujets pour une valeur donnée du test. Taux d’anticorps anti-mannane Patients hospitalisés colonisés Sujets sains Patients hospitalisés infectés Taux d’anticorps anti-mannane selon la catégorie de sujets Seuil significatif
Antigène/sérologie n 43 candidoses systémiques (13 drains?) / 150 témoins sains (Platelia ®) (*)Si séro avant événement (Yera) Sendid et al – J Clin Microbiol 1999; 37: 1510 Yera et al – Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20: 864 Ag mannane Ac anti-mannane Combinés Se 40/ 53* 53 / 44* 80 / 69* Sp VPP VPN
Risk factors for invasive candidiasis Rex & Sobel Clin Infect Dis 2001; 32: 1191 Granulocytopenia, BMT, type/duration of chemotherapy, GVHD, Extent of mucositis Colonization with Candida sp. Broad-spectrum antibiotics Central vascular catheter Hemodialysis or azotemia Severity of illness Hyperalimentation Recurrent or persistent gastro-intestinal perforation Prior surgery Neonatal ICU: gestational age, low apgar score, length of stay, shock, H2 blockers, intubation Cancer Pts ICU Pts
Facteur de risque de candidémie Blumberg et al – Clin Infect Dis 2001; 33:177 n 4276 pts rea chir/ 6 hôpitaux n 42 épisodes (0.98/100 admissions) FacteursRR (IC 95%)p Modèle 1 (non opérés inclus) Trait anti-fungique0.3 ( )<0.001 Ins rénale aiguë4.2 ( )<0.001 NPT3.6 (1.8 – 7.5)< Acte chirurgical7.3 (1 – 53.8)*0.05 Modèle 2 (opérés seuls) Trait anti-fungique0.2 ( )<0.001 Ins renale aigüe3.8 ( )<0.001 NPT2.8 (1.3 – 5.8) Neurochir0.2 (0.04 – 0.9)0.01 Chir ORL0.3 ( )0.02 KT Trilumière5.4 ( )0.03 (*) Une seule candidémie chez les non opérés
Candidoses disséminées
Candida in Lung Specimens from ICU Patients: colonisation but not pneumonia, n El-Ebiary. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: –Prospective study in 25 patients ventilated > 3 days –BAL, transbronchial biopsies, PSB, TA –Candida = 9% of recovered micro-organisms, 40% of the patients with Candida in respiratory specimen –Pulmonary biopsies: Mere colonization, alveolitis n Rello J. Chest 1998;114:146-9 –Retrospective study of 37 ICU-patients with Candida in Lung Specimens –No evidence of Candida pneumonia, whatever the number of cfu/ml in lung specimens
Candiduries n Contamination, colonisation ou dissémination hématogène n Pyurie non discriminante n Association: candidurie/candidémie –7/692 Pyelonéphrite: –Diabète et insuf rein. Ou uropathies n Candidurie + fièvre: –Recherche candidose systémique et haut appareil n Candidurie asymptomatique –Ablation sonde, arrêt AB, équilibration diabète –Abstention therap sauf neutropénie, greffe renale, procédure invasive uro et prématurité Kauffman et al – Clin infect dis 2000; 30: 14 Lundstrom et al -Clin infect dis 2001; 32:1602
Candidurie : expression d’une infection locale Traitement : fluconazole (14 j p.o.) versus placebo Sobel JD. Clinical Infect Dis PopulationsEradication (hors réanimation)FluconazolePlaceboP ITT (n = 316) fin de traitement 50 %29 %S * Cathéter vésical (177)39 %20 %S * Sans cathéter (159)63 %41 %S ITT (n = 173) 2 semaines après traitement 68 %65 %NS Cathéter vésical (83)61 %56 %NS Sans cathéter (90)74 %72 %NS
Candida sp. et Péritoine n Uniquement prélèvements per-op, culture pure ou dominante…dans les drains? Type Appendiculaire Gastro-duodénale Grêle Colo-rectale Communautaire nosocomiale % isolement Candida sp. 3.5% 64% 53% 24% 32% 45% Conséquences: associé à une durée de VM, DS hôpital et mortalité plus élevée (OR: 11.5) Horeauf et al – Crit Care Med 1998; 26: 2010 Sandvin et al – Crit Care Med 2002; 30: 541
Péritonite et candida: Qui traiter? n Signes cliniques (douleur, Ileus, fièvre) et biologiques n Prélèvement péritonéal positif –Et liquide per-opératoire + à Candida –Ou < liquide de drainage + à Candida Et < HC positives –Ou augmentation du nombre de candida dans les prélèvements ou échec d'un traitement antibiotique associé au drainage Eggiman Crit Care Med 1999; 27:1066
Peritoine: Qui traiter? n Si sujet sain et traitement précoce: –Antifongique si documentation bactério et échec du traitement anti-bactérien usuel n Si néoplasie, traitement chirurgical tardif (> 24 h), nosocomial, immunodépression, cirrhose, pancréatite, choc –Traitement (fluco ou ampho B) Edward et al – Clin infect Dis 1997; 25: 43 Rex et al – Clin infect dis 2000; 30: 662 Recommandations
La colonisation fungique n 50 à 70 % après 7 jours de réanimation chirurgicale, inf. invasive : 1 à 5 % (Rangel-Fausto MS et al. Clin Infect Dis 1999) (Eggimann P et al. Crit Care Med 1999) (Petri et al. Intens Care Med 1997) n 650 patients (6 mois) ; 5 sites (HC, Urines, redons, oropharynx, selles), 2 fois par semaine n 29 Pts plus de 2 sites : 11 candidoses invasives n Index de colonisation > 0.4 (VPN : 100 % VPP : 66 %) (Pittet D et al. Ann Surg 1994)
Clinical value of Candida spp: Colonization parameters Pittet, Annals of Surgery 1994 Se Sp VPP VPN ≥ 2 sites colonisés Candida colonization index > CCI "corrigé"
Index de colonisation Pittet, Annals of Surgery 1994 Seuil 0.5 atteint 5-6 jours avant l’infection Jours 650 patients chir pendant 6 mois, 29 colo+
Index de colonisation Pittet, Annals of Surgery 1994 Seuil 0.4 atteint 5-6 jours avant l’infection VPP=VPN=100% 650 patients chir pendant 6 mois, 29 colo+
Colonisation fongique Recherche régulière Gauzit et al - Presse Med 2003 ; 32 :
Colonisation fongique Quels Sites explorez vous ? Gauzit et al - Presse Med 2003 ; 32 :
Colonisation fongique Nombre et pourcentage de sites n En moyenne, le nombre de sites exploré était de 4 –Le maximum était de 9 n Un traitement antifongique était prescrit à partir de 2 sites en moyenne –66 % des investigateurs prescrivaient un traitement antifongique lorsqu’il y avait 50 à 74 % de sites positifs
Candidémies sur cathéter veineux central L’ablation du cathéter est recommandée, chaque fois que cela est possible, en particulier chez les malades non neutropéniques Niveau de preuve : BII
-Decrease of the duration of the candidemia New site 5.6 days vs Other 2.6 days - Bias: APACHE II 14.5 vs 16.9 p=0.03 Other catheter: 1.2 vs 1.8,p< GWX : j Rex et al Catheter removal and duration of candidemia Catheter removal should be prefered
Candidemia: CVC Removal and mortality Nguyen et al - Arch Intern Med 1995;155: consecutive patients with candidemia Multicentric prospective study Mortality KT removed: 21% vs KT in place: 41% p<0.001 Microbio failure (multivariate analysis) Neutropenia0.002 Intra-abdo0.02 KT left in place0.05 Mortality (multivariate analysis) ICU patients<0.001 Age > 60 y0.004 Steroïds0.02 Candidal pulmonary metastasis<0.001 KT left in place<0.001
Candidémies et CVC AuteurScore Valeur du score AblationMaintien Anaissie (1998) SAPS 245 ± 853 ± 160,001 Nucci (1998) Karnofsky70300,002 Nucci (1998) Karnofsky40300,004 Nucci et al. Clin Infect Dis 2002; 46: 3499.
Candidemia: CVC removal and mortality: meta-analysis n 4 studies with severity scores adjustment Anaissie 1998 (n=491) Retroadjusted OR: 2 ( , p=0.06) Nucci 1998 (n=54) Proadjusted OR? (NS) Nucci (2) 1998 (n=145) Proadjusted OR: 4.22 (2-11.6) Luzzatti 2000 (n=189) retroadjusted OR: 1.61 ( , p=0.047) Analyses are biased because CVCs removal is associated with severity… Nucci – Clin Infect dis 2002; 34:591
Bates et al. ICAAC AmB : incidence de la néphrotoxicité n Etude rétrospective chez patients n Insuffisance rénale : 562 (22 %) –Sévère (doublement de la créat. + pic ≥ 265 µmol/l) n = 225 (9 %) –“Significative” (créat. x 50 % + pic ≥ 177 µmol/l) n = 337 (13 %)
Effets secondaires de l’AmphoB Anaissie 1996: 164 Pts non neutropéniques Fluco 400 IV 5j puis PO vs Ampho B 25 à 50 mg/j IV (dose mini 250 mg) Succès F:48/75(64%) vs AB:44/75 (66%) NS Effets II: F:5% vs AB 35%, p< Rex 1994: 237 Pts non neutropéniques Fluco 400 IV 7 j puis PO vs Ampho B mg/kg/j Succès: F:72/103(70%) vs AB:81/103(79%) NS Effets II: rein: F: 2% vs AB:37%, HypoK: 2% vs 10%, Foie F 14% vs AB 10% Philipps 1997: 106 candidémies Fluco 800 mg IV J1 puis 400 mg /j IV 10 j puis PO vs AmphoB 0.6 mg/kg/j IV (jusqu’à 8mg/kg DC) Succès J7: F: 24/42 (57%) vs AB: 26/42 (62%) Effets II rein F:19% vs AmB: 43%, p=0.014
Comparison of effects of amphotericin B deoxycholate infused over 4 or 24 hours: randomised controlled trial. Eriksson U, Seifert B, Schaffner A. BMJ 2001; 322: patients randomisés : 1 mg/kg en 4 h vs continu sur 24 h
Néphrotoxicité Ratio p = 0,001 C = créatinine en mol/l, Cl : clairance Eriksson U et al - BMJ 2001; 322: 1-6
Autres résultats n Moins d’effets secondaires immédiats n Pas de différence pour : –Hypokaliémie –Hypomagnésémie n Perfusion continue au moins aussi efficace (taille de l’échantillon…) Eriksson U et al - BMJ 2001; 322: 1-6
Fluconazole 1. Faire une dose de charge de 800 mg à J1, puis 400 mg/j une fois par jour 2. Adapter la posologie en cas d’insuffisance rénale 3. Ne pas modifier les posologies si hémodiafiltration ? 4. Dans les infections les plus graves (endo- vasculaires) possibilité de dosage dans le sang 5. Utiliser la voie orale si celle-ci est utilisable
Fluconazole n Traitement de 1 ère intention des candidoses systémiques sauf : –Malade “instable” (avis d’experts), défaillances multiviscérales –Tt préalable par azolés –Colonisation connue à C. glabrata non sensible –Colonisation connue à C. kruzei n Traitement après identification –La plupart des candidoses systémiques
Activité du fluconazole C. albicans C. parapsilosis C. tropicalis C. glabrata Programme Sentry % D’après Pfaller et al. J Clin Microbiol 2001; 39:
Ampho B vs Ambisome Creat > 1.5 X Creat > 2 X Creat > 2.5 X Autres traitements néphrotoxiques 0-1 >1 >2 Hypo K+ Hypo Mg ++ ABL (343) 101 (29%) 64 (19%) 28 (8%) 5 (1.3%) 59 (18%) 36 (11%) 23 (6.7%) 69 (20%) AmphoB (344) 170 (49%)* 116 (34%)* 57 (17%)* 14 (5.2%)* 102 (41%)* 54 (45%)* 40 (12%)* 89 (26%) (*) p<0.05 Walsh N Engl J Med 1999; 340:764
Méta-analyse : 16 études, 2345 patients : MacAulay et al. ICAAC 02 AmB : formulations lipidiques n Par rapport à l’AmB conventionnelle –EvénementsOR[IC 95 %] –Mortalité0,75[0,55- 1,02] –Néphrotoxicité0,36[0,29-0,45] –Signes généraux0,32[0,16-0,65] –Hypokaliémie0,51[0,37-0,69] n AmB liposomiale (Ambisome ® ) vs les autres –Mortalité0,66[0,45-0,78] (Toxicité rénale associée à un sur-risque de DC (Harbarth CID 2002; 15:e120)) Réduction des autres événements
Formulations lipidiques d’AmB (AMM 2000) n Développement d’une IR sous AmB (Créat. > 220 µmol/l) ou Cl. Créat. < 25 ml/min) ou n Altération pré-existante de la fonction rénale selon les mêmes critères n Tt empirique des infections fongiques présumées chez les pts neutropéniques (bénéfice maximum si autres néphrotoxiques) Traitement des mycoses systémiques et/ou profondes, à Aspergillus ou à Candida, des cryptococcoses neuro-méningées chez le VIH
Voriconazole (Vfend ) n Triazolé à spectre large n Indications : Aspergilloses invasives et infections graves à Candida (y compris C. kruzei) résistant au fluconazole n Posologie (IV) : 6 mg/kg x 2 pendant 24 h puis 4 mg/kg x 2 n Biodisponibilité orale absolue : 96 % n Elimination par métabolisation hépatique et excrétion urinaire des métabolites n T1/2 = 6 heures n Privilégier la voie orale en cas d’insuffisance rénale
Voriconazole (Vfend ) n Effets 2re: –Tr de la vision, éruption, tr digestifs – transaminase (surdosage) n Interaction: –Rifampicine Cmax et ASC de 93 et 96% CI –(carbamazepine, phenobarbital) –Surveillance tacrolimus et ciclosporine ( taux) –Accumulation de midazolam n Adaptation de posologie: –Insuffisance hépatique: Cirrhose child C (même dose de charge, puis 2mg/kg X 2) –Insuffisance rénale: Accumulation du véhicule IV SBECD (conséquences???). Pas d’adaptation de posologie si HD (HF??)
Total C. albicans C. glabrata C. kuzei C. tropicalis Autres % 29/529/16 5/13 7/10 6/9 4/4 Voriconazole dans les candidoses invasives réfractaires ou intolérantes aux autres AF D’après Ostrosky-Zeichner. IDSA 2002.
n Spectre large incluant les souches résistantes au fluconazole n Molécules fongicides Echinocandines n Caspofungine (MSD) n Anidulafungine (Ly ) n Micafungine (FK 463) Inhibition de la synthèse du (1,3)- -D-glucan
Caspofungine vs AmB n Etude randomisée en double aveugle : candidoses invasives n Stratification sur Apache II (moyenne 15) et présence neutropénie (11 %) n Caspo : 70 mg à J1 puis 50 mg/j ou AmB (0,6- 1 mg/kg/j) au minimum 10 jours n Critère principal : efficacité en fin de traitement IV n 239 pts inclus, 224 en ITT modifiée n Candidémies : 181/224
73,4 61,7 Réponse favorable : ITT modifiée Mora-Duarte J et al. NEJM %
80,7 64,9 79,5 64,9 Réponse favorable : per protocole Mora-Duarte J et al. NEJM % p = 0,03*p = 0,05* (*):Rejet de l’équivalence
Effets secondaires % p = 0,002 p = 0,003 p = 0,002 p = 0,02 Mora-Duarte J et al. NEJM p = 0,02
Caspofungin Spectre: Candida sp à 8µg/ml (échecs non prédits par la CMI…) (C. parapsilosis???) Interactions: Dégradé dans les solutés glucosés+++ Tacrolimus Avec rifampicine, dexamethasone, phenytoine, carbamazepine maintenir 70 mg /j Effets 2re: fièvres, nausées, tr digestifs….???, transa X 3 Posologie: Insuf renale: idem (non dialysable) Cirrhose Child-pugh >5-6: 70 mg charge, 35 mg entretien Recul faible… Coût: 70 mg= 5000 FF, 50 mg = 3000 FF
Biofilm production and antifungal effects n In the biofilm (C. albicans and C. glabrata): –AMPHO B > Voriconazole > fluconazole n Regrowth was noted in the biofilm Lewis et al – Antimicrob Agent Chemother 2002; 3499 n Killing of the biofilm cells better with eichinocandins (caspofungin) Kuhn DM - Antimicrob Agent Chemother 2002; 1773 Ramage R - Antimicrob Agent Chemother 2002; 3634 Bachmann SP- Antimicrob Agent Chemother 2002;3591
Associations n Pendant longtemps, les faits et concepts étaient : –Peu de molécules disponibles, cibles proches –Une association synergique/additive (in vitro-in vivo) AmB + 5FC –Une association antagoniste/indifférente AmB + azolés –De toute façon peu ou pas de données cliniques
Objectifs d’une association ObjectifsPertinence (Candida) Elargir le spectreLarge pour la plupart des molécules (mais quelques “trous”) Obtenir une synergieAmB + 5FC (les autres ?) Réduire le risque de résistancePhénomène peu fréquent Réduire le risque de toxicitéAmB + 5FC Améliorer la diffusion tissulaireAzolés +++
Candidose systémique chez la souris neutropénique : pas d’antagonisme FCZ + AmB UFC/g ReinCerveau Contrôles5,8 ± 0,42,6 ± 1,3 AmB 1 ± 0,51,4 ± 0,6 Fluco2,6 ± 0, 3 1 ± 0,7 Association 1 ± 0,9 1 ± 0,4 D’après Sanati et al. AAC 1997.
CritèresAmB + FF + Pp (107)(104) Succès68 %56 %0,045* Mortalité J904140NS Echec fungique 7170,02 Créatinine16 60,02 * J30 en Logrank : NS Ampho B + fluco vs fluco + placebo Candidémies chez les non-neutropéniques D’après Rex et al. ICAAC 2001.
Association : en pratique ? n Certainement pas systématique n Tenir compte du terrain et surtout de la localisation –Ex : septicémie non compliquée sur KT vs infection endovasculaire n Les associations doivent faire l’objet d’une évaluation (pilote, ouverte, comparative) n Risque de faire moins bien qu’une monothérapie ? n Le risque de toxicité peut être majoré n Effet additif… en terme de coût, avec les nouvelles molécules…
Association : en pratique ? n AmB + 5FC : un peu “rétro” mais… n AmB + azolé ? n AmB + caspofungine : pas de données cliniques n Azolé + caspofungine : pas de données cliniques
n Fluconazole Devenu le standard n Amphotéricine B Indications réduites aux limites potentielles du fluconazole n Caspofungin ?????? Traitement de première intention
Traitement après identification n Souches sensibles au fluconazole –Fluconazole (intérêt de la voie orale) n Souches SDD/R au fluconazole –Voriconazole (intérêt de la voie orale) –Caspofungin (pas de voie orale)
Prophylaxie par fluconazole chez les patients à haut risque n 43 patients, randomisée aveugle Fluco 400 IV N=23 1 (4%) 2 (9%) Placebo N=20 7 (35%) 0 7 (35 %) RR (95%CI) 0,12 (0,02-0,93) 0,25 (0,06-1,06) Peritonite Inf CVC Tout Eggimann Crit Care Med 1999; 27:1066
Population : complications Fluconazole Placebo p de la chirurgie digestive(n = 23) (n = 20) Non colonisés à l’inclusion Emergence Candida 2 (15 %)8 (62 %)0,04 Colonisés à l’inclusion107 - Persistance Candida5 (50 %)6 (86 %)0,34 - Sites- plaie opératoire23 - Oropharynx, trachée46 - Péritoine23 - Urine10 - Anus12 Prophylaxie par fluconazole chez les patients à haut risque Dans cette population, le Fluconazole ne modifie pas la colonisation par Candida Eggimann Crit Care Med 1999; 27:1066
Fluconazole 100 mg IV vs Placebo Garbino et al – Intensive Care Med 2002; 28:1708 ** (*): p<0.01
Antifungal prophylaxis in selected SICU patients (double blind) Recurrent GI perforation/leakage (Eggimann 1999) SICU> 48 h plus 1 Risk factor* (Albes 2000) SICU> 72 h plus MV (Garbino 2002) Expected SICU > 72h plus « acutely ill » (Pelz 2000) Definitions BC, peritoneal Cx or > 3 sites Documented candidiasis or colonization & fever « Severe Candida sp infection » Autopsy, biopsy or BC Pb 7/20 (35%) 11/59 (18.3%) 9/101 (9%) 20/130 (15.4%) Fluco 1/23 (4.3%) (400 mg IV) 8/60 (13.3%) (400mg PO/IV) 4/103 (3.8%) (100 mg IV) 11/130 (8.4%) (400 PO) logrank (*) CVC, MV, NPT, Broad spectrum ABx 0.2 NS 0.02
Prophylaxie anti-fongique en réanimation n Incidence trop peu importante dans la population globale (<2%) NON n Population à haut risque: perforation récurrente, lachage de sutures (n=49) –400 mg fluconazole vs Placebo Péritonite à Candida sp. 1/23 vs 7/20; p=0.02 Rex et al - Clin infect Dis 2001; 32: 1191 Eggimann P et al – Crit Care Med 1999; 27: 1066