AOUFFEN

PERIOPERATIVE STROKE Situation extrêmement imprévisible, Situation extrêmement imprévisible, Alerte doit être déclenchée «désobstruction vasculaire », Alerte doit être déclenchée «désobstruction vasculaire », Mise au point sur les AVC périopératoires s’imposait Mise au point sur les AVC périopératoires s’imposait en dehors du contexte de chirurgies cardiaque et neurologique, Guidelines from the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care. Guidelines from the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care. 2

INTERDISCIPLINARY PERIOPERATIVE MANAGEMENT MORE IMPORTANT THAN EVER BEFORE INTERDISCIPLINARY PERIOPERATIVE MANAGEMENT MORE IMPORTANT THAN EVER BEFORE Only Human data No Conflicts of Interest MULTIDISCIPLINARITE PLUS IMPORTANTE QUE JAMAIS 3

DEFINITION OF PERIOPERATIVE STROKE “Perioperative stroke” is defined as a brain infarction of ischemic or hemorrhagic etiology that occurs during surgery or within 30 days after surgery. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, et al. An updated definition of stroke for the 21st century: A statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke. 2013; 44:2064–2089 4

OUTLINE OF PRESENTATION Passer en revue : Actualités AVC péri opératoires 2014 Brief Review of Perioperative Stroke Préciser : Fréquence, Mécanismes des AVC post opératoire +++ Facteurs de risque, En pratique, que faire ? Preoperative risk reduction Intraoperative risk reduction Postoperative recognition and possible treatment options 5

COMPLICATIONS EN SSPI COMPLICATIONS EN SSPI J T Moller et al. Anesthesiology; 1993, 78 : ,8 Anesthesiology; 1993, 78 : ,8 The study included Herlev Hospital, University of Copenhagen, Denmark. OCCASIONNEL 6

IS PERIOPERATIVE STROKE A PROBLEM ? Sa rareté contribue : Sa rareté contribue : 1.A sa méconnaissance, 2.Au retard du diagnostic & de PEC, 3.Mortalité élevée. Who is at risk ? How can we reduce risk ? Ng J, Chan M, Gelb AW. Anesthesiology 2011; 115:879 7

IS PERIOPERATIVE STROKE A PROBLEM ? Evénement redoutable, Durée de séjour en réanimation , Morbi-Mortalité hospitalière , Surcout (24,000 $ ).. McKhann GM, Grega MA, Borowicz LM, Jr., et al. Stroke and encephalopathy after cardiac surgery : an update. Stroke 2006 ; 37 : Epub 2005 Dec 22 8

IS PERIOPERATIVE STROKE A PROBLEM ? Le risque est estimé entre 0,08 et 0,7 %. Multiplié par 5 à 10 en chirurgie cardiaque, vasculaire et en neurochirurgie. Il est presque toujours d’origine ischémique et la fibrillation auriculaire est le facteur favorisant principal. De nature emboliques chez les patients porteurs de sténose carotidienne, La gestion préopératoire des traitements antiagrégants et anticoagulants doit intégrer le risque neurologique. Parikh S, Cohen JR. Perioperative stroke after general surgical procedures. N Y State J Med 1993 ; 93 : Selim M. Perioperative stroke. NEJM 2007 ; 356 :

IS PERIOPERATIVE STROKE A PROBLEM ? Le diagnostic clinique d’AVC péri-op déclenche une course contre la montre diagnostique et thérapeutique. « Time Is Brain » Une exploration en neuroradiologie interventionnelle doit être établi sans délai. Une désobstruction vasculaire peut être tentée: 1.dans les 6 h pour une thrombolyse artérielle, 2.dans les 8 h pour une thrombectomie mécanique. 10

IS PERIOPERATIVE STROKE A PROBLEM ? IS PERIOPERATIVE STROKE A PROBLEM ? En rapport avec des aspects nouveaux : a)le nombre croissant de sujets âgés bénéficiant d’une chirurgie pourrait augmenter la fréquence de cette complication, b)les progrès de la neuroradiologie interventionnelle permettent d’envisager des stratégies de désobstruction en urgence. c)Nouveaux thrombolytiques ? plus efficaces avec risque hémorragique plus faible? "Les incessants progrès de la Médecine sont angoissants : de quoi mourra-t-on dans vingt ans ?..." PROGRES 11

IS PERIOPERATIVE STROKE A PROBLEM ? Incidence AVC > IDM 1.Epidémiologique: Incidence AVC > IDM Comparative epidemiology of stroke and acute myocardial infarction: the Dijon Vascular project (Diva). Dijon ‘DIVA’ Gentil et al. JNNP 2009; 80:

MECHANISMS OF PERIOPERATIVE STROKE Ischemic +++ Hemorrhagic Perioperative strokes: < 1% are hemorrhagic, vast majority ischemic. Nonoperative strokes: 10-20% hemorrhagic (5% SAH), remainder are ischemic 13

MECHANISMS OF STROKE Moore, Neurologic Outcomes of Surgery and Anesthesia, Cambridge Press 2013 Comorbidities: 1.Age 2.TIA/stroke 3.Renal disease 4.Female sex 5.Cardiac disease 6.Hypertension 7.Afib 8.Tobacco Comorbidities: 1.Age 2.TIA/stroke 3.Renal disease 4.Female sex 5.Cardiac disease 6.Hypertension 7.Afib 8.Tobacco High Risk Procedures: 1.CEA 2.Cardiopulmonary bypass 3.Open heart 4.Aortic Arch High Risk Procedures: 1.CEA 2.Cardiopulmonary bypass 3.Open heart 4.Aortic Arch Perioperative Events: 1.Antiplatelet cessation 2.Statin cessation 3.AF 4.Hypotension 5.Anemia 6.Dehydration 7.Hypercoagulable state 8.Inflammatory response Perioperative Events: 1.Antiplatelet cessation 2.Statin cessation 3.AF 4.Hypotension 5.Anemia 6.Dehydration 7.Hypercoagulable state 8.Inflammatory response 14

PATHOPHYSIOLOGY Ng J, Chan M, Gelb AW. Anesthesiology 2011; 115: Post-op endothelial dysfunction? General anesthetics impair endothelial function Withholding antiplatelet/anticoagulant agents may aggrevate surgically induced hypercoaguability

MECHANISMS OF PERIOPERATIVE STROKE Selim M. NEJM 2007;356: Les études radiologiques et autopsiques montrent que les AVC péri opératoires sont de nature principalement ischémiques et emboliques n =388

Bateman BT Anesthesiology 2009; 110:232 17

George A. Mashour, Anesthesiology, V 114 N° 6 June 2011 The incidence of stroke in the validation cohort was 229 of 173,028 or 0.1%. 18

Malgré l’amélioration des techniques d’anesthésie et chirurgicales. IS PERIOPERATIVE STROKE A PROBLEM ? Selim. Perioperative stroke NEJM 2007;356: AVC = COMPLICATION REDOUTÉE DE LA CHIRURGIE 19

INCIDENCE OF STROKE BY PROCEDURE Selim. Perioperative stroke NEJM 2007;356:

WHY CARE ABOUT PERIOPERATIVE STROKE? POURQUOI SE SOUCIER ? Perioperative ComplicationIncidence (range) % Myocardial infarction Stroke Postoperative visual loss Taux de mortalité est de 12,6% dans les AVC non – chirurgicaux. Taux de mortalité est de 12,6% dans les AVC non – chirurgicaux. La mortalité par AVC périopératoire varie de : La mortalité par AVC périopératoire varie de : 26 % en chirurgie générale 26 % en chirurgie générale 87 % chez les patients ayant un antécédent d'AVC 87 % chez les patients ayant un antécédent d'AVC 21 Ng et al, Ng et al, Anesthesiology 2011; 115:879-90

AVC déficit neurologique focal clinique 4% Encéphalopathie Délire Dépression Troubles cognitifs 13% 45% ‘Macro Embolie’ ‘Micro Embolies’ 22

A QUEL MOMENT ? 42 % J 0 A noter : 40 % se réveillent avec le déficit 47% ont des Sp après réveil N 14% date d’AVC imprécise 42 % J 0 A QUEL MOMENT ? 23

TIME OF STROKE RECOGNITION % on emergence from anesthesia 62% within 48 hours 27% 3 to 30 days Moore, Mashour, Gelb Unpublished data: 24

TIMING OF STROKE IN THR ( PTH ) Lalmohamed Stroke 2012;43: Une étude de cohorte a été menée à l'échelle nationale dans les registres danois ( ) Le risque est resté élevé au cours des 6 premières semaines post-opératoires de l'AVC ischémique, et les 12 premières semaines de l'AVC hémorragique. ( n = ) 25

TIMING OF STROKE IN NONCAROTID MAJOR VASCULAR SURGERY Sharifpour, Anesthesia & Analgesia 2013;116(2): patients subissant une chirurgie vasculaire non carotidienne

WHO IS AT RISK ? WHO IS AT RISK ? 27

RISK FACTORS FOR PERIOPERATIVE STROKE. Selim M. NEJM 2007;356:

RISK FACTORS FOR PERIOPERATIVE STROKE. Selim M. NEJM 2007;356:

RISK FACTORS FOR PERIOPERATIVE STROKE. Selim M. NEJM 2007;356:

RISK FACTORS FOR PERIOPERATIVE STROKE. Selim M. NEJM 2007;356:

MODEL FOR PREDICTING THE RISK OF STROKE AMONG PATIENTS UNDERGOING CABG. Selim M. NEJM 2007;356: Modèle de prédiction du risque d'AVC chez les patients qui subissent une chirurgie cardiaque combinée: Pontage coronaire et remplacement valvulaire CABG.

CUMULATIVE RISK OF STROKE Mashour Anesthesiology 2011;114 (6): High Risk ≥ 5 risk factors Stroke incidence 1.9%, OR 21 33

PREDICTORS OF POSTOPERATIVE ATRIAL FIBRILLATION. Selim M. NEJM 2007;356: Odds Ratio 2 La fibrillation auriculaire est le facteur favorisant principal. Odds Ratio 2

INDEPENDENT PREDICTORS OF PERIOPERATIVE STROKE IN THE NONCARDIAC, NONNEUROLOGIC SURGICAL POPULATION Mashour et al. Anesthesiology 2011; 114:1289 –96

HOW CAN WE REDUCE RISK ? WHY IS PERIOPERATIVE STROKE IMPORTANT? 36

AVC = ‘Agir Vite pour le Cerveau’ (SFNV) Nombre moyen de neurones perdus/ minute ischémie cérébrale = 4 millions Marler et al. Neurology 2000;55: TIME IS BRAIN ’ ‘ TIME IS BRAIN ’ 37 PRONOSTIC FONCTIONNEL FAVORABLE SELON LE DÉLAI DE PEC

PRISE EN CHARGE DE L’AVC EN URGENCE GAGNER DU TEMPS Pourquoi ? o AVC = processus dynamique  Comment ?  Filière d’urgence définie AVC UNV IRM (scanner) le SAMU Désobstruction vasculaire 38

VARIATION IN HOSPITAL MORTALITY ASSOCIATED WITH INPATIENT SURGERY Ghaferi AA et al. NEJM 2009;361: National Surgical Quality Improvement Program; 189 hospitals; 84,730 patients Coût supplémentaire d'un AVC Péri op : 24,000 $

Incidence of Major Complications and Mortality after Complications, According to Hospital Quintile of Mortality. Ghaferi AA et al. NEJM 2009;361:

Incidence of Major Complications and Mortality after Complications, According to Hospital Quintile of Mortality. Ghaferi AA et al. N Engl J Med 2009;361:

OUTCOMESMORTALITE Une étude de 3 populations ciblées opérées aux USAentre 2000 et 2004 a montré que la mortalité par AVC à 30 jours était de:  Chirurgies colique : 31%  Chirurgie pulmonaire: 32%  Prothèse totale de hanche: 12 % Alors qu’elle est d’environ 20 % dans la population non opérée 42 Kikura M, Bateman B, Tanaka KA. Perioperative ischemic stroke in non-cardiovascular surgery patients. J Anesth 2010;24:733—8.

WHY IS THE MORTALITY SO HIGH ? Delayed diagnosis Un diagnostic tardif Delayed treatmentUn traitement retardé Perioperative stroke is initially a nursing diagnosis But Routine post op care does not include neuro screeningnt 43

30 à 60 secondes. Si l’un des 3 signes est anormal, VPP d’ AVC est 72 % Utilisable en post opératoire par une IDE Kothari RU et al. Ann Emerg Med 1999;33(4):

‘Drôle de sourire post opératoire’ ! ! L’hémiplégie gauche car elle est associée à un syndrome de l’hémisphère mineur:  Non conscience du déficit (anosognosie)  Non reconnaissance de l’hémicorps gauche comme appartenant au patient (hémiasomatognosie) → Intérêt du dépistage: tendez les bras devant vous Importance de l’horodatage: Si déficit constaté au réveil : heure de début= dernière fois où le patient a été vu normal 20% FP, 20% FN DIAGNOSTIC D’AVC: DIFFICILE (20% FP, 20% FN) 45

WHO IS AT RISK & WHEN 46

RISK FACTORS FOR STROKE Parikh S NY State J Med 1993; Limburg M Neurology 1998; Kikura M Arch Surg 2005; Parvizi J J Bone Joint Surg Am 2007; Popa AS J Hosp Med 2009; Bateman BT Anesthesiology 2009 Ng J, Chan M, Gelb AW. Anesthesiology 2011; 115:879 47

WHO IS AT RISK? Comorbidities Type of Surgery Arthroplastie Hanche, la chirurgie vasculaire périphérique ont une incidence plus élevée d'AVC que l'arthroplastie du genou ou de la chirurgie générale La chirurgie tête et du cou augmente le risque de 0,2-5 % hanche 48

RISK MODIFICATION Timing elective surgery after a recent stroke Recommander retarder la chirurgie non urgente d’au moins 1-3 mois Voir 6 mois. 49

RISK MODIFICATION Si ACFA préexistante : Continuer antiarythmique périopératoire Corriger post- op déséquilibres électrolytiques Volémie 50 La fibrillation auriculaire est le facteur favorisant principal ‘ OR 2’ La fibrillation auriculaire est le facteur favorisant principal ‘ OR 2’

RISK MODIFICATION Anticoagulants: 51

WHAT CAN WE DO ABOUT IT QUE POUVONS-NOUS FAIRE ? 52

POSTOPERATIVE STROKE Etiology o Hypotensive o Embolic o Thrombotic o Hemorrhagic stroke is rare in the perioperative period 53

HYPOTENSIVE The incidence of IOH Varies Between 5% and 99%. Bijker JB Anesthesiology 2007; 107:213 Anesthesiology 2007; 107: Many different definitions of IOH were found.

Bijker JB Anesthesiology 2007; 107:213 55

56

THE ROLE OF INTRAOPERATIVE HYPOTENSION IN POSTOPERATIVE STROKE JB Bijker JB Anesthesiology 2012;116(3): Hypotension: Facteur favorisant de l'AVC postopératoire,

THE ROLE OF INTRAOPERATIVE HYPOTENSION IN POSTOPERATIVE STROKE Importante relation entre la durée de l'hypotension peropératoire ( > 30 % en dessous de la ligne de base préopératoire pression artérielle ) et d'AVC postopératoire chez les patients non cardiaques. Le risque d'AVC augmente de 1,3% par minute de l'hypotension, le rôle exact de l'hypotension dans l'étiologie de l'AVC péri-opératoire est encore largement inconnu. JB Bijker JB Anesthesiology 2012;116(3):

A WORD ABOUT THE DANGERS OF THE BEACH CHAIR POSITION… 59

THE BEACH CHAIR POSITION… Positions demi assises ou en « chaise longue ». A.Demi assis pour chirurgie de l’épaule. Noter la mauvaise installation de l’avant bras gauche menacant le nerf ulnaire au coude (coude fléchi, appui sur la face médiale). B.B. Pour laparoscopie sus-mésocolique chez un obèse (gastroplastie par exemple). NIRS, Near infrared spectroscopy 60

INFLUENCE DE LA POSITION DU PATIENT ET DE LA POSITION DU SITE DE MESURE SUR LA VALEUR DE LA PRESSION ARTERIELLE. 61

Un risque accru d’AVC ischémique a été mis en évidence en cas de baisse de la PAS ou PAM > à 10 % par rapport aux valeurs basales du patient.. En revanche, il n’existait pas de relation statistique entre des valeurs seuils universelles de pression artérielle et la survenue d’un AVC ischémique.. Ceci impose de connaître précisément les valeurs basales des patients. Un risque accru d’AVC ischémique a été mis en évidence en cas de baisse de la PAS ou PAM > à 10 % par rapport aux valeurs basales du patient.. En revanche, il n’existait pas de relation statistique entre des valeurs seuils universelles de pression artérielle et la survenue d’un AVC ischémique.. Ceci impose de connaître précisément les valeurs basales des patients. Bijker and Gelb Can J Anaesth 2013;60(2): Bijker JB et al. Intraoperative hypotension and perioperative ischemic stroke after general surgery. A nested case-control study. Intraoperative hypotension and perioperative ischemic stroke after general surgery. A nested case-control study. Anesthesiology 2012;116: THE ROLE OF INTRAOPERATIVE HYPOTENSION IN POSTOPERATIVE STROKE

THE 3 R’S OF STROKE “AVC EN 3 R” Reduce Risk for Stroke Recognize Symptoms of a Stroke Respond when you see someone having a stroke 63

PERIOPERATIVE STROKE MANAGEMENT ID at risk patients and make an early diagnosis Non-contrast CT within 25 minutes, consider thrombolysis, correct hypotension, fever ASA (acide acétylsalicylique) is the only oral antiplatelet agent found to be beneficial 64

OBJECTIFS MANAGEMENT Clinical management options that may reduce the incidence of perioperative stroke Significance of early recognition and treatment of stroke in the postoperative patient 65

PREOPERATIVE RECOMMENDATIONS Identifying patients at high risk of stroke Lippincott Williams & Wilkins

THE RISK FACTORS Identifying the risk factors. Les facteurs prédictifs indépendants d’AVC péri-opératoire Identifiés dans les grandes études épidémiologiques Lippincott Williams & Wilkins

MANAGEMENT OF ANTI-COAGULANTS AND ANTIPLATELET DRUGS 68

SHOULD ASA BE DISCONTINUED PREOPERATIVELY? Bleeding Complications Cerebrovascular Complications Les traitements antiplaquettaires et anticoagulants doivent être adaptés au risque hémorragique postopératoire 69

RECOMMENDATIONS Gérer médicalement fibrillation auriculaire et continuer anticoagulation chez les patients atteints de fibrillation auriculaire pour chirurgies mineures ou ceux dans lesquels une forte perte de sang est improbable. Cesser l'anticoagulation en chirurgie patients à haut risque de saignement ( avec approprié stratégies de transition comme indiqué ), mais reprend dès comme le risque de saignement chirurgical est considéré comme faible ( catégorie A ). Il n'y a pas de preuves pour suggérer que la poursuite de l'aspirine chez les patients à risque de complications vasculaires réduit le risque d'AVC après une chirurgie non cardiaque ( Catégorie A, niveau 3 ) 70

ROLE OF PREOPERATIVE BETA BLOCKERS AND STATINS IN PERIOPERATIVE STROKE RECOMMENDATIONS Metoprolol or other beta blockers should only be started in the preoperative period with careful titration (Category A, Level 3). Continue beta blockers and statins throughout the perioperative period in patients already taking them (Opinion-based evidence, Category A with respect to stroke risk). 71

EN PRATIQUE, QUE FAIRE ? Preoperative risk reduction Intraoperative risk reduction Postoperative recognition and possible treatment options 1.Antiplatelet therapy 2.Statin therapy 72

ASPIRIN FOLLOWING CARDIAC SURGERY ASPIRIN FOLLOWING CARDIAC SURGERY Mangano NEJM 2002;347:

EFFECTS OF ANTIPLATELET THERAPY WITHDRAWAL Rebound in platelet activity with abrupt cessation 5% of nonoperative ischemic stroke associated with withdrawal of antiplatelet therapy Strokes generally occur within 2 weeks of antiplatelet cessation 74

PRIMARY AND SECONDARY STROKE PREVENTION WITH STATINS Nassief Stroke 2008;39: Primary stroke prevention Secondary stroke prevention 75

As regards perioperative statins: “Des études prospectives randomisées... ne peuvent plus être effectuées... parce que tous les patients vasculaires devraient recevoir un traitement par statine en prévention secondaire des maladies cardiovasculaires.” AF Stalenhoef, J Vasc Surg 2009;49(4):

Suggestions for clinical management Stroke is more common than you think When possible continue anti-platelet rx Statins and β-blockers should continue Doivent être continués lorsque cela est possible anti- plaquettaire Statines Statines β -bloquants 77

Brief Review of Perioperative Stroke Preoperative risk reduction Intraoperative risk reduction Postoperative recognition and possible treatment options 1.Anesthetic technique 2.Use of β-blockers 3.Blood pressure management 78 EN PRATIQUE, QUE FAIRE ?

INTRAOPERATIVE RECOMMENDATIONS Événements per opératoires sont souvent cités comme une cause d’AVC postopératoire, malgré des preuves controversées. Dans cette section nous passons en revue les données disponibles Technique anesthésique, Technique anesthésique, Stratégie de ventilation, Stratégie de ventilation, Gestion des fluides Gestion des fluides Transfusion de sang, Transfusion de sang, Contrôle glycémique et pression artérielle. Contrôle glycémique et pression artérielle.. Mashour GA, Sharifpour M, Freundlich RE, et al. Perioperative metoprolol and risk of stroke after noncardiac surgery. Anesthesiology.2013;119:1340–

ANESTHETICS AS NEUROPROTECTANTS 80

STROKE REDUCED WITH NEUROAXIAL ANESTHESIA IN THR AND TKR Memtsoudis, Anesthesiology 2013;118(5):

Lancet 2008;371(9627): POISE TRIAL

ASSOCIATION OF PERIOPERATIVE METOPROLOL AND PERIOPERATIVE STROKE Mashour Anesthesiology 2013 Aucune preuve préopératoire des bêtabloquants protègent contre les AVC périopératoire et augmentent probablement le risque (POISE ) 83

STROKE INCIDENCE WITH ANEMIA Metoprolol Atenolol Bisoprolol Ashes, Anesthesiology 2013;119(4):

THE ROLE OF INTRAOPERATIVE HYPOTENSION IN POSTOPERATIVE STROKE Bijker Anesthesiology 2012;116(3):

SUGGESTIONS FOR INTRAOPERATIVE MANAGEMENT Blood pressure goals should be assessed as % variance from baseline Prolonged hypotension probably bad Normocapnia probably good Induced hypotension for beach chair position definitely bad Nitrous oxide okay 86

INTRAOP MANAGEMENT CONT. Patients on β-blockers may be more sensitive to anemia Short-acting or β 1 -selective β-blockers when possible Glucose levels mg/dL 87

“le rôle exact de l'hypotension dans l'étiologie de l'AVC périopératoire est encore largement inconnu.” Bijker and Gelb Can J Anaesth 2013;60(2): THE ROLE OF INTRAOPERATIVE HYPOTENSION IN POSTOPERATIVE STROKE

Brief Review of Perioperative Stroke Preoperative risk reduction Intraoperative risk reduction Postoperative recognition and possible treatment options 89 EN PRATIQUE, QUE FAIRE ?

RECOGNITION OF POSTOPERATIVE STROKE IS FREQUENTLY DELAYED # of Strokes Hours post-surgery Weightman ASA 2012 Abstract A Méconnaissance, 2.Retard du diagnostic

“Time is Brain” Kidwell Stroke 2004;35:

STRATÉGIE DE PEC D’UN AVC ISCHÉMIQUE SURVENANT EN PÉRIODE PÉRIOPÉRATOIRE. Discussion de la thrombolyse intra-artérielle in situ et/ou d’une désobstruction mécanique (thrombectomie) si une équipe de radiologie interventionnelle est disponible dans l’établissement ou si le transfert peut se faire dans un délai très court vers un tel établissement 92

93 Une désobstruction vasculaire est le traitement approprié

Mechanical Thrombolysis 94

Smith WS (2007) Technology Insight: recanalization with drugs and devices during acute ischemic stroke Nat Clin Pract Neurol 3: 45–53 doi: /ncpneuro0372 Figure 1 The mechanical clot retriever (MERCI)

CONCLUSIONS Perioperative stroke is rare but potentially devastating Associated co-morbidities are well-defined Intraoperative associations are not well-defined Improved recognition of postoperative stroke is necessary before acute intervention can be considered 96

CONCLUSIONS AVC périopératoire est rare mais potentiellement dévastateur. Type ischémique +++ Dépistage en post op (FAST: tendez les bras, grimace, comment ça va?) Bilan : IRM cérébrale si pas de CI & d’un Doppler cervical Traitement : UNV (++)? Faire vite o Thrombolyse intra-artérielle in situ si délai<H6 neuroradiologie interventionnelle ? o et/ou d’une désobstruction mécanique (thrombectomie) o Procédure interservices ? o Transfert en UNV si pas de risque cardiaque 97 AVC = Agir Vite pour le Cerveau

PROPOSITIONS D’INDICATIONS DES TRAITEMENTS THROMBOLYTIQUES LORS AVC POST OP, EN FONCTION DU RISQUE HÉMORRAGIQUE DE LA CHIRURGIE. 98 Mullen MT, McGarvey ML, Kasner SE. Safety and efficacy of thrombolytic therapy in postoperative cerebral infarctions. Neurol Clin 2006;24:783—93.

ZONES HUMIDES CLASSEES « ORAN »