Un cas de compression médullaire lente d’ origine métastatique FACULTE DE MEDECINE UNIVERSITE D’ANTANANARIVO Staff du 10 juin 2016 Un cas de compression médullaire lente d’ origine métastatique Naliniaina Robert RANDRIANANTOANDRO , L.A RAJAONARISON , J.L.RAKOTOMANANA , O.R RAHAMEFY , A .HOLIARISOA , J.RAZAFIMAHEFA , N.ZODALY , A.D.TEHINDRAZANARIVELO Interne des hôpitaux en Neurologie 2ème semestre USFR Neurologie CHU-JRB

Plan Introduction Observation Discussion Conclusion

Introduction Compression médullaire lente : Syndrome neurologique causé par la compression lente de la moelle ou de ses racines Urgence diagnostique et thérapeutique 2 Mécanismes de compression : intramedulaire ou extramedulaire Cause métastatique : 75 %

Introduction Métastase vertébrale : Tumeur maligne secondaire des vertèbres, formée à partir des cellules cancéreuses d ‘ une tumeur primitive Causes : poumons(31%), sein(24%), colon(9%), prostate(8%) Mortalité élevé : survie en moyenne 10 mois Forme asymptomatique : 90 % Siège : thoracique (70% ), lombaire (20%), cervicale (10%) Objectif : discuter de la suite du prise en charge

Introduction

Observation Identité : Femme 66 ans Couturière Ambanidia Date et motif d’entrée : 02 / 06 / 16 pour impotence fonctionnelle progressive des 2 membres inferieurs

Observation Histoire de la maladie : Date Symptômes principaux Symptômes associés Comportements Oct 2015 Douleur type picotement au niveau de la fesse droite Nov 2O15 Progressivement : lourdeur du membre inferieur à droite Impression de marcher sur le coton à droite - Difficulté à la marche - Port de béquille Mai 2016 Douleur au repos fessière G Faiblesse du membre inferieur gauche - Constipation - Miction impérieuse - Port de fauteuil roulant 30 Mai 2016 Lombalgie permanente, fixe - Miction par regorgement Asthénie Apyrétique Position assise - Evite la moindre mobilisation

Observation Antécédents : Diabétique connue depuis 2 ans traité par Diaprid Hypertendue connue grade III depuis 2 mois Gynécologique : G0 P0 A0 Juillet 2015 : tuméfaction mammaire gauche non explorée Ancienne alcoolo - tabagique Pas de notion de traumatisme vertebro - basillaire Père décédé par cancer osseuse non documenté

Observation Examen physique du 02/06/16 - Etat général : Conservé Indice de Karnofsky : 30 % Paramètres : TA 140 > 80 mmHg FC 80 bpm FR 22 cpm T°36, 8 C

Observation Examen neurologique : Syndrome lésionnel Niveau sensitif L 1 Signe de la sonnette : T12 Reflexe cutané abdominal aboli au niveau T12

Observation Examen neurologique Syndrome sous lésionnel Moteur Paraplégie Reflexes rotulien et achilléen abolis Reflexe cutané plantaire en extension bilatérale Membre inferieurs Droit Gauche Quadriceps 0/5 Psoas iliaque 1/5 Jambier post Ischio - jambier Flech orteils et pied o/5

Observation Examen neurologique : Syndrome sous lésionnel Sensitif Atteinte tactile, thermo - algique et proprioceptive à gauche Atteinte proprioceptive à droite Trouble sphinctérien Rétention d’urine : globe vésicale Abolition du reflexe anal

Observation Examen neurologique Vigilance : Glasgow 15/15; Fonctions supérieurs MMSE 30/30 Paires crâniennes : sans anomalies de I à XII Rachis : Hyperlordose Contracture des muscles paravertébraux lombaire

Observation Autres appareils : Gynécologique Masse mammaire gauche Sans peau d’orange ni inflammation local Taille 4 X 5 cm , surface irrégulière , consistance dur Sensibilité indolore Siège : sous mamelonnaire Fixe par rapport au plan profonde et superficiel TV : pas de masse palpable , ni saignement

Observation Autres appareils : Poumons libres Digestif : Pas d’ hépatomégalie Pas de masse abdominal palpable TR : fécalome dur , sans masse palpable Pas de masse lombaire Poumons libres Bruits du cœurs réguliers sans souffles Aires ganglionnaires: 1 adénopathie axillaire gauche fixe

Observation Au total : Femme, 66 ans entré le 02/06/16, présentant un syndrome lésionnel au niveau T12 , un syndrome sous lésionnel type alterne, syndrome rachidien d’installation progressive avec masse mammaire gauche

Observation Hypothèses diagnostiques : Syndrome de compression médullaire lente sur : Métastase vertébrale d’ un cancer mammaire gauche Tumeurs localisées vertébro – médullaires

Observation Examens paracliniques : scanner TAP Coupe axial Coupe sagittal

Observation Examens paracliniques : scanner TAP Coupe sagittal Fenêtre parenchymateuse coupe axial

Observation Examens paracliniques : Bilan Résultats VSH Elevée Hémogramme Normal Glycémie à jeun 3, 45 g / L Créatininémie Normale Ionogramme sanguin ECG Calcémie En cours CA 15.3

Observation Diagnostic retenu : Néoplasie mammaire gauche probable compliquée de : Métastase vertébrale en D12, L4 comprimant la moelle en D12 Métastase ganglionnaire Métastase pulmonaire Classification : T 2 N 2 M 1

Observation Classification TNM T N M T0 Pas de tumeur primitive N0 Pas d’ adénopathie régionale M0 Pas de métastase Tis Carcinome in situ N1 Adénopathie homolatérale mobile M1 Métastase T1 Tumeur < 2 cm N2 Adénopathie homolatérale fixe T2 2 < Tumeur < 5 cm N3 Adénopathie mammaire interne homolatérale T3 Tumeur > 5 cm T4a Tumeur étendue à la paroi thoracique T4b Tumeur étendue à la peau T4c T4a +T4b T4d Cancer inflammatoire

Observation Prise en charge Traitements symptomatiques : Antalgiques : Paracétamol inj 1g / 6H; morphine à la demande Immobilisation du rachis dorsale et lombaire par corset Sonde urinaire Lavement fécale Nursing

Observation Prise en charge Traitements palliatifs : multidisciplinaire Radiothérapie antalgique Chimiothérapie Laminectomie décompressive non indiqué Soutien psychologique Traitements associés : Anticoagulation préventive : énoxaparine 0.4 UI / J Insulinothérapie

Discussion : forces et faiblesses Diagnostic évident Bien documentée Faiblesses : IRM médullaire non fait Pas de confirmation histologique du cancer

Discussion : diagnostic positif CANCER DU SEIN : FACTEURS DE RISQUES (AMERICAIN CANCER SOCIETY 2016) NON MODIFIABLE LIE A LA MODE VIE Sexe : femme Alcool , tabac Age > 55 ans Obésité , sédentarité Antécédents familiaux de cancers ( sein , ovaire , endomètre , colon) Nullipare , 1er grossesse > 30 ans Sein dense sur la mammographie Pas d’ allaitement Antécédents de pathologie mammaire Notion de TSH Ménarche < 12 ans Contraception orale Ménopause > 55 ans Irradiation thoracique

Discussion : diagnostic positif Auteurs Cliniques Paracliniques Mehmet Tiryaki,et Dilek Yavuzer, en 2012 en Istambul Femme 43 ans, antécédent de cancer du sein traité par chimiothérapie et radiothérapie 4 ans après : paraparésie rapidement progressif avec constipation G.Jacquet, J. Katranji en 2008 Femme 75 ans opérée de cancer du sein gauche 7 ans après , douleurs cevico - brachiales, puis tétraparesie avec dysurie Notre cas Femme ,66 ans , antécédent de tuméfaction mammaire non exploré Paraplégie progressive avec troubles sphinctériens

Discussion : traitement CANCER DU SEIN METASTATIQUE Auteurs Traitements Pronostic AMERICAN CANCER SOCIETY 2016 - Chimiothérapie - Hormonothérapie si récepteurs hormonaux + - Radiothérapie Survie à 5 ans 22 % Notre cas Eventuel chimiothérapie + Radiothérapie Facteurs de mauvais pronostic Compression métastatique du cône terminale Métastase à plusieurs étage vertébrale +

Conclusion Compression médullaire lente chez un sujet âgé Recherche de cancer primitif : Femme : cancer gynécologique ( sein+++) Homme : prostate , poumon Causes locales : infectieuse , tumorale Cancer du sein : dépistage et traitement précoce

MERCI POUR VOTRE AIMABLE ATTENTION