La sortie des patients Contexte et enjeux Problématiques rencontrées dans les établissements Insuffisance d’anticipation du processus de sortie et de l’aval de la prise en charge hospitalière Disparité des supports des intervenants et manque de traçabilité des informations nécessaires à la sortie Offre de solutions d’aval ressentie comme insuffisante dans les établissements MCO Importance et complexité de l’étape de sortie du patient : nombreux intervenants, documents indispensables à fournir…

La sortie des patients Contexte et enjeux Tous les acteurs sont concernés

Bonnes pratiques d’anticipation de la sortie La sortie des patients Bonnes pratiques d’anticipation de la sortie La sortie doit se préparer à chaque étape de la prise en charge du patient

La sortie des patients La constitution des groupes de travail concernant la sortie au Centre hospitalier d’ARRAS L’équipe projet a choisi 2 services en test : * la médecine polyvalente constituée de 16 lits en lien direct avec les urgences * la traumatologie constituée de lits en lien avec les urgences et le programmé * l’équipe projet a fixé des cibles de sorties le matin par service : 9 pour les services médicaux  - 2 CSG -2 MED POL -1 DIABETO -1 NEPHRO -1 CARDIO -1 PNEUMO -1 GASTRO pour les services chirurgicaux : -2 TRAUMATO Les préambules : présentation de la démarche aux praticiens et cadres concernés par le binôme : Objectifs : diminuer le temps de passage aux urgences des patients hospitalisés Diminuer la DMS et Améliorer l’IPDMS Fixer des cibles de sorties le matin et favoriser les sorties le matin Permettre des entrées avant 14h00

La sortie des patients La constitution des groupes de travail concernant la sortie au Centre Hospitalier d’ARRAS Constitution du groupe de travail par les praticiens et cadres de med pol et traumato Présentation de la démarche au groupe de travail par le binôme puis autonomie du groupe Modification de l’organisation RH (impact sur les AS, ASH, secrétaires, praticiens, ambulanciers,,,) Créations d’outils et de documents: check list de sortie, information patient, etc. Création ou réajustement des parcours de soins à partir des principaux GHM Réflexion sur les salons de sortie Points réguliers entre les services et le binôme et l’équipe projet pour validation des outils et documents Création et validation des indicateurs; tableau de suivi Suivi régulier des indicateurs et de l’avancée du travail

La sortie des patients Exemple de Parcours de soins type : Dans un premier temps, formalisation du parcours par les médecins. Dans un second temps, les équipes soignantes complètent le logigramme.

La sortie des patients

La « Date Prévisionnelle de Sortie » La sortie des patients La « Date Prévisionnelle de Sortie » Lors de la consultation, le praticien doit indiquer sur le formulaire de prise en charge la durée prévisionnelle de séjour compte tenu de : la pathologie la situation du patient. Ce formulaire doit être pris en compte au moment de la réservation des lits. Dans les 48 heures après l’admission dans le service, un médecin doit déterminer la DPS compte tenu des éléments en sa possession et la saisir dans le système d’information. Par la suite, et lors de chaque visite, le médecin doit réévaluer la DPS et partager à nouveau l’information. Patients programmés Patients non programmés (entrée directe ou mutation depuis les urgences) La connaissance de cette date sert à la fois à avoir une vision prévisionnelle de l’occupation des lits et des possibilités de programmation de nouveaux patients, mais elle est aussi utile pour que chaque acteur (assistantes sociales, patients & famille…) puisse se mobiliser au plus juste pour permettre une bonne organisation de la sortie.

Fiches de programmation et date prévisionnelle de sortie La sortie des patients Fiches de programmation et date prévisionnelle de sortie Objectifs : Harmoniser les fiches de programmation médicale et chirurgical dans le cadre d’une création de cellule d’ordonnancement Évaluer la durée de séjour Positionner le patient dans l’unité adaptée (ambulatoire ou HC) Évaluer le projet de sortie du patient Programmer les lits d’aval A la suite de la consultation de chirurgie, si besoin, le chirurgie rédige et adresse un courrier au SSR d’aval, ce qui correspond à une pré-demande d’accueil en SSR. La demande officielle est ensuite faite dans Trajectoire, durant le séjour.

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Hospitalisation conventionnelle et date prévisionnelle de sortie La sortie des patients Hospitalisation conventionnelle et date prévisionnelle de sortie Objectifs : Réduire les DMS élévées Fluidifier le parcours du patient via les urgences Organisation : Staff médical et paramédical tous les matins avec l’assistante sociale Évaluation de la DPS par le praticien Inscription de cette date par l’IDE sur Clinicom Lancement des demandes via trajectoire Réévaluation à chaque staff Point particulier avec l’assistante sociale et le cadre Suivi par le cadre chaque matin sur Clinicom

Utilisation des fonctions de Clinicom : programmation des sorties

La sortie des patients Utilisation des fonctions de Clinicom : suivi de la date et type de sortie

Evaluer au plus tôt la complexité de l’organisation de la sortie La sortie des patients Evaluer au plus tôt la complexité de l’organisation de la sortie Partage des rôles des cadres et des assistantes sociales : toutes les demandes d’aval ne sont pas nécessairement gérées par les assistantes sociales. En amont Analyse de la nécessité d’un passage de l’assistante sociale est réalisée. Si l’analyse montre a priori une difficulté de sortie, l’assistante sociale est immédiatement mobilisée pour intervenir dès les premiers jours de l’hospitalisation. En consultation Certaines assistantes sociales ont eu des réticences à partager les objectifs de maîtrise des durées de séjour. L’important à leurs yeux est de construire le projet de vie du patient plus que d’assurer l’utilisation pertinente des journées d’hospitalisation. Aussi, une collaboration entre la DSI et les assistantes sociales doit rappeler que l’institution remplit avant tout ses missions de prise en charge des patients pour des soins de haute technicité. Certains services ont recours à un bon de demande de passage, d’autres ont mis enplace un passage matinal systématique de l’assistante sociale. Facteurs clé de succès : La mise au point d’une « grille de scoring » via une collaboration entre la direction des soins, les cadres soignants et les assistantes sociales est un 1er élément de cohésion. La collaboration entre la DSI et les assistantes sociales se fonde sur le principe que l’institution remplit avant tout une mission de prise en charge des patients pour des soins de haute technicité.

La sortie des patients

Relations avec le service social La sortie des patients Relations avec le service social Les modalités de pilotage du service social et le mode de collaboration établi avec les unités de soins sont déterminants dans la maîtrise des sorties : De qui dépend-il ? Sur quels paramètres est-il piloté ? Quels objectifs ? Le mode de collaboration : Quels liens fonctionnels avec les pôles et services Modalités de recours Heure de présence (liens avec la famille du patient) Détection précoce des problématiques médico-sociales : Cela implique un staff entre les médecins et les soignants

La sortie des patients CHRU de Lille : Critères de vulnérabilité entrainant la sollicitation d’une assistante sociale INDICATEURS A COCHER DEFINITION Isolement social   Vit seul, pas de contacts familiaux ou amicaux Absence de couverture sociale Manque d'hygiène corporelle Logement non adapté SDF, hébergé chez un tiers, caravane, logement non adapté Proche dépendant dont le patient est l'aidant Perte d'autonomie du patient nécessité tierce personne pour acte vie quotidienne La présence d’un critère engendre un appel auprès de l’assistante sociale référente ou de sa remplaçante.

Relations avec les structures d’aval La sortie des patients Relations avec les structures d’aval  Les délais d’attente et les conditions requises sur l’état du patient illustrent les difficultés généralement rencontrées pour organiser la sortie et placer les personnes dépendantes : La difficulté de placement en lits d’aval est notoire. Les conditions sociales du patient peuvent empêcher l’hôpital de lui permettre de sortir sans risque et en sécurité. La sensibilisation au niveau institutionnel vis-à-vis des structures d’aval constitue donc un pré-requis à la maîtrise des sorties. Proportion Motif de retard de sortie 32% Prudence, « attente 24 heures » ou fin de semaine 21% Pas de famille pour la prise en charge 13% Demande de placement SSR 10% Attente de résultats du laboratoire 6% Attente de résultats de l’imagerie Demande de placement autre établissement Refus de la famille et/ou du patient 5% Retard dans la demande de formalisation de la sortie Illustratif Attention, le défaut de place en structure d’aval ne constitue pas l’unique cause des retards de sortie L’offre d’aval est souvent méconnue des hôpitaux; d’autre part, quand elles existent, les conventions de partenariats ne fonctionnent pas toujours bien car les interlocuteurs peuvent varier. Une bonne pratique est de faire une cartographie de l’offre avec un annuaire de contacts associés.

Organisation des avals complexes La sortie des patients Organisation des avals complexes Un set d’actions minimal à mettre en œuvre : Cartographie des établissements et services d’aval et annuaire à jour Bon de demande d’aval unifié (Trajectoire et…?) Repérage des patients et anticipation de l’action sociale Suivi de l’activité du service social Suivi des coopérations avec les établissements d’aval

La sortie des patients Les séjours longs Illustratif Les longs séjours représentent une part peu importante de séjours mais une part élevée de journées L’allongement des séjours hospitaliers génère non pertinence et élévation du risque de iatrogénie (erreurs médicales, médicamenteuses, etc.) En résultent pour l’hôpital: des pertes de financement (séjour nouveau ne pouvant être pris en charge faute de place) des coûts supplémentaires non couverts par le tarif Une meilleure maîtrise de ces séjours passe par les points suivants : Quels sont les principaux GHS? A-t-on mis en place une analyse des causes ? Quels sont les dispositifs moyens séjours mis en place et disponibles?

Surveillance des séjours longs pole de médecine La sortie des patients Surveillance des séjours longs pole de médecine Objectifs: Repérer chaque semaine les séjours en dms supérieure à la moyenne du service Informer les praticiens, cadres et assistantes sociales Demander de préciser le projet de sortie du patient ou les comorbidités justifiant le séjour

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La sortie des patients Partage des étapes du processus de sortie : mettre en place une check-list Il s’agit d’une action bien équilibrée, en termes de difficulté de mise en œuvre et de retour sur investissement.

La sortie des patients Check-list de sortie Veille de la sortie Nom du soignant : Date / heure : Famille prévenue   Ordonnances faites Secrétariat prévenu des sorties du lendemain : Courrier de sortie Ambulance prévenue la veille Bon d’ambulance Si transfert dans une autre structure : Fiche de liaison Sortie négociée avant 11h30 Mail envoyé au service transport/brancardier Préparation de sortie enregistrée sur la gestion graphique  Jour de la sortie Bulletin de situation Courrier médical et ordonnances remisent au patient Classement du dossier Sortie faite sur la gestion graphique  Exceptions En cas de rapatriement idem mais lui remettre les radiographies ……………………………………………………………….

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La sortie des patients Sorties le matin Quels sont les objectifs? Diminuer le temps de passage aux urgences des patients hospitalisés. Diminuer la durée de séjour des patients en utilisant au mieux leur première journée d’hospitalisation. Un set d’actions est à mettre en œuvre : Informer les patients et les familles Uniformiser les bons de demande de structure d’aval Organiser le travail des agents (charge induite par une sortie et une admission alors que les activités du matin sont déjà intenses…) Anticiper les démarches (enveloppe de sortie) Adapter l’organisation de la visite médicale Recourir si nécessaire aux salons de sortie / salons d’accueil Organiser la communication vers les urgences

Organiser le travail pour faire plus de mouvements le matin La sortie des patients Organiser le travail pour faire plus de mouvements le matin Facteurs de succès: Points de vigilance : Affiche apposée à l’intérieur de la chambre, livret d’accueil indiquant l’heure de sortie et la motivation de la sortie du matin. L’organisation du travail des ASH : le tableau d’affichage dans l’unité de soins doit identifier les patients sortant a priori le matin. Elaboration d’1 liste des patients sortants élaborée la veille par le cadre pour faciliter la visite de ces patients en 1er par les praticiens seniors. Centralisation des documents de sortie dans une enveloppe pour déterminer les éléments manquants. Définir un processus strict de sortie : mis au point de manière collaborative. Communiquer sur cette pratique auprès : des partenaires extérieurs, qui doivent être capables d’accepter d’accueillir les patients en fin de matinée des ambulanciers dont la charge de travail est plus importante le matin ; du SAU ; des familles …

La sortie des patients Affiche d’information aux patients (dans les chambres) Monsieur, Madame, en vue d’améliorer la qualité de la prise en soin des patients, nous souhaitons dès l’admission du patient évoquer avec vous le projet de sortie :   Retour à domicile la sortie sera organisée de préférence le matin avant 11h30 Si le retour à domicile n’est pas envisagé vous devez en informer l’équipe ainsi que l’assistante sociale de l’unité. Les demandes de Centre de rééducation, de Soins de Suite et Réadaptation se feront après avis du Médecin A noter que la première structure qui répondra favorablement sera celle retenue pour votre sortie. L’équipe pourra, en cas de nouvelle entrée sur votre sortie, vous faire patienter dans le salon central du service afin d’attendre votre moyen de transport. De même, pour la sécurité de vos biens nous vous conseillons de Ne conserver aucun objet précieux ou pouvant faire l’objet de convoitise durant la durée de votre séjour (carte de paiement, portefeuille, bijoux…). Ne garder que le minimum d’argent liquide nécessaire à votre séjour à l’hôpital (journaux, TV, Café…).

La sortie des patients PROCEDURE SORTIE LE MATIN ET ENTREE AVANT 14H00

Bonnes pratiques d’anticipation de la sortie La sortie des patients Bonnes pratiques d’anticipation de la sortie

La sortie des patients En synthèse Le processus est-il standardisé ? Les médecins suivent-ils le même processus ? Quel est le niveau de sensibilisation interne autour de la détection précoce des problématiques médico-sociales ? Quand sont remplis les dossiers services sociaux ? Quel est le degré de collaboration avec les assistantes sociales?

Synthèse de l’expérience au Centre Hospitalier d’ARRAS Expérience sur 2 services concluantes en terme de sortie le matin Cette expérimentation permet notamment de lister les causes de non sortie le matin Mettre en place sur les autres services de médecine et chirurgie: Communication à mettre en place +++ Refus de certains praticiens avant même d’avoir présenté le projet Difficultés par manque d’assistante sociale ou manque de connaissance du projet en cas de remplacement Forte implication du cadre et difficulté en cas d’absence du cadre Mettre en place un travail avec les structures d’aval afin de muter les patients le matin sur ces structures Idée: aller à la rencontre des structures d’HOPALE et principaux SSR de la région Suivre les tableaux de bord sur la cause des sorties non assurées le matin : Analyser ces causes Proposer des actions d’amélioration Suivre les indicateurs et poursuivre les implications des équipes au quotidien Analyser la satisfaction des patients

Les indicateurs à suivre : La sortie des patients Les indicateurs à suivre : La sortie est une étape à risque du point de vue de la qualité des soins et de la maîtrise des DMS. Sa maîtrise passe par une transparence de l’information, pour les patients, leurs proches et les professionnels impliqués dans son organisation. Les praticiens, de par leur expérience, peuvent estimer de façon assez fiable la durée prévisionnelle de séjour des patients, quitte à la réajuster tout au long du séjour. Exemples d’indicateurs : Taux de Dates Prévisionnelles de Sortie renseignées à J+2 de l’admission Taux de patients ayant fait l’objet d’une évaluation du risque de sortie complexe dans les 48 heures Nombre de demandes d’aval par patient ayant besoin d’un aval institutionnel Taux d’entrées avant 14h IPDMS Etc.

Date prévisionnelle de sortie Problématique Manque de visibilité de la date de sortie empêchant une gestion prévisionnelle des lits Objectifs opérationnels Diminuer la durée moyenne de séjour (DMS) Optimiser l'occupation des lits avec une gestion prévisionnelle des séjours Lisser l'activité programmée Placer le patient dans l'unité d'hébergement adaptée à sa durée prévisionnelle de séjour (HDJ, UCA, HC...) Coordonner les actions des ASH par rapport à la durée prévisionnelle de séjour (DPS) Coordonner la logistique associée à la sortie du patient (ambulancier, famille, etc.) par rapport à la durée prévisionnelle de séjour Intérêt de l'action Difficulté de mise en œuvre Délai de retour sur investissement Fort Moyenne 3 à 6 mois Responsable / Pilote de l'action Indicateurs de suivi Praticiens avec l'aide du directeur de l’information médicale (DIM) IPDMS (indicateur obligatoire du programme) Délai entre date prévisionnelle de sortie et date réelle de sortie Taux de DPS renseignées à 48h Exemples d’outils et supports issus des retours d’expérience Cartographie DPS_Bordeaux Argumentaire DPS_Cercle national GDL Communication DPS aux praticiens_Grenoble Extrait des DPS par principaux GHM Facteurs clés de succès / Ecueils à éviter Faire s’approprier le référentiel des DPS par le corps médical Choisir un pôle de Chirurgie pour démarrer car il est plus simple d'établir la DPS en chirurgie qu'en médecine Définir la durée prévisionnelle de séjour en nombre de nuit plutôt qu'en nombre de jours afin d'éviter toute ambiguïté

Préparer la sortie vers l'aval avant l'admission Problématique Insuffisance d'anticipation de la demande d'aval au moment de la consultation et/ou de l'admission du patient Diversité de pratiques et d'outils (bons de demandes d'aval, fiche d'évaluation ...) Manque de formalisation des processus d'information entre les différents acteurs Manque de partenariats formalisés avec les structures d'aval et / ou non respect de ces partenariats Objectifs opérationnels Maitriser les durées de séjour Prendre en charge dès l’accueil l’avenir du patient en évaluant le besoin et déclenchant le recours au service social Diminuer les journées médicalement non pertinentes (en attente d’une structure d’aval) Diminuer le délai d’obtention d’une solution d’aval Intérêt de l'action Difficulté de mise en œuvre Délai de retour sur investissement Fort Moyenne 1 à 3 mois Responsable / Pilote de l'action Indicateurs de suivi Direction des soins infirmiers, de rééducation et médicotechnique (DSIRMT), Cadres du service social IPDMS (indicateur obligatoire du programme) Part des séjours longs (IPDMS > 1,3) Délai de transmission du dossier de demande d’aval Délai entre demande d’aval et admission en structures d’aval Taux de ré-hospitalisation à 48h Suivi du nombre de patients accueillis dans les structures d’aval via l’outil TRAJECTOIRE Exemples d’outils et supports issus des retours d’expérience Connaissance de la personne soignée_CHAnnecy Modalités de sortie à la famille_CHLons Souhait de transfert SSR_CHLons Grille Evaluation Sociale_CHPoitiers Refus aval par la famille_CHJura Sud Facteurs clés de succès / Ecueils à éviter Faire adhérer et impliquer l’ensemble des acteurs et particulièrement le service social et l'encadrement Disposer de disponibilités des structures de prise en charge à domicile Elaborer des dossiers complets pour faciliter la réponse de la structure Consulter quotidiennement l'outil TRAJECTOIRE Ouvrir des droits d’accès à TRAJECTOIRE à l'ensemble des acteurs du service concernés pour éviter une ressaisie Avoir le soutien de la Direction aux praticiens et à l'encadrement en cas de difficultés avec les familles

Partenariats avec les structures d'aval Problématique Difficultés d'admission en structures d'aval caractérisées par : un manque de places disponibles et/ou un non respect des délais d'admission et/ou des délais de réponse longs pouvant aller de 3 à 4 semaines Mise en place d'un système de quotas de patients en fonction de la pathologie Absences de réponses ou refus « systématiques » pour motifs médicaux Ralentissements de fonctionnement pendant les congés Manque de confiance de la part des structures d'aval notamment sur l'état "réel" du patient et la capacité de l'établissement de santé à le reprendre si besoin Offre d'aval ressentie comme insuffisante dans les établissements MCO Objectifs opérationnels Diminuer la durée moyenne de séjour (DMS) Diminuer le délai d'obtention d'une solution d'aval Diminuer les journées non pertinentes pour cause d'attente d'aval Intérêt de l'action Difficulté de mise en œuvre Délai de retour sur investissement Fort Moyenne 3 à 6 mois Responsable / Pilote de l'action Indicateurs de suivi Directeur de l'établissement / chefs de pole IPDMS (indicateur obligatoire du programme) Délai de transmission du dossier de demande d’aval Délai entre demande d’aval et admission en structures d’aval Taux de demandes acceptées Exemples d’outils et supports issus des retours d’expérience Canevas entretien_CHAnnecy.doc Procédure de recherche d’un centre d’aval_CHChalon-sur-Saône Modèle convention bipartite MCO-SSR_CHLens Charte fonctionnement cellule proximité MCO-SSR_CHLens Circulaire SSR_CHLens Charte SSR_HUPNVS Tableau de bord de suivi partenariat SSR_CHLens Modèles convention type (http://www.fhp.fr/1-fhp/6-informations-services/907-modeles-de-conventions-par-type-etablissements.aspx) Facteurs clés de succès / Ecueils à éviter Impliquer les directeurs médicaux des structures d'aval du territoire Disposer d’une liste à jour des établissements d'aval Porter le projet à l'échelon régional (implication de l'ARS) Avoir une bonne connaissance du volume de flux de patients transférés vers les établissements d'aval Utiliser un bon de demande unique pour tous les établissements d'aval Utiliser un document pour transmettre l'information à l'unité de soins dans laquelle sera pris en charge le patient Impliquer les assistantes sociales

Suivre les séjours longs Problématique Existence de journées d'hospitalisation non justifiées médicalement Objectifs opérationnels Diminuer la durée moyenne de séjour (DMS) Intérêt de l'action Difficulté de mise en œuvre Délai de retour sur investissement Moyen Faible 3 à 6 mois Responsable / Pilote de l'action Indicateurs de suivi Personnel médical / Cadres de santé / DIM IPDMS (indicateur obligatoire du programme) Part des séjours longs (IPDMS > 1,3) Délai de transmission du dossier de demande d’aval Délai entre demande d’aval et admission en structures d’aval Exemples d’outils et supports issus des retours d’expérience Facteurs clés de succès / Ecueils à éviter Impliquer fortement l’encadrement de proximité Faire adhérer l’ensemble des acteurs : Réunion pluridisciplinaire, en associant le service social et les praticiens Disposer de disponibilités des structures de prise en charge à domicile

Sorties le matin Problématique Insuffisance de formalisation du processus de sortie Disparité des supports, des intervenants et lieu de traçabilité de l'information de sortie Report de la sortie par manque de documents / de logistique prêts au moment du départ du patient Objectifs opérationnels Diminuer la durée moyenne de séjour (DMS) et optimiser l'occupation des lits Libérer le lit le matin pour permettre la prise en charge séniorisée immédiate du patient entrant Diminuer le temps de passage aux urgences des patients qui nécessitent une hospitalisation Faire sortir les patients plus tôt le matin pour que les urgences évitent les placements de patients en « hébergement » Eviter les transferts vers d'autres établissements des patients des urgences parce qu'il n'y a pas de lit disponible le matin Optimiser la programmation, l'organisation de la sortie avec l’organisation des services logistiques (transports, bio-nettoyage) Lisser les mouvements dans la journée Limiter les temps d’attentes inutiles pour le patient, les ambulanciers. Diminuer le délai de bio nettoyage de moins d’une heure Intérêt de l'action Difficulté de mise en œuvre Délai de retour sur investissement Fort Moyenne 1 à 3 mois Responsable / Pilote de l'action Indicateurs de suivi Chefs de services et cadres supérieurs Taux de sorties avant midi Taux d’entrée par les urgences le matin (ou avant 14h) Temps de passage aux urgences Taux de passage aux urgences en moins de 4h Nb de séjours en UHCD de plus de 48h Taux de réhospitalisation à 48h Nb de patients en UHCD non placés à 17h Taux d’admission avant 14h Exemples d’outils et supports issus des retours d’expérience Check-List Sortie_APHPBichat Organisation sortie_CHAnnecy Modalités de sortie à la famille_CHLons Procédure anticipation sortie_CHToulon Facteurs clés de succès / Ecueils à éviter Inclure l’ensemble des acteurs concernés par le processus de sortie des patients (praticien, hôtesse, assistante sociale, équipe soignante, cadre, bio-nettoyage , bureau des entrées) Communiquer en interne sur les intérêts à adhérer à la démarche Avoir un portage institutionnel : Note de service de la DG diffusée et affichage (couloirs et chambres) des nouvelles règles de sortie Mettre en place une première évaluation rapidement pour enclencher une démarche d’amélioration (à 2-3 mois) Impliquer les praticiens dans la tenue à jour de la check-list, principalement pour la date prévisionnelle de sortie et l'orientation du patient à la sortie Maintenir une équité entre les services sur les admissions le matin à partir des urgences (ne pas dissuader les bonnes volontés)