RETOUR D EXPERIENCE # 2 Retour d’expérience basé sur l’ensemble des projets ANAP de Gestion des Lits Intervenant : ANAP et Consultants Kurt Salmon Thème La sortie des patients Présentation de 30 minutes Questions et débats : 15 minutes

SOMMAIRE L’anticipation de la sortie : contexte et enjeux L’anticipation de la sortie dans le parcours patient : quelques bonnes pratiques Retour d’expérience et résultats obtenus Conclusion

De quoi parle-t-on ? L’anticipation de la sortie : contexte et enjeux Toutes les actions à mettre en place au cours du parcours patient pour anticiper la sortie du patient et le retour à son domicile ou dans une structure d’aval En pré admission Au cours du séjour Lors de la sortie ANAP

L’anticipation de la sortie : pourquoi ? L’anticipation de la sortie : contexte et enjeux L’anticipation de la sortie : pourquoi ? Limiter l’allongement de la durée de séjour du fait d’une sortie mal préparée Diminuer le nombre de journées médicalement non pertinentes Diminuer les temps d’attente inutiles pour les patients et leur famille Optimiser l’occupation des lits Réduire les transferts vers d’autres établissements de patients arrivés par les urgences et désengorger l’UHCD ANAP

Les problématiques rencontrées dans les établissements L’anticipation de la sortie : contexte et enjeux Les problématiques rencontrées dans les établissements Insuffisance d’anticipation du processus de sortie et de l’aval de la prise en charge hospitalière Disparité des supports des intervenants et le manque de traçabilité des informations nécessaires à la sortie Offre de solutions d’aval ressentie comme insuffisante dans les établissements MCO Importance et complexité de l’étape de sortie du patient : nombreux intervenants, documents indispensables à fournir… ANAP

SOMMAIRE L’anticipation de la sortie : contexte et enjeux L’anticipation de la sortie dans le parcours patient : quelques bonnes pratiques Retour d’expérience et résultats obtenus Conclusion ANAP

La préparation de la sortie au cours du parcours patient La sortie doit se préparer à chaque étape de la prise en charge du patient Pré-admission Avant le début du séjour Arrivée dans le service J+1 après arrivée Début du séjour J+2 après arrivée Durant le séjour J-2 avant la sortie ANAP Fin du séjour J-1 avant la sortie J0 Sortie du patient Jour de sortie J0 après la sortie du patient

Tous les acteurs sont concernés par la préparation à la sortie La préparation de la sortie au cours du parcours patient Tous les acteurs sont concernés par la préparation à la sortie Praticien référent Infirmière Cadre Structures d’aval ASH Famille Aide Soignante Patient ANAP Assistante sociale Fonctions support et transverses Plateau technique Secrétaire médicale

Processus d’anticipation de la sortie 1/4 Le parcours patient : 1 – Avant le début du séjour Processus d’anticipation de la sortie 1/4 Entrée dans le processus Lors de la pré-admission Remettre au patient le livret de l’opéré / livret du patient hospitalisé qui précise les dates d’entrée et de sortie prévisionnelle (pour les patients programmés) et/ou envoyer la convocation d’hospitalisation Secrétaire médicale Livret du patient Renseigner la durée prévisionnelle de séjour Médecin ou information préalablement paramétré dans outil informatique Dossier médical / système d’information Evaluer le besoin d’aval avant l’entrée en court séjour pour les hospitalisations programmées donnant lieu à des sorties de soins en SSR Praticien Fiche de consultation Avant le début du séjour ANAP

Illustration : le livret de l’opéré au CHU d’Angers Pré-admission Illustration : le livret de l’opéré au CHU d’Angers Il s’agit d’un document unique remis à tous les patients programmés à l’issue de la consultation pré-opératoire (de chirurgie ou d’anesthésie) Contenu du livret Présentation des consignes d’hygiène et de préparation du patient à réaliser à son domicile Information sur les préparations complémentaires réalisées dans l’unité avant l’intervention Rappel de la date et heure d’entrée, ainsi que de la date et heure de sortie si connues Objectifs Améliorer l’information donnée aux patients et la préparation cutanée à domicile Rappeler les motivations de l’heure de sortie, qui permet une rotation notamment en ambulatoire. KS

ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE Pré-admission Illustration : durées prévisionnelles de séjour par pathologie en chirurgie Centre Hospitalier de Lens Intervention Position Anesthésie DPS Lens ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE Ostéosynthèse épaule flottante Demi assis AG 5 Peignage tendon rotulien D dorsal 2 CHIR VASCULAIRE Amputation cuisse 6 Amputation jambe 8 Angioplastie iliaque CHIR VISCERALE Cholécystectomie sous célio 3 Cholécystectomie sous costale Colectomie UROLOGIE Néphrectomie D latéral D ou G 7 Néphrostomie et changt Orchidectomie 4 GYNECOLOGIE Anexectomie par célio Gynéco 48h Coélio explo Coéliodiagnostic et ovariectomie ORL Amygdalectomie 2~3 Adénectomie cervicale AL OPH Abcès et plaie cornée   Cataracte ( phaco ) D Dorsal A Topique et NLA 1~2 KS

Processus d’anticipation de la sortie 2/4 Le parcours patient : 2 – Le début du séjour Processus d’anticipation de la sortie 2/4 Arrivée dans le service Prévenir le patient / la famille des modalités de sortie IDE Oral, affiche, livret d’accueil Remplir la check-list médico-sociale au cours de l’entretien d’accueil Check-list médico-sociale Confirmer ou créer la durée prévisionnelle de séjour dès que le diagnostic est établi (pour les séjours non programmés) Médecin Dossier médical / système d’information Entretien avec les patients dont le score de la check-list est supérieur à 10/20 Assistante sociale Faire évoluer la date de sortie prévisionnelle en fonction de l’évolution du patient Dossier patient Recenser les difficultés potentielles pour la sortie Cadre (en staff hebdomadaire) Alimenter l’enveloppe de sortie au fur et à mesure Equipe Enveloppe de sortie Déclencher la procédure de recherche d’aval Praticien et assistante sociale TRAJECTOIRE Fiche de recueil des souhaits du patient J+1 après arrivée Début du séjour ANAP Durant le séjour

Illustration : note d’information sur les modalités de sortie Arrivée dans le service Illustration : note d’information sur les modalités de sortie Etablissement : CH Saint Claude (CHT Jura Sud) Contexte : Volonté des 4 établissements de la CHT Jura Sud de diminuer les DMS de leurs établissements suite à la mise en évidence d’un écart avec les valeurs nationales. Un à deux services de médecine par établissement sont pilotes dans la démarche d’amélioration des pratiques organisationnelles médicales visant à mieux maitriser les durées de séjours et la trajectoire des patients. Objectif de la note d’information : informer la famille du patient dès son admission d’une l’éventuelle prise en charge en aval Aide à domicile ou structure d’aval Et de l’organisation des sorties « De préférence le matin ». Cette note est signée par le directeur de l’établissement et remise systématiquement à l’entrée du patient dans le service. KS

Illustration : check list médico-sociale au CHU de Poitiers Arrivée dans le service Illustration : check list médico-sociale au CHU de Poitiers Objectif : calcul d’un score ESO (Evaluation SOciale), grâce à une série de questions posées au patient et qui concernent : L’ouverture des droits (AM et complémentaire) L’environnement familial La situation financière du patient. Selon le score obtenu (entre 10 et 30), un entretien avec une assistante sociale est proposé dès l’entrée du patient dans le service. KS

Arrivée dans le service Illustration : grille de scoring utilisée par les IDE pour déterminer l’opportunité du passage d’une assistante sociale Illustration : fiche de demande de passage d’une assistante sociale Source MeaH KS

Illustration : enveloppe de sortie au CHI de Toulon Durant le séjour Illustration : enveloppe de sortie au CHI de Toulon Contexte : Dans le cadre du regroupement de 2 sites, le CH souhaite harmoniser les pratiques organisationnelles entre les services et optimiser l’utilisation des lits dans un contexte de réduction capacitaire. Le pôle de chirurgie est pilote dans la mise en place d’une gestion des lits. Objectif de l’enveloppe de sortie : rappeler l’ensemble des documents à collecter pour la sortie du patient Lorsque plusieurs acteurs interviennent dans la prise en charge du patient, cette check list permet de suivre ce qui a été fait par chacun 2 listes sont prévues selon la destination du patient : retour à domicile ou SSR KS

Illustration : fiche de demande de structure d’aval Durant le séjour Illustration : fiche de demande de structure d’aval Etablissement : CHT Jura Sud Objectif : demander au patient ou à ses proches d’exprimer leurs souhaits de structure d’aval, pour les structures suivantes : SSR EHPAD USLD. Le patient ou ses proches doivent exprimer au minimum 3 choix de structures d’aval. Le premier établissement pouvant accueillir le patient sera retenu. KS

Illustration : procédure de recherche d’une structure d’aval Durant le séjour Illustration : procédure de recherche d’une structure d’aval Etablissement : CH de Chalon sur Saône Contexte : Dans un contexte de difficultés pour trouver des places d’hébergement d’aval, le Centre Hospitalier souhaite uniformiser ses procédures de recherche de structure d’aval. Pour cela, il a élaboré un annuaire des centres partenaires, un formulaire unique de demande de placement et une procédure commune de recherche de structure d’aval. Objectifs de la procédure unique : Former et faire adhérer l’ensemble des personnels aux outils Rationaliser la recherche et optimiser le temps passé aux démarches. Etapes décrites : identification des souhaits du patient / de sa famille, envoi des demandes et relances, information de la famille lors d’un retour positif et annulation des autres demandes, garantir la traçabilité des demandes. KS

Processus d’anticipation de la sortie 2/4 Le parcours patient : 3 – La fin du séjour Processus d’anticipation de la sortie 2/4 J-2 avant la sortie Prévenir la famille de la date de sortie prévisionnelle et de la sortie le matin Secrétaire médicale / IDE Téléphone Programmer les examens de J0 Médecin Si le patient refuse de sortir ou ne veut pas aller en SSR, lui faire remplir un document pour motiver son refus Equipe Fiche de refus de mutation Prévoir le mode de sortie (ambulance, taxi, accompagnant) et l’adresse de destination (structure d’aval, domicile) Téléphone / mail / fax Vérifier la complétude du dossier médical et administratif Secrétaire médicale Dossier médical et administratif Renseigner la check-list de sortie IDE / cadre Check-list de sortie Identifier les patients sortant à J Fin du séjour J-1 avant la sortie ANAP

Illustration : fiche de motivation de refus de mutation J-2 avant la sortie Illustration : fiche de motivation de refus de mutation Etablissement : CH de Saint Claude (CHT Jura Sud) Objectif : dissuader les patients de refuser un retour à domicile ou un transfert dans une structure d’aval Le patient ou sa famille doit renseigner par écrit les motivations qui l’ont amené à refuser la première proposition de structure d’aval. Le fiche rappelle également les dispositions légales du Code de la Santé Publique : « lorsque l’état de santé de l’hospitalisé ne requiert plus son maintien dans l’un des services de l’établissement, sa sortie est prononcée par le directeur sur proposition du médecin chef de service. Le directeur ou son délégué signe la formule d’exeat sur la fiche individuelle du malade ». KS

Illustration : check list de sortie au CHI de Toulon J-1 avant la sortie Illustration : check list de sortie au CHI de Toulon Objectif: centraliser sur un même document l’ensemble des tâches à effecteur au plus tard à J-1 et à J0 de la sortie Le document précise la personne responsable de l’action. Les actions à réaliser concernent à la fois la prise en charge médicale Validation de la sortie par le chirurgien Rédaction de l’ordonnance de sortie Identification de l’établissement d’accueil Vérification de la complétude du dossier médical La prise en charge soignante Programmation des derniers examens à réaliser à J0 Et la prise en charge administrative Réservation du mode de transport de sortie Vérification de la complétude du dossier administratif et de l’enveloppe de sortie Remise de l’enveloppe de sortie au patient. KS

Processus d’anticipation de la sortie 4/4 Le parcours patient : 4 – Le jour de la sortie Processus d’anticipation de la sortie 4/4 J0 Sortie du patient Effectuer les toilettes en priorité pour les sortants AS Faire et analyser les examens de contrôle tôt le matin IDE, Plateau technique Effectuer les visites de sortie en priorité pour les sortants Praticien Ordre de la visite Placer le patient dans le salon de sortie (ou salles d’attente) en cas d’attente du moyen de transport ou de la famille Equipe Salon de sortie / salle d’attente Informer les services prestataires de la sortie du patient (restauration, pharmacie, …) Lors des commandes Effectuer le nettoyage des chambres des sortants en priorité ASH Organiser l’entrée d’un nouveau patient en provenance des Urgences / de l’UHCD Cadre, gestionnaire de flux, Urgences Jour de la sortie ANAP Sortie du patient J0 après la sortie du patient

J0 Sortie du patient Illustrations : salon de pré-sortie en UCA et en hospitalisation complète Etablissement : Clinique Kennedy (Nîmes) Objectif : favoriser les rotations des places de l’UCA A l’occasion du déménagement et de l’agrandissement de l’unité de chirurgie ambulatoire (22 places), la clinique a ouvert en 2013 d’un salon de pré-sortie de 4 fauteuils avec tablettes. Il permet de servir la collation, est équipé d’une TV et est situé en face de la salle de soins de l’UCA, afin de surveiller les patients et d’accueillir les accompagnants. Etablissement : CH Martigues Objectif : créer un lieu convivial pour les patients valides qui sortent le matin des services d’hospitalisation et attendent leurs proches ou un moyen de transport, afin de faciliter les admissions des nouveaux patients (Urgences et programmés). Le CH a aménagé depuis 2011 un salon avec 8 fauteuils et propose revues, boissons et télévision. Un agent d’accueil est présent et assure le lien avec les services pour toutes les demandes de transport KS

Illustration : check list de séjour au CH de Lens U.F. : ……………………. Etiquette :  Personne concernée    Oui  Non  NA A l’entrée  IDE / ASD  Le livret d’information est donné au patient  Les conditions de vie sont recueillies  IDE / Médecin  La prise en charge sociale est envisagée et l’assistante sociale prévenue  médecin  La sortie du patient est envisagée (date prévue)  Les personnes à prévenir et celle de confiance sont identifiées IDE / secrétaire  Les correspondants médicaux (généraliste, spécialiste) sont identifiés  Médecin / AS  La demande de placement en structure d’accueil (CRF, SSR…) est faite  Les noms et numéro de la société d’ambulance sont recueillis  Pendant le séjour  La rencontre familiale (entourage) est effectuée / date :  IDE/ASD/médecin  Les besoins en aide matérielle et humaine sont identifiés  IDE  La structure de maintien à domicile est contactée (prestataire) AS  Le suivi de prise en charge social est confirmé  La date de sortie est confirmée par le médecin / date :  Veille de la sortie  Le patient est prévenu  La famille est prévenue  La présence de la famille au domicile est vérifiée  La liasse de sortie est préparée (cf enveloppe de sortie)  IDE / ASD / AS / kiné  La lettre de liaison du service de soins est renseignée  Le « pool de brancardage » est prévenu en cas de mutation  Les effets personnels du patient sont préparés  Jour de la  sortie  lédec  La sortie est validée par le médecin  IDE / secrétaire  La lettre médicale de sortie est remise  La liasse de sortie est donnée  IDE / médecin / secrétaire  Le bon de transport est préparé et signé  L’ambulance est retenue  Les effets personnels du patient sont rendus Objectif: centraliser sur un même document l’ensemble des tâches à effectuer durant la prise en charge : à l’entrée du patient pendant le séjour la veille de la sortie le jour de la sortie KS Mettre initiales de l’agent concerné dans les colonnes OUI / NON / NA

SOMMAIRE L’anticipation de la sortie : contexte et enjeux L’anticipation de la sortie dans le parcours patient : quelques bonnes pratiques Retour d’expérience et résultats obtenus Conclusion (facteurs clés)

Mise en place d’un processus de sortie Retour d’expérience de la CHT Jura Sud Mise en place d’un processus de sortie Objectifs du projet : Diminuer les DMS suite à la mise en évidence d’un écart entre les DMS de la CHT et les valeurs nationales 4 Actions retenues : Formaliser un processus de sortie du patient débutant dès son admission Systématiser l’adressage du patient dans la première structure d’aval s’engageant à accueillir le patient Suivre les longs séjours et mettre en place une revue hebdomadaire de ces dossiers (cadres / AS / Médecins) Mettre en place un tableau de bord de la gestion des lits par unité (échéance mensuelle) Modalités de l’action 1 : Check-list de préparation des sorties et « enveloppes  de sorties » 80% des documents de sorties prêts à J-1 Date prévisionnelle de sortie (et modalité de sortie) renseignée à J+2 dans le dossier patient et information aux familles Généralisation des sorties le matin et information des patients dès l’admission Information du patient et de la famille de la date de sortie à J-2 Impacts attendus de l’action 1 : Une plus grande anticipation par les professionnels des unités, le service social et les proches du processus de sortie du patient d’où à la fois une plus grande fluidification du processus et une meilleure qualité de prise en charge KS

Evaluation du processus mis en place Retour d’expérience de la CHT Jura Sud Amélioration de la valeur initiale Evaluation du processus mis en place Service 1 Service 2 Service 3 Service 4 Valeurs cibles Taux de "documents de sortie" disponibles à J-1 83% 50 à 70% Non mesuré 80% Taux de date prévisionnelle et mode de sortie formalisée à J+2 de l'admission 60% 55% 23% 85% Taux de sorties organisées le matin 72% 15% (*) 30% > 60% Taux de patients ayant fait l'objet d'une évaluation du risque de sortie complexe dans les 48h après leur admission 77% 90 à 100%  18% 100% Taux de séjours longs (IP DMS > 1) De 57% à 25% De 53% à 43% De 56% à 55% De 50% à 49% 45% (*) Explication : indisponibilité des résultats des bilans sanguins avant 12h KS Résultats obtenus Le projet a permis à l’ensemble des équipes soignantes et médicales de se questionner sur l’impact de leurs modes de fonctionnement sur les DMS. Grâce aux sorties le matin, la qualité de l’accueil des patients à admettre a été améliorée, en leur proposant dès leur arrivée une chambre disponible et en évitant un passage en salle d’attente. Le projet a permis une meilleure formalisation des informations au sein du dossier patient et une amélioration de la cohérence de discours entre le corps médical et encadrant.

Facteurs clés de succès Formaliser le projet de sortie dès les premiers jours de l’admission Définir une organisation permettant au service social d’assurer une continuité de services auprès des unités même en cas d’absence de personnel Informer au plus tôt le patient et ses proches des modalités de sortie Sensibiliser fréquemment l’ensemble des praticiens sur l’importance du renseignement de la date prévisionnelle de sortie et de la destination de sortie Maintenir une vigilance des cadres sur le renseignement de la check list de sortie (dont la bonne complétude est personne dépendante) KS Faciliter le soutien des équipes par la direction en cas de conflit avec les familles Suivre l’évolution des indicateurs en routine