ESTIMATION ET PRISE EN CHARGE DU PATIENT CEREBROLESE RV à VILLEFRANCHE Mai 2016 JP LASSERRE

DIFFERENTS TYPES DE CEREBROLESES AVC, TCEG… Focalisations: gauche, droite, frontale, occipitale, fosse postérieure… Atteinte unique, multiple, diffuse un peu, beaucoup, énormément

DIFFERENTS SUJETS Sexe, âge, niveau culturel Latéralité Profil neuropsychologique, style cognitif Profil psychologique Antécédents Vie Milieu

L’APPROCHE RV Approche globale Neuropsychologique Cognitive psychométrique Systémique référence à l’échelle développementale Particularité du sujet

APPROCHE GLOBALE Différent de « fourre-tout » On s’intéresse aux différents versants de la personne: - physique - intellectuel - psychoaffectif Interprétation en fonction du profil antérieur (interrogatoire ++)

DIMENSION NEUROPSYCHOLOGIQUE Etude des fonctions supérieures en référence aux structures cérébrales Vision syndromique ( syndrome frontal, syndrome aphasique…) S’appuie sur examen neurologique et imagerie cérébrale Notion d’ « aires » a explosé: on parle maintenant d’une organisation en réseaux parallèles…avec cependant toujours la notion d’ épicentres : Broca, Wernicke…

DIMENSION COGNITIVE Analyse qualitative des fonctions supérieures en référence à des schémas fonctionnels Ex: schéma fonctionnel à 2 voies de la lecture On explore les « outils du Soi » (cf annexe)

LIMITES DU COGNITIVISME L’approche n’intègre pas les interactions fonctionnelles Ex de la lecture: troubles de l’attention? troubles visuels? sensoriels ? perceptifs ? troubles exécutifs…? ? A.VERBALES FE A. NON VERB Plancher : scores bas vu la trop grande difficulté du test; plafond : scores hauts vu la trop grande facilité du test

DIMENSION PSYCHOMETRIQUE Quantification en référence à la normalité: moyenne, écarts-types Le test de l’alouette Pathologie < - 2 ET la psychométrie cognitive représente un progrès ( Ex: le L2MA teste les 2 voies de la lecture) fonctions exécutives

LIMITES DE LA PSYCHOMETRIE pas de règle du jeu commune chaque épreuve à sa norme (ex: alouette, L2MA, images complexes, DB, tour de Londres) non correspondance des moyennes et des ET effets plancher – plafond 987654321010 A.VERBAL plafond 7 6 543210 F E A.NON VERB 3.2.1.0 plancher

« LE PLUS » RV: LA DIMENSION SYSTEMIQUE Comportements intellectuels sollicitent toujours plusieurs aptitudes verbales (V) et non verbales (NV) , la supervision frontale (FE) Pensée qui les sous-tend décrite en termes de logique Cartes logiques transversales de niveau différent exprimant l’interaction d’aptitudes verticales Niveaux exprimés en référence au développement FE NV OF OC Activité de fond = « énergie noire » : au repos nos aires cérébrales communiquent (60 à 80 % de la consommation énergétique cérébrale utilisée à cette fin). Activité intrinsèque aux systèmes moteurs, visuels… au réseau du mode par défaut : CPM + CFM (agit comme un supercontrôleur); activité électrique lente, signal BOLD fréquence de 10 sec entraînant les rythmes rapides. Cadre avec le concept du Soi. SM « mode par défaut »

REFERENCE A L’ECHELLE DEVELOPPEMENTALE Règle du jeu commune Théorie de Piaget (Piaget critiquable, mais il n’y a pas mieux) Tests RV : - étalonnage traditionnel (moyenne, écart-type) - projection sur une grille développementale d’indication des tests (=> niveau logique) Un discours bien organisé au plan logique et chronologique, orientation temporelle et spatiale garantissent un certain niveau d’intelligence et de conscience

VALIDITE DE L’ECHELLE DEVELOPPEMENTALE Le cérébrolésé n’est pas l’enfant Mais, il s’agit du même cerveau programmé génétiquement Récupération du plus simple au plus complexe Suit, moyennant décalages, les paliers de développement logique de l’enfant C’est donc une échelle utile pour suivre la reconstruction

CE QUE L’ON ATTEND DES TESTS 4 3 2 1 Préciser l’atteinte, qualitativement et quantitativement Préciser les aptitudes restantes A quel niveau transversal ces aptitudes restantes permettent au patient de fonctionner , OF OC Mode par défaut affecté dans Alzheimer, dépression, autisme, schizophrénie…et donc probablement chez notre cérébrolésé. Les dégâts sont diffus, mal estimés par les quantifications fonctionnelles. La question du fonctionnement « malgré tout » est donc cruciale. SM « mode par défaut »

TESTS et CARTE OPERATOIRE FORMELLE

TESTS et CARTE OPERATOIRE CONCRETE

TESTS et CARTE PREOPERTOIRE

TESTS et CARTE SENSORIMOTRICE

PROFILS CEREBROLESE GAUCHE Atteinte plurifonctionnelle niveau logique CEREBROLESE GAUCHE Atteinte plurifonctionnelle Dominée par les troubles du langage Fonctionnement opératoire concret Rééducation orthophonique + Travail logique ( O, E, K) débutant niveau opératoire concret Profil des outils du Soi O = ortho; E = ergo; K = kiné

PROFILS CEREBROLESE DROIT Atteinte plurifonctionnelle Dominée par les troubles du schéma corporel, de l’espace et de l’attention Rééducation psychomotrice, ergothérapique + Travail logique (E,K,O) débutant au niveau opératoire concret

PROFILS SYNDROME FRONTAL Atteinte plurifonctionnelle Dominée par les troubles de la mémoire, de l’attention et des fonctions exécutives Travail logique (O, E, K) débutant au niveau opératoire concret

PRISE EN COMPTE DE LA PARTICULARITE DU SUJET Age, sexe, latéralité, NC Handicap Antécédent développemental (DL) Profil d’aptitudes Blocage psychologique Interférences ( médicamenteuses, dépression…) Conduisent à moduler les résultats

PARFOIS TROUBLES DU COMPORTEMENT PAR EXCES Agitation Opposition Déambulation inadaptée Désinhibition Irritabilité Impulsivité Cris Prise de risque Boulimie Addictions Hypersexualité Exhibitionnisme Hostilité Agressivité Violence verbale et physique

PARFOIS TROUBLES DU COMPORTEMENT PAR DEFAUT Apathie: absence de volonté (aboulie), d’énergie, mollesse incapacité d’origine psychologique d’effectuer les AVQ (apragmatisme) indifférence affective apparente (athymhormie)

CES TROUBLES DU COMPORTEMENTS SONT DES MANIFESTATIONS DE SURFACE Plus fréquents à la phase initiale Peuvent constituer un handicap à long terme plus pénalisant que troubles intellectuels Pas se précipiter sur les neuroleptiques Les analyser (cocktails )

PEC LOGIQUE SENSORIMOTRICE Maternage +++ Empathie +++ Ponctuer de langage toute la phase d’éveil Stade 1 : stimulation multisensorielle et motrice Stade 2 : + travail du schéma corporel et de l’espace Stade 3 : + utilisation de l’objet, imitation, désignation Stade 4 : + langage Stade 5 : + passage à la représentation Stade 6 : ouverture vers le préopératoire Reconstruction; suppléance Bain thérapeutique Reconstruction Suppléance

PEC PREOPERATOIRE Maternage + empathie Dans champs d’intérêt (jeu) Récupérer les invariants Manipulation eau, perles, pâte à modeler, nombre (jeu de l’oie…) Travail des ressemblances et différences (Différix, bataille, l’intrus…) RAO Espace topologique, global (labyrinthes, puzzles, structuro…) RAO Temps : rythmes catégories dont use l’intelligence pour s’adapter correspondent chacune à un aspect de la réalité: espace, temps, causalité, substance, classification et nombre…

PEC OPERATOIRE CONCRETE En fonction des intérêts jeux, activités intellectuelles Aptitudes logico attentionnelles: Jeu du bac, logigrams, sudoku, master mots, master mind… Aptitudes infralogiques spatio temporelles (structuro, tangram, solitaire…) RAO Mixtes: cartes, dames, échecs…

PEC DU LANGAGE Parole, langage, communication à la phase initiale Troubles de la voix et de la parole (dysphonie, dysarthrie) Les troubles de la compétence communicative Déglutition

PEC DES PRAXIES Troubles de la planification et de la programmation du geste Objectifs: - restaurer le geste avec ou sans outil - restaurer le rapport à l’espace

PEC DES GNOSIES Visuelles: objets, images, physionomies , couleurs, caractères graphiques Auditives : bruits, mélodies Du simple au complexe, du fréquent au rare Techniques d’estompage

PEC DU SYNDROME DE L’HEMISPHERE MINEUR Hémiasomatognosie: kiné, psychomotricien Négligence: positionnement du patient, compensation verbale, non verbale Travail de l’appréhension et du maniement des données spatiales

PEC DE LA MEMOIRE le bilan précise la profondeur et le type de l’atteinte Replacer le patient dans son contexte Exercer la mémoire Intellectualiser les processus de rétention : travail associatif en mémoire de travail Travail de la logique

PEC DE L’ATTENTION Correction d’une héminégligence Travail de la supervision attentionnelle sur les bases de la logique Soutien psychologique relaxation

TENIR COMPTE DE LA PARTICULARITE Pouvoir de l’empathie Savoir écouter Prise en compte des : - aptitudes - blocages - hobbies - du milieu Toute PEC doit être particularisée, sollicite le thérapeute au niveau de ses compétences techniques, personnelles et relationnelles => PEC globale

BIBLIOGRAPHIE . ESPACE RV. http://espace-rv.fr/ (2013) DAMASIO A. (2010). L’autre moi-même. Les nouvelles cartes du cerveau, de la conscience et des émotions. Editions Odile Jacob. . LASSERRE JP, TOUSSAINT Ph, CLAMENS J, RICHAUD J, DUBOIS G, TOUSSAINT G (1991). Estimation précoce et suivi neuropsychologique de patients traumatisés crâniens graves. Annales de rééducation fonctionnelle, Vol 34, n° 4,283-302. . LASSERRE JP, LACARRERE-NEYBOURGER C (1996). L’ approche RV. Bilans. Prise en charge. L’ ORTHO édition. . RAICHLE M (2014). Pas de repos pour le cerveau. Dans «  C3RV34U », sous la direction de S DEHAENE. pp 183 – 193. . SOFMER (2012). Troubles du comportement chez les traumatisés crâniens. Quelles options thérapeutiques ? Recommandations. . ESPACE RV. http://espace-rv.fr/ (2013)

ANNEXE: LA CONSCIENCE DANS L’APPAREIL PSYCHIQUE Un Soi du côté du corps Doté d’outils intellectuels et affectivo émotionnels Lui permettant d’accéder du côté de l’esprit, quand il est motivé, à un certain niveau d’intelligence et de conscience Outils intellectuels (L, P, G, M, A, FE ) et psychoaffectifs ( émotions, connaissance de Soi, contrôle de soi, confiance en soi; connaissance de l’autre, interaction avec l’autre, capacité empathique) MOTIVATION