Diagnostic des pneumopathies sous ventilation mécanique Charles Santré - CHR Annecy

Stratégie diagnostique Stratégie diagnostique 1.Identifier les patients ayant une PVM, identifier l’agent responsable 2.Identifier les patients ayant une infection extrapulmonaire 3.Ne pas débuter de traitement ou interrompre rapidement si pas d’infection

● Diagnostic clinique Diagnostic microbiologique Diagnostic non microbiologique Stratégie diagnostique

Diagnostic clinique ● Fièvre, sécrétions trachéales purulentes, ● Foyer auscultatoire, ● Hyperleucocytose, leucopénie, ● Hypoxémie, et modifications radiologiques (opacités alvéolaires récentes et persistantes). ● Sensibilité 69 %, spécificité 75 % (Fabregas N Thorax 1999)

CPIS Pugin et al, ARRD 1991

Critères cliniques S. Gibot et P.-E. Bollaert Réanimation 2005, 14 :

CPIS Luyt CE et al, Intensive Care Med 2004; 30: 844

CPIS 25 % de faux négatifs

Radiologie ● Performance diagnostique 68 % (Wunderink Chest 1992) ● Sensibilité 92 %, spécificité 33 % (Fabregas Thorax 1999) : référence autopsie ● SDRA ? ● TDM : bonne VPN ● Échographie thoracique : idem TDM

Échographie thoracique D. A. Lichtenstein Réanimation 2003, 12 : 19-29

Diagnostic bronchoscopique ● Présence de sécrétions distales purulentes, ● Persistance après aspiration, Timsit JF et al, Chest 1996; 100: 172

Diagnostic clinique ● Diagnostic microbiologique Diagnostic non microbiologique Stratégie diagnostique

Techniques diagnostiques 3

Techniques de prélèvement ● BTP : risque d’hémoptysie si thrombopénie, ● LBA : Technique parfaite ● Prélèvement acheminé < 30 min, ● Conservation des échantillons ? ● LBA : intérêt de l’examen direct

AET quantitatives ● Seuil entre 10 5 et 10 6 cfu/ml ● Sensibilité de 38 à 82 % (76 %) ● Spécificité moyenne : 72 à 85 % (75 %) ● Valeur opérationnelles voisine des techniques invasives

LBA ● 23 études ● 120 ml en 3 à 6 aliquots pour échantillonnage alvéolaire, ● Seuil 10 4 cfu/ml le plus fréquemment utilisé ● Sensibilité 42 à 93 % (73 %) ● Spécificité de 45 à 100 % (82 %) ● Bactéries intra-cellulaires : 1 à 5 %. Moins de 1 %  pas de pneumopathie ● Examen direct ++++ Torres A et al, Chest 2000; 117: 198

Brosse protégée distale (PSB) ● 18 études ● Seuil à 10 3 cfu/ml ● 2 études sur la répétabilité des échantillons ● Sensibilité de 33 à 100 % (66 %) ● Spécificité de 50 à 100 % (90 %) ● Plus spécifique que sensible Marquette CH, Am R Respir Dis 1993; 147: 211 Timsit JF, Chest 1993; 104: 104

Valeurs opérationnelles - 1 * Seuil diagnostique à 10 3 cfu/ml de Ringer ° Seuil diagnostique à 10 4 cfu/ml de lavage recueilli d'après Ch. H. Marquette.

Valeurs opérationnelles - 2 d'après Ch. H. Marquette.

Variabilité des seuils (LBA) Gerbeaux P et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med 1998 ; 157: 76-80

La biologie n’est pas binaire J. Rello d’après Sandiumenge A, Intensive Care Med 2003

Clinique + Microbiologie (ED) Timsit JF et al, Intensive Care Med 2001; 27: 640

CPIS modifié Fartoukh M et al, Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 173

Antibiothérapie préalable Timsit JF et al, Chest 1995; 108: 1036

Antibiothérapie préalable Souweine B et al, Crit Care Med 1998; 26: 236

Cultures différées (conservation à 4° C) LBA Brosse protégée De Lassence A, Crit Care Med 2004; 32: 680 Georges H, Santre C, Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:855

Et les virus Et les virus ? Présence de virus fréquentes dans les prélèvements (Herpès) Authentiques pneumonies très rares

Diagnostic clinique Diagnostic microbiologique ● Diagnostic non microbiologique Stratégie diagnostique

Marqueurs inflammatoires S. Gibot et P.-E. Bollaert Réanimation 2005, 14 :

Procalcitonine dans le film alvéolaire Duflo F et al, Anesthesiology 2002; 96: PAVM

sTREM-1 Gibot S et al, N Engl J Med 2004; 350: 451

sTREM-1 Determann RM et al, Intensive Care Med 2005; 31: 1495 Cut-off 200 pg/ml

Autres marqueurs biologiques ● Endotoxine (Pugin, Kollef, Nys) ● BPIP, sE-selectine (Froon) ● Marqueurs du stress oxydatif (Duflo) Pugin J et al, Thorax 1992; 47: 547 Kollef MH et al, Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1020 Nys M et al, Crit Care Med 2000; 28: 2825

Diagnostic clinique Diagnostic microbiologique Diagnostic non microbiologique ● Stratégie diagnostique

Invasive/Non invasive LBA/PSB vs AET Fagon JY et al, Ann Intern Med 2000; 132: 621

Invasive/Non invasive LBA/PSB vs AET Fagon JY et al, Ann Intern Med 2000; 132: 621

Stratégie invasive/non invasive Ruiz M et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 162:

Stratégie invasive/non invasive Méta-analyse Shorr AF et al, Crit Care Med 2005; 33: patients

Stratégie invasive/non invasive Méta-analyse

Stratégie invasive/non invasive Modifications thérapeutiques Shorr AF et al, Crit Care Med 2005; 33: patients

Stratégie diagnostique et thérapeutique (PTC, EA) Veinstein A et al, Intensive Care Med 2006; 32: 676

Antibiothérapie inadaptée Clec’h C et al, Intensive Care Med 2003; 30: 1327

Conclusions - 1 ● Intérêt d’un diagnostic combiné clinique et microbiologique (ED) ● Techniques microbiologiques équivalentes (pas de consensus) : mêmes valeurs opérationnelles (grade B) ● Choix de la technique selon compétences et habitudes locales ● Diagnostic initial surestimé, diagnostic final « post hoc »

Conclusions - 2 ● Intérêt de stratégies diagnostiques définies, désescalade et arrêt précoce des traitement inutiles à 48 h ● Une AET négative sans ATB permet d’exclure une PVM (sensibilité +++) ● Apport des diagnostics non microbiologiques (sTREM-1) dans le diagnostic initial ? ● Orientation diagnostique initiale ? : bio mol ou épidémiologie ?

Conclusions - 3 « Pick a definition of VAP for your institution and apply it consistently » KD Chinsky