MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE G.DUCARME Service de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction, CHU Jean Verdier, AP-HP, BONDY

Prématurité Accouchement prématuré : Accouchement avant 37 semaines d’aménorrhée (i.e. avant le 9ème mois) Grande prématurité : Accouchement avant 33 SA ( < 8ème mois) Très grande prématurité : Accouchement avant 29 SA ( < 7ème mois)

La prématurité spontanée (70 %) : conséquence d’un travail prématuré, précédé ou non d’une rupture prématurée des membranes La rupture prématurée des membranes change les données du problème car elle majore le risque d’infection ovulaire (chorioamniotite). La prématurité induite (30 %) : conséquence d’une décision médicale motivée par une pathologie sévère engageant le pronostic maternel ou foetal (HTA gravidique, RCIU, …) La naissance est souvent obtenue par césarienne. Fréquence : 6.8 % des naissances sont prématurées.

Menace d’Accouchement Prématuré contractions utérines (CU) fréquentes > 1 CU / 10 min régulières modifications cervicales significatives (ou une rupture des membranes)

Que faire en pratique quotidienne ? Corticothérapie prénatale Antibiothérapie ? Tocolyse Résultats des bétamimétiques Comparaison des tocolytiques Nouveaux concepts sur la tocolyse

Corticothérapie Méta-analyse 18 essais contrôlés 3 700 NNés OR IC 95 % Détresse respiratoire Hémorragie IV Mortalité néonatale 0.53 0.48 0.60 0.44 - 0.63 0.32 - 0.72 0.48 - 0.75 Crowley - Cochrane Library 2001

Antibiotiques (1) Arguments théoriques Association statistique entre l’infection vaginale et l’accouchement prématuré Mais le traitement de la vaginose bactérienne n’a pas d’effet démontré sur le taux de prématurité (Brocklehurst - Méta-analyse Cochrane Library 2001) Culture LA positive dans 12.7 % des MAP (Gomez 1997 - Méta-analyse 22 études 1866 femmes)

Antibiothérapie (2) Résultats Méta-analyse 10 essais contrôlés OR IC 95 % Temps gagné (jours) Entérocolite Infection néonatale Mortalité néonatale 5.4 0.36 0.67 3.36 0.9 - 9.8 0.13 - 0.97 0.42 - 1.07 1.21 - 9.32 King - Cochrane Library 2000

Protéines contractiles Tocolyse NAb PG OT AC PLC IP3 AMPc Ca++ Protéines contractiles

Béta-mimétiques Etude multicentrique canadienne Ritodrine ( n = 352) vs placebo ( n = 356) N Engl J Med 1992

CI Béta-mimétiques Diabète HTA Troubles du rythme cardiaque maternel OAP Gémellaire ou + Métrorragies sur prævia

Béta-mimétiques Effets secondaires Etude canadienne Palpitations 53 % Tremblements 39 % Céphalées 23 % Dyspnée 15 % Douleurs thoraciques 8 % OAP : 3 / 1000 surtout grossesses multiples

Béta-mimétiques & Atosiban Ritodrine / placebo n = 708 Etude canadienne Atosiban / placebo n = 501 Romero 2000

Atosiban vs Bétamimétiques BJOG 2001

Nifédipine vs Bétamimétiques Méta-analyse 10 essais contrôlés 680 femmes OR IC 95 % Ac < 48 heures Ac < 36 SA Détresse respiratoire 0.85 0.72 0.69 - 1.00 0.55 - 0.91 0.54 - 0.96 Oei - Acta Obstet Gynecol Scand 1999

CI Adalate® Hypotension(<9/5) Association au sulfate de magnésie Défaillance cardiaque CI Relative : HTA

AINS & MgSO4 n Morales 1989 Morales 1993 Macones 1997 Haghighi 1999 Panter 1999 106 100 191 74 34 AINS = Ritodrine AINS = MgSO4 MgSO4 = Ritodrine MgSO4 = Nifédipine AINS = Placebo

Tocolyse : évolution des concepts Inutilité des traitements d’entretien Efficacité limitée du traitement d’attaque Etiologie du travail prématuré ? => Faut-il tocolyser ? Pour quels objectifs ? Efficacité équivalente des tocolytiques => Quels tocolytiques choisir ?

La patiente est transportable Si CU ou utérus tonique: tocolyse Salbumol® : IV PSE , 5 amp + 25 ml sérum physiologique, seringue 50 ml De 1 à 4 ml/heure Adalate® (si CI Salbumol®) : 10mg 2 capsules per os Si < 34 SA : maturation pulmonaire Célestene chronodose® : 12 mg (2 amp) IM Si  infectieux +/- RPM : antibiothérapie Clamoxyl®, Erythrocine®, Pipérilline®