1 Toulouse _ Gynerisq Equipe _ DEBRIEFER UN EIAS EN EQUIPE  POURQUOI  QUOI  QUAND  COMMENT

Evénements indésirables avec dommages Evénements indésirables sans dommage 2GYNERISQ - GYNAZUR - 14 juin 2013POURQUOI

3 Toulouse _ Gynerisq Equipe _ QUOI  Les Evénements Graves  Les Evénements concernant les sujets qui préoccupent le plus l’équipe  Les ‘’Erreurs’’ _ les Evénements où l’on ne referait pas la même chose

Garantir la traçabilité du suivi de la prise en charge L’utilisation d’un dossier obstétrical qui permette de regrouper l’ensemble des données liées au suivi de la grossesse et à l’accouchement Le renseignement exhaustif du partogramme, en traçant notamment l’heure d’appel et l’heure d’arrivée du praticien, ainsi que l’ensemble des prescriptions et des actes réalisés avec, le cas échéant, le nom des différents intervenants La rédaction systématique d’un compte rendu à l’issue de chaque accouchement Recos de SHAM TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai 2016

Formaliser l’organisation et le fonctionnement Rédiger une véritable Charte du bloc obstétrical. – Les modalités d’accueil et de suivi de chaque parturiente – La répartition des tâches entre sages-femmes et obstétriciens dans la prise en charge des patientes – Les procédures d’appel et les modalités d’intervention de l’obstétricien, du chirurgien, de l’anesthésiste, du pédiatre, du radiologue, …le jour comme la nuit… – La prise en charge précise des situations jugées particulièrement à risque pour le service, les dossiers difficiles devant systématiquement être discutés en staff, y compris dans le cadre d’une prise en charge libérale – L’organisation des transferts entre établissements TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai 2016 Recos de SHAM

Formaliser l’organisation et le fonctionnement de la maternité et du bloc obstétrical Les situations à risque doivent être clairement identifiées et connues de tous : – Les accouchements avec troubles du rythme cardiaque fœtal (RCF) à risque d’acidose – Les grossesses gémellaires – Les accouchements sur utérus cicatriciel – Les accouchements par le siège – Les grossesses pathologiques (HTA, pré éclampsie, diabète, retard de croissance intra utérin) Recos de SHAM

7 Toulouse _ Gynerisq Equipe _ QUOI “A systematic approach to the identification and classification of near-miss events on labor and delivery in a large, national health care system” SL Clark et al- Am J Obstet Gynecol, 2012, 207, 6, Analyse rétrospective des ‘’presque-accidents’’ de 2010 (0,7% des accouchements). Ils sont classés en fonction de leur fréquence de survenue et se voient attribuer un score (‘’score de risque’’) basé sur quatre paramètres : - la sévérité des conséquences possibles de l’événement - les possibilités de reconnaissance - le nombre de barrières en place - l’efficacité de chacune de ces barrières

8 Toulouse _ Gynerisq Equipe _ QUOI “A systematic approach to the identification and classification of near-miss events on labor and delivery in a large, national health care system” SL Clark et al- Am J Obstet Gynecol, 2012, 207, 6, Les événements fréquents à risque faible : il s’agit par exemple des problèmes dans la chaine de prescription des médicaments. Ces événements sont fréquents mais la politique de gestion des risques est bien développée dans ce domaine avec des techniques de reconnaissance et des barrières efficaces. 2. Les événements fréquents à risque élevé : les défauts de réponse ou d’application d’un protocole par un soignant sont les deux événements caractéristiques de cette catégorie. Ils impliquent en général des médecins ne faisant pas partie de l’équipe 3. Les événements rares à risque élevé : on retrouve dans cette rubrique les problèmes techniques en rapport avec des problèmes de formation, de moyens inadaptés ou de suractivité 4. Les événements rares à risque faible : il s’agit des défauts de matériel qui sont peu fréquents et font l’objet d’une détection et d’une correction rapides. Au total : Les systèmes ou barrières automatiques (informatique), comme dans la distribution des médicaments, sont les plus efficaces – Les médecins ‘’indépendants’’ (remplaçants ou vacataires ?) posent eux un réel problème soulignant l’intérêt d’un obstétricien permanent sur place

9 Toulouse _ Gynerisq Equipe _ QUAND Le plus tôt POSSIBLE

10 Toulouse _ Gynerisq Equipe _ COMMENT La ‘’grosse RMM’’ _ cf guide de la HAS Le Debriefing ‘’maison’’ _ cf staff EPP +++++

Recueil des FAITS Lister MAIS NE RETENIR QUE les faits concrets, indiscutables RESUMER CHAQUE FAIT 1/1 par une phrase courte ( 3 à 5 mots ) précise sans qualificatif sans sentiment Ne porter AUCUN JUGEMENT - Ne faire AUCUNE EVALUATION

ETUDE ENCHAINEMENT ET CAUSES Nécessaire ? OUI  cause directe NON  chercher autre cause Suffisant ? OUI  cause confirmée NON  chercher cause associée Rechercher les FAITS MANQUANTS

13 Toulouse _ Gynerisq Equipe _ Répartition des causes 4 pages

14 Toulouse _ Gynerisq Equipe _ I – PATIENT Les antécédents L’état de santé et les traitements suivis Les modalités d’hospitalisation La communication et la relation du patient avec les soignants II - FACTEURS LIES AUX SOIGNANTS Individuels Qualifications et compétence Condition physique et psychologique Equipe Ancienneté de l’équipe (remplacements, nouveaux arrivés..) Qualité de la communication et des relations entre professionnels III - ORGANISATION DU SOIN Informations écrites (dossier médical) : support, qualité, accessibilité Aide à la décision (protocoles, documentation, avis spécialisé) : existants, accessibles, à jour, non utilisation Ressources en urgence accès aux examens complémentaires nécessaires (biologie, radios) accès aux PSL possibilité de soutien ALARM simplifiée IV - FACTEURS LIES A L’ETABLISSEMENT Locaux, matériel Système d’information Effectifs Transferts et déplacements du patient Administration et management : Encadrement, formation, système de GDR médicaux avec recueil, analyse et exploitation des événements indésirables, entraînement des équipes

15 Toulouse _ Gynerisq Equipe _ GRAPHIQUE des 5 M

Toulouse _ Gynerisq Equipe _ PROPOSITION PERSO – (S. FAVRIN) INDIVIDUELEQUIPE HumainTechniqueHumain compétence formation expérience m atériel condit° physique condit° psycho expérience stress disponibilité personnelle Technique compétence formation expérience disponibilité des ressources protocoles matériel stress COMMUNICATION & RELATIONNEL Des règles  le qui fait quoi  le ‘’pas d’accord’’  le reglt conflits Un Langage structuré LE PATIENT L’ENVIRONNEMENT ETABLISSEMENT et RESEAU

Mesures correctives Toutes les idées doivent être prises en compte sans a priori Mesures choisies en fonction de – efficacité (élimination des causes profondes de l’événement) – simplicité (acceptation forte par les personnes concernées) – pas de déplacement du risque – « légalité » et coût – utilisation possible de la solution dans d’autres domaines. Détermination en commun de la procédure à suivre – mesures choisies pour empêcher la répétition d’événements? – délais de mise en oeuvre? – responsable de leur mise en oeuvre et du respect des délais? Toulouse _ Gynerisq Equipe _

18 Toulouse _ Gynerisq Equipe _ DES EXEMPLES ?

DEFINITION : Situation de soins avec ou sans dommages où le déclarant a constaté une ou plusieurs anomalies dans la prise en charge par l’équipe. L’observation ne doit contenir aucun nom d’individus ou de lieux et sera anonymisée par le déclarant ou GYNERISQ DECLARATION D’EIAS sur le Thème : « Dysfonctionnement d’Equipe » _ 2014

DÉCLARATION 1 – TYPE DE DYSFONCTIONNEMENT : QCM avec associations possibles 2 – DESCRIPTION CHRONOLOGIQUE DES FAITS EN RAPPORT AVEC LE DYSFONCTIONNEMENT : En clair 3 – Y A-T-IL EU DES DOMMAGES POUR LE PATIENT : En clair 4 – ESTIMATION DE GRAVITE SELON LE TABLEAU CI-DESSOUS GravitéIntituléConséquences sur la mère ou l’enfant 5 Catastrophique Décès ou handicap neurologique sévère ou perte fonctionnelle définitive 4 Majeure Perte fonctionnelle non définitive ou risque de séquelle à long terme 3 Modérée Hospitalisation (ou prolongation de séjour) pour affection grave sans séquelle, avec ou sans réintervention 2 Mineure Prise en charge spécifique pour pathologie, sans hospitalisation supplémentaire ni séquelle 1 Insignifiante Perturbation de la prise en charge, sans conséquence pour la patiente 5 – Y A-T-IL EU DES ELEMENTS QUI ONT PERMIS D’EVITER UNE AGGRAVATION ? En clair 6 – EST-CE LA PREMIERE FOIS QUE VOUS DECLAREZ UN EDYSFONCTIONNEMENT D’EQUIPE ? Oui/Non

TYPE DE DYSFONCTIONNEMENT : QCM avec associations possibles 1.Communication médicale entre soignants 2.Problème relationnel entre soignants 3.Application d’un protocole de prise en charge médicale 4.Démarches administratives incomplètes 5.Surcharge d’activité 6.Médecin ou personnel remplaçant 7.Matériel médical non disponible 8.Autre à préciser en clair

Communication médicale entre un médecin et un autre soignant DOSSIERAPPEL TRANSMISSION & CHANGEMENT GARDE AUTRE

Communication : DOSSIER

Communication : APPEL

Communication : TRANSMISSION ou CHANGEMENT GARDE

Communication : AUTRE

Problème relationnel entre un médecin et autre soignant

Problème d’application d’un protocole de prise en charge

Démarches administratives incomplètes

Surcharge d’activité

Problème de médecin et/ou personnel remplaçant

Problème de matériel non disponible Problème Autre

EXEMPLES A_Table 138 cas reclassés desc_chrono sage femme qui réexamine une patiente après que j ai décidé une césarienne et qui dit à la patiente "je vais vous faire accoucher madame" A_Table 138 cas reclassés p2_burn_manifest sage femme ayant des problèmes familiaux, taux de césarienne élevé a la clinique, problème intergénérationnel A_Table 138 cas reclassés desc_chrono gynécologue obstétricien de garde en train de dormir. 4 h du matin.Appel de la sage-femme pour "DIP"A mon arrivée, au bout de 5 min, il s'agit en fait d'une bradycardie presque continue de 25 min.Il s'agit d'une patiente primipare, sans antécédent particulier, à 9 cm.La sage-femme est assise à côté de la patiente. Elle n'a appelé personne en dehors de moi. Les autres sages-femmes avaient vu le tracé sur la centrale de monitoring, mais étaient persuadées que j'étais là depuis longtemps.La sage-femme me signale que la dilatation a été très rapide pendant la dernière heure, et que la présentation est en voie d'engagement. Effectivement, présentation transverse en voie d'engagement. Devant le tracé, tentative immédiate d'application de spatule, mais inefficace. Il est impossible de savoir si le tracé enregistré est celui du foetus ou celui de la mère. La sage-femme ne s'est pas posé la question avant qu'une autre sage-femme lui suggère de mettre une saturométrie pour avoir la fréquence cardiaque maternelle. Cette fréquence est obtenue au moment de mon arrivée. Elle est différente de celle enregistrée lors de la bradycardie. Passage en césarienne en code rouge.Extraction d'un nouveau-né d'Apgar 10/10, pH 7.28 A_Table 138 cas reclassés domg_pat -Stress d'une césarienne en extrème urgence-Peut être césarienne inutile en raison d'un enregistrement prolongé de la fréquence cardiaque maternelle. apgar et pH normal RMM. Formation de la sage-femme concernée, dont ce n'est pas la première erreur

EXEMPLES A_Table 138 cas reclassés desc_chrono gynécologue obstétricien de garde en train de dormir. 4 h du matin.Appel de la sage-femme pour "DIP"A mon arrivée, au bout de 5 min, il s'agit en fait d'une bradycardie presque continue de 25 min.Il s'agit d'une patiente primipare, sans antécédent particulier, à 9 cm.La sage-femme est assise à côté de la patiente. Elle n'a appelé personne en dehors de moi. Les autres sages-femmes avaient vu le tracé sur la centrale de monitoring, mais étaient persuadées que j'étais là depuis longtemps.La sage-femme me signale que la dilatation a été très rapide pendant la dernière heure, et que la présentation est en voie d'engagement. Effectivement, présentation transverse en voie d'engagement. Devant le tracé, tentative immédiate d'application de spatule, mais inefficace. Il est impossible de savoir si le tracé enregistré est celui du foetus ou celui de la mère. La sage-femme ne s'est pas posé la question avant qu'une autre sage-femme lui suggère de mettre une saturométrie pour avoir la fréquence cardiaque maternelle. Cette fréquence est obtenue au moment de mon arrivée. Elle est différente de celle enregistrée lors de la bradycardie. Passage en césarienne en code rouge.Extraction d'un nouveau-né d'Apgar 10/10, pH 7.28 A_Table 138 cas reclassés domg_pat -Stress d'une césarienne en extrème urgence-Peut être césarienne inutile en raison d'un enregistrement prolongé de la fréquence cardiaque maternelle. apgar et pH normal RMM. Formation de la sage-femme concernée, dont ce n'est pas la première erreur

EXEMPLES A_Table 138 cas reclassés desc_chrono Patiente prévue pour une césarienne programmée à 14 heures, rentre la veille au soir.Grossesse de déroulement normal. Un monitoring est pratiqué après l'entrée à 18h35, la sage femme considère le monitoring comme normal et je ne suis pas contacté par la sage femme du service.( le monitoring est prolongé, la fin du monitoring est normal.)Le lendemain en fin de matinée ( 10 h 30 ), nouveau monitoring, la sage femme considère qu'il n'est pas parfait,( l'analyse rétrospective de tous les autres acteurs est plus péjorative ) mais la Césarienne est prévue à 14 heures alors la patiente est envoyée à la douche ( la Césarienne sera repoussée à 14 h30 en raison de retards au bloc opératoire )Lors de la Césarienne, extraction d'un enfant en état de mort apparente, pris immédiatement en charge par la sage-femme et l'anesthésiste puis un deuxième anesthésiste. Après 10 minutes récupération d'un coeur, le SAMU pédiatre arrivé sur les lieux pratique un hémocue qui évoque immédiatement une anémie (4 gr d' Hb ) sévère par transfusion foeto- maternelle.L'enfant est transféré en réanimation pédiatrique. Quelques jours plus tard la réanimation est interrompue en raison des séquelles neurologiques majeures.extrèmement pâle.NB Le Ph au cordon est quasi impossible : l'aspiration ramène un peu de liquide translucide. A_Table 138 cas reclassés p1_pbtel_prop Les sage-femmes savent qu'elles peuvent nous faxer les monitorings en cas d'incertitude et si elles hésitent à nous faire déplacer (Les obstétriciens ne sont pas systématiquement sur place)

EXEMPLES A_Table 138 cas reclassés desc_chrono Patiente suivi par sage femme liberale exercant ses accouchements en plateau techniquePatiente multipare avec antécédent d'hémorragie du post partum et uterus cicatricielAucune echographie de grossesse réalisée, non souhaitées a priori par la patiente, aucun reperage de la position du placenta et du risque d'accreta avant l'accouchement. Gynecologue de garde appelé par la sage femme liberale pour hémorragie du post partum (gynecologue en desaccord avec l'accouchement de cette patiente dans la clinque carpas d'examen realisé et prevention risques faits mais n'ayant pas eu le choix car de garde et devant le fait accompli)Hemorragie grave de la delivrance ayant necessité transfert pour embolisation puis réalisation d'une hysterectomie d'hemostase pour hemorragie massive A_Table 138 cas reclassés p3_proposi presentation systematique des dossiers de sage femme liberale avant l'accouchement pour donner accord sur prise en charge et lieux d'accouchement dos_inexistant information du couple et de la sage femme libérale sur l'interet de l'échographie antenatale sur utérus cicatriciel et anticiper les risques de complication grave

Gynerisq Equipe _ Toulouse _ 21 mai Décision de césarienne en code rouge pour échec d'extraction instrumentale à dilatation complète sur anomalies du RCF et liquide teinté. Décision transmise aux sages femmes. L‘ AR entre en salle d'accouchement, trouve que le RCF est normalisé et modifie le code rouge en code orange. Délai d'extraction majoré, naissance d'un enfant avec Apgar 0/6/8 _ pH= 6,95 Césarienne programmée pour placenta praevia, mise en place de la rachi avec test cutané sans vive douleur, démarrage de la césarienne : incision de Starck puis trans- placentaire,extraction aisée de l’enfant. Pour la fermeture, patiente algique, se plaignant de "sentir" : proposition du gynécologue d'un complément d'anésthesie par une anesthésie générale puisque l’enfant était né. Le médecin anesthésiste a refusé. La patiente s'est plainte par la suite de la prise en charge de la douleur Changement de couleur Le GO veut absolument une AG ! Deux exemples pour finir Aucun ‘’Debriefing’’  passif pour la suite