Centre Françoise MINKOWSKA CAS CLINIQUE Marie-Jo BOURDIN Attachée de Direction, Responsable du Pôle Formation et du MEDIACOR Corédactrice en chef de la Revue TranSfaire et Cultures Centre Françoise MINKOWSKA Stéphanie LARCHANCHÉ Anthropologue médicale, coordinatrice du Pôle Eudes, Enseignement et Recherche

Mme Y Cette patiente âgée de 31 ans présente une trajectoire de vie particulière dans laquelle elle a entraîné toute sa famille (ses parents et ses trois frères et sœurs). Elle est mariée, séparée de son mari et a une fille de 8 ans. Elle a subi un périple particulier avec un exil de la Tchétchénie dans des conditions violentes, elle aurait passé 5 ans en Pologne, puis expulsée vers la Norvège, à nouveau vers la Pologne pour arriver enfin en France. Il n’y a pas de tradition de migrations dans la famille. Mon mari me poursuit… Elle parle de divorce, car elle rejette le mariage arrangé « culturel » qu’elle a dû accepter probablement dans des conditions où elle n’était pas forcément concernée par la négociation entre deux clans familiaux. Elle dit présenter des attaques de panique, on retrouve également des éléments dépressifs, une légère désorientation temporo spatiale, des troubles du sommeil mais pas d’éléments délirants, évoquant une décompensation psychotique.

Mme Y est orientée par une assistante sociale suite à un épisode d’attaque de panique aux urgences de l’Hôpital Bichat. Elle sera reçue dans le cadre du MEDIACOR en équipe réduite (psychiatre, Assistante sociale et interprète linguistique et culturel) Elle déroule le « Illness »…. « Je suis en alerte permanente. Je ne sais plus comment réagir. Je n’ai plus de forces. Quelle faute j’ai commise? Aidez moi à comprendre. J’en ai bavé mais ce n’est pas fini. Mon histoire est pleine de catastrophes. Mon père est aussi en psychothérapie. » Quels sont les éléments traumatiques ? Elle présente effectivement toute une série de symptômes qui évoquent un syndrome post traumatique (PTSD- classification CIM 10 F 43.1). Elle présente des troubles du sommeil, des réminiscences douloureuses et à l’origine de cauchemars, des troubles du caractère, des troubles de la série phobo hypochondriaques, des troubles de l’humeur (état dépressif réactionnel au début et chronique actuellement).

Quelles sont les capacités de résilience de cette femme ? En partant du principe qu’il y ait eu un traumatisme important au moment de la séparation et de l’exil, il est fort à parier que Mme Y a vécu l’équivalent d’une agonie psychique. La manière avec laquelle elle s’est réorganisée dans sa trajectoire migratoire montre qu’il existe un potentiel de résilience qui serait à l’origine de ses capacités sociales et des liens qu’elle a su recréer, comme si elle « retricotait » (B. CYRULNIK) ses outils psychologiques et son énergie psychique pour entamer un néo développement différent du précédent mais développement quand même. Ceci est fréquemment le cas de personnes ayant présenté dans leur prime enfance un attachement sécure (B. CYRULNIK).

Quel est l’impact du sickness? : analyse des déterminants sociaux Les déterminants sociaux ont eu un impact sur la souffrance psychique de Mme Y : Le mariage imposé par les membres d’une famille influente auquel elle a été contrainte. Madame Y parle de « kidnapping ». Son mari qu’elle ne connaissait pas avant la cérémonie, appartient à un clan du pouvoir et a organisé le mariage en présence des caméras de la télévision « j’ai été obligée de sourire ». Cette dimension culturelle manipulée par les jeux d’alliances entre clans familiaux qui mettent en avant l’importance de la tradition dans l’équilibre de la société et qui « ne veut rien de plus que le bonheur du groupe » représente un facteur de déstructuration individuelle lorsque le sacrifice personnel exigé ne correspond nullement aux aspirations de la personne concernée. Ses parents, d’un autre clan, étaient opposés à cette union, mais sans réels moyens de l’empêcher .

Une fille est née de cet « arrangement » Une fille est née de cet « arrangement ». Dans ce cas on peut alléguer que l’impact de cette violence sociale laissera des traces dont il faudra tenir compte lorsqu’il s’agira d’évaluer la souffrance psychique ou le désordre psychologique. C’est dans cet esprit qu’il faut comprendre la notion de sickness telle qu’au centre Minkowska nous voulons lui donner sa place, comme un facteur important dans la compréhension de la plainte et donc de l’analyse de la demande et non pas comme un déterminisme culturel ou social qui viendrait obscurcir la vision holistique du sujet. L’exil : après une année de mariage, Mme Y a fui la Tchétchénie avec sa fille, entraînant avec elle ses parents, ses deux frères et sa soeur. Ils partent pour la Pologne où ils s’installent pendant 5 ans. Pendant toute cette période, Mme Y dit avoir été menacée par son mari (interventions menaces, exactions de la part d’amis du mari), d’où nouvelle fuite vers la Norvège où ils restent 5 mois avant de retourner en Pologne et venir en France en mai 2008. Cette mobilité imposée quelque part par l’inquiétude, l’incertitude et même parfois le sentiment de persécution peut, à cause de l’alerte permanente dans laquelle baigne la personne, déstabiliser le travail d’acculturation dans lequel est engagée toute personne qui cherche à s’adapter dans une société nouvelle.

Ce travail d’acculturation qui, en soi, n’est nullement connoté de risque psycho pathologique, mais qui, s’il est mis en échec par des éléments perturbateurs comme c’est le cas de cette patiente. La difficulté à établir des liens solides et fiables dans une société nouvelle peut générer un sentiment de frustration qui devient un frein aux capacités de créativité ou de travail de deuil de certains événements traumatiques. Egalement une certaine précarité en France, où la famille a sollicité l’asile politique, comme l’hébergement en hôtel, la demande d’asile rejetée par l’OFPRA (Office Français pour les Réfugiés et Apatrides) et l’attente d’un recours auprès de la CNDA ( Commission Nationale des Demandeurs d’Asile), tout cela peut participer à alourdir le Sickness. On peut également discuter la part des représentations culturelles en jeu et leur impact structurant ou pas.

On retrouve cet enjeu dans la discussion diagnostique et les indications thérapeutiques, tâche qui consiste à repérer l’articulation entre culture et personnalité chez Mme Y. En effet, bien qu’il semble qu’elle ait accepté (au sens groupal) un mariage arrangé qui se serait fait dans des conditions d’alliance de clans et de partis politiques, elle ne le vit pas comme un choix personnel. C’est toute la problématique entre ce que le sujet peut intimement choisir et ce qu’il peut culturellement demander. La marge de manoeuvre n’est jamais simple lorsque les déterminants socio culturels ont un impact dictatorial ou autoritaire sur le sujet. Le rôle du Surmoi est ici d’une grande cruauté et le Moi doit trouver l’énergie nécessaire pour mettre en place les mécanismes de défense qui lui permettront de ne pas se sentir totalement envahie.

5. Diagnostic ou la partie « disease » de l’A.M.C. Autant le DSM IV - R que la CIM - 10, nosographiquement parlant, évoque un syndrome de stress post traumatique (PTSD). Pour la nosographie plus proche des outils classiques de la psychiatrie organodynamique (Henri EY), cette patiente vit un rêve éveillé cauchemardesque où paradoxalement elle paraît libérée d’un certain joug culturel et en même temps semble ne pas disposer de l’aide et du soutien nécessaire pour faire le travail d’acculturation en France, sans y perdre son équilibre. En tout cas elle est débordée par l’angoisse et par les équivalents dépressifs qui peuvent prendre l’allure d’une détresse purement social. Pour l’établissement d’un diagnostic, il faudrait retrouver d’autres signes pathologiques, les regrouper en syndrome, et donc de facto se retrouver en situation de confrontations de modèles explicatoires puisqu’il faudra bien s’y retrouver dans le florilège de symptômes qui soit se réfèrent à la souffrance sociale, soit cadrent avec une cohérence culturelle (Illness), ce qui peut en dérouter plus d’un, sauf si, avec la notion de compétence culturelle le thérapeute accepte cette remise en cause du modèle bio-psycho-social en se décentrant et en recadrant la sémiologie en connotant chaque moment de sa démarche d’un décodage des éléments sur lesquels la personne appuie l’expression de son malaise, de sa souffrance ou de sa pathologie.

DISCUSSION L’approche ethno psychiatrique qui pourrait privilégier une compréhension de la personnalité essentiellement sur les modes culturels, mais cela ne suffirait pas à rendre compte de la totalité des dégâts de la personnalité car dans le cas de cette patiente l’impact des références culturelles joue sur un registre transitionnel entre les références du pays d’origine et les nécessités socio administratives du pays d’accueil le tout « embedded » (embarquées) dans un processus d’acculturation (l’acculturation étant une dynamique faite d’emprunts et de renoncements, et pas une psycho pathologie ). Il y a donc dans le cas présent, de la culture, de l’individu, du système, du sociétal de l’environnemental . Accepter de ne pas réduire le sujet à un cloisonnement reste la garantie de ne pas tomber malencontreusement soit dans la stigmatisation soit dans la réponse parcellaire

6. Indications thérapeutiques Il va de soi que la prise en charge va nécessiter plusieurs approches qui d’un point de vue holistique vont permettre une diminution de la souffrance psychique, une évacuation des impacts négatifs sur la santé mentale d’un point de vue socio administratif et un soutien psychothérapeutique pour accompagner le travail de perlaboration nécessaire pour que cette patiente puisse se dégager du stress post traumatique. Un appoint médicamenteux ne sera pas négligeable si l’importance des troubles de l’humeur le nécessite. Travailler en co-thérapie est un facteur déterminant pour ce que nous appelons les bonnes pratiques en santé mentale c'est-à-dire reconnaître la souffrance psychique d’une personne en y distinguant d’une part les références culturelles et sociales, d’autre part les troubles graves de la personnalité. Mme Y a été orientée, en interne, vers un psychiatre ayant une langue en commun avec elle.