La consommation du médicament en rapport avec l’assurance maladie S.Sellami, N. Siala

Plan  Circuit de distribution des médicaments en Tunisie  La réforme de l’assurance maladie : ses avantages et ses limites  Evolution des dépenses pharmaceutiques en Tunisie : secteur public et privé  Les dépenses en fonction des pathologies et de la classe thérapeutique  Deux exemples : anticancéreux et antibiotiques  Conclusion

Bases de données 3

Circuits de distribution des médicaments Pharmacie Centrale Tunisie Monopole importation médts Grossistes répartiteurs (78) Officines Jour 1702 Nuit 298 Cliniques Polycliniques de la CNAM (6) Liste limitative Médicaments spécifiques Nomenclature hospitalière Fabricants locaux 47% du CA (32/51) Structures Sanitaires Publiques 4

La caisse nationale d’assurance maladie ( CNAM )

Réforme de l’assurance maladie  Objectifs :  Améliorer l’équité sociale (cotisations et prestations)  Améliorer l’accès aux soins par l’ouverture au secteur privé  Veiller à ce que le coût de la réforme soit supportable par l’économie tunisienne

Part des ménages dans les dépenses de santé Les ménages supportent 37,5% des dépenses de santé

Part des ménages dans les dépenses totales de la santé

Part des ménages dans les dépenses pharmaceutiques

Principales dispositions de la loi 71/2004 Le nouveau système de l’assurance maladie comporte :  Un régime de base obligatoire assuré par la CNAM  Des régimes complémentaires facultatifs assurés par les assurances et les mutuelles

Principales dispositions de la loi 71/2004 Le régime de base :  Garantit la prise en charge des prestations des soins dans les secteurs public et privé nécessaires à la sauvegarde de la santé à l’exception des soins à caractère esthétique ou de confort  Conditionne la prise en charge de certains soins à l’accord préalable de la CNAM

Réforme de l’assurance maladie  La CNAM a été créée en vertu de la loi 71/2004 du 2 août 2004 ayant institué le régime d’assurance maladie.  Depuis le 1er juillet 2007, l’assurance maladie est gérée par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM).  Elle est sous la tutelle du ministère des affaires sociales

Principales dispositions de la loi 71/2004 Le financement du régime de base :  La cotisation est fixée à 6,75% du salaire ou du revenus pour les actifs  Le taux de cotisation est fixé à 4% pour les bénéficiaires d’une pension

Les filières Les affiliés doivent choisir entre trois filières :  La filière publique  Le tiers payant  Le remboursement des soins Forfait alloué aux hôpitaux

REPARTITION DES DEPENSES DE LA CNAM PAR REGIME Année 2013

REPARTITION DES DEPENSES DU REGIME ASSURANCE MALADIE Année 2013

Part des médicaments* des dépenses totales de l’Assurance maladie : * En dehors du forfait alloué aux hôpitaux publics 17 En 2013 les produits pharmaceutiques représentent 36% des dépenses totales de santé

Dépenses pharmaceutiques % / dépenses de santé, 2013

Trois types de prise en charge  Les maladies ordinaires : Les listes des spécialités, des médicaments, de l’appareillage, des frais de transport ainsi que la liste des prestations nécessitant un accord préalable sont fixés par l’arrêté du 13 avril 2007  Les maladies à prise en charge intégrale (APCI ) : liste fixée par l’arrêté du 26 Juin 2007 ( 24 pathologies )  Les médicaments spécifiques

Médicaments couverts par le régime de base  Les prix de référence des médicaments est fixée sur la base du prix du médicament générique le moins cher disponible sur le marché (arrêté du 15 Août 2007)  Les prix de référence sont révisés annuellement  La mise à jour des médicaments est effectuée par la commission chargée de la révision des prestations prises en charge par le régime de base

Médicaments spécifiques Prise en charge  Soumise à l’accord préalable des commissions médicales  Sont dispensés uniquement par les polycliniques de la CNSS  Sont exonérés du ticket modérateur  La liste est fixée par la commission chargée de la révision des prestations prises en charge par le régime de base

Dépenses pharmaceutiques ( impact de la création de la CNAM sur les dépenses pharmaceutiques ) 22

Evolution de la consommation globale des médicaments en MD MD MD 2013: 1440 MD

Evolution de la consommation des médicaments en volume et en indice (par rapport à l’année 1999)

Consommation médicaments +accessoires Prix public

Tunisie :180 D T* * Prix public 2015 Méd.+Acc 2008 : 70 DT

Evolution de la consommation des médicaments en MD Secteur officinal / secteur hospitalier Public Privé Hospitalier 28

DGSSP PCT Consommation des SSP dans la NH Révision de la nomenclature hospitalière associée à l’allocution des budgets

Évolution de la consommation des médicaments en MD Structures Sanitaires Publiques DGSSP PCT 30

Répartition des médicaments selon la classification VEIC V + E (en valeur) : Plus de 80 % dans le privé Plus de 90 % dans le public Revoir Revoir la classification VEIC

Evolution des dépenses de la CNAM en médicaments en MD CNAM 32 * En dehors du forfait alloué aux hôpitaux publics

Distribution du remboursement des médicaments par type de prise en charge 2014 CNAM 33

Dépenses de la CNAM en médicaments par APCI (2014) CNAM 34

REPARTITION DU NOMBRE DE PEC PAR FILIERE

Évolution des médicaments remboursés APCI diabète et HTA sévère en MD 36

Top 10 des spécialités les plus coûteuses en ville/APCI

Les médicaments spécifiques : historique Les 1 ers médicaments pris en charge sont les immunosuppresseurs pour les greffés du rein Dans les années 90, cette prise en charge s’est élargie à l’hormone de croissance, l’Erythropoiètine et les anticancéreux. Au fil des années : Antihypertenseurs, Insulines ……… Réforme AM (2007) : Mise en place d’une liste de médicaments pris en charge dans le cadre du régime de base quelle que soit la filière choisie avec révision périodique.

REPARTITION DES DEPENSES EN MEDICAMENTS Année % en Suisse (2012)

Répartition des dépenses en médicaments spécifiques selon la classe thérapeutique année 2014

Evolution des médicaments spécifiques (base 100 en 2008) Une évolution très importante des dépenses en médicaments spécifiques 41

Top 10 des médicaments spécifiques les plus coûteux

EVOLUTION DES DEPENSES DE LA MOLECULE DOCETAXEL : TAXOTERE ET GENERIQUE L’essor des génériques vient contrebalancer la dynamique d’augmentation des dépenses liées à l’introduction de nouveaux produits onéreux utilisés dans les thérapies ciblées:  Une baisse importante des dépenses pour certaines molécules. Cas de la spécialité « Taxotère » (DCI : Docetaxel) et ses génériques : Doxetal, Eriox.. Cette baisse est de 74.5% entre 2010 et 2012 puis 62% entre 2012 et 2014 et ceci est lié à l’appel d’offre lancé annuellement par la PCT engendrant des prix compétitifs.

Médicaments les plus consommés en valeur

Consommation des antibiotiques nb Doses Définies Journalières/1000 H/J

Conclusion  La mise en place de la CNAM est un des acquis de la Tunisie  Elle contribue d’une manière importante au financement de la santé  Sa mise en place a contribué à l’augmentation des dépenses pharmaceutiques  Des études sont nécessaires pour juger de l’opportunité de certaines dépenses

conclusion  Quelle est la politique qu’on doit mener face à la multiplication des thérapeutiques ciblées de plus en plus coûteuses  Le financement de la CNAM doit être revu pour assurer son équilibre financier  Une rationalisation des dépenses est nécessaire, elle doit s’appuyer sur - la prévention - l’encouragement des génériques - les consensus thérapeutiques - la politique des appels d’offres

Remerciements  Direction de la pharmacie et du médicament  Pharmacie centrale de Tunisie  Caisse nationale d’assurance maladie  Ines Ayadi

Evolution de la consommation globale des médicaments en MD 53

Médicaments les plus consommés en valeur

2008

Conclusions  La consommation des produits pharmaceutiques a connu avec la mise en place de la CNAM une augmentation très importante  Elle risque de mettre en péril les équilibres financiers de la CNAM  Les dépenses de la CNAM en médicaments mérite une analyse approfondie car elle privilégie certaines affections par rapport à d’autres  Privilégier les médicaments spécifiques ne trouve aucune explication rationnelle  Une rationalisation des dépenses est nécessaire, elle doit s’appuyer sur - la prévention - l’encouragement des génériques - les consensus thérapeutiques - les appels d’offres

Consommation/habitant

Répartition de la population tunisienne en fonction du statut de remboursement Total SSP : Total secteur privé :

Dépenses médicaments Hors médicaments spécifiques

Part des ménages dans les dépenses de santé La part des ménages - Tunisie : 37,5% - moyenne OCDE :20% - France et UK <10% - Danemark :13% - Gréce,Mexique, Portugal : autour de 30% - Chine :33% - Inde :58,2 – Russie:48%

Tunisie :180 D T* * Prix public 2015 Méd.+Acc

 Les listes des spécialités, des médicaments, de l’appareillage, des frais de transport ainsi que la liste des prestations nécessitant un accord préalable sont fixés par l’arrêté du 13 avril 2007  La liste des APCI est fixée par l’arrêté du 26 juin 2007  Modalités de fixation du prix de référence est fixée par l’arrêté du 15 Août 2007

Consommation/habitant

 * les personnes de condition modeste affluent vers le service public qui, débordé par la demande et sous-financé leur assure une prise en charge dont la qualité et la « couverture » notamment la fourniture de médicaments est selon eux, défaillante. Quant à la minorité des gens aisés-classes supérieure et moyenne supérieure - elle a le plus souvent recours au secteur privé, dont le financement additionne les remboursements de la securité sociale avec les contributions personnelles. * Le système de santé idéal de santé existe – il ? (Pr. Taoufik Nacef 2013 )*

Dépenses pharmaceutiques Total, % des dépenses de santé, 2003 – 2013

Evolution des dépenses en médicaments spécifiques selon la classe thérapeutique

Classement des spécialités les plus coûteuses

Substances les plus consommées en Tunisie ( CA)