SAMU SMUR et PERINATALITE COLLEGE AQUITAIN de MEDECINE d’URGENCE 8-9-10 OCTOBRE 2003 Bordeaux

Expert : Dr A.Rozenberg (Paris) Rapporteur : Dr G. Leclercq (Bobigny) Modérateurs : Dr AS. Bouthors (Lille) Dr S. Moussa (Blaye)

REGLES PRATIQUES La femme enceinte doit bénéficier des mêmes principes de réanimation qu’en dehors de la grossesse Protocoles médicaux et procédures organisationnelles dans le cadre d’un réseau périnatal incluant le SAMU-SMUR Parmi les procédures organisationnelles, les critères d’orientation sont : gravité, obstétriciens, anesthésistes, plateaux techniques, maternité de suivi, temps de transport, le tout fonction de l’âge gestationnel

REGLES PRATIQUES Décubitus latéral gauche Oxygénothérapie facile Envisager intubation difficile Prévenir inhalation contenu gastrique (Sellick) Remplissage vasculaire : Dextrans contre-indiqués, autres solutés possibles Traçabilité des produits sanguins labiles Pantalon antichoc possible, sans sangle abdominale avant la naissance Monitorage fœtal - juste avant transport - doppler et autres pendant transport peuvent être utiles

MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE Prévention accouchement pendant transport - savoir récuser un transport - lui préférer accouchement sur place + SMUR pédiatrique En secondaire : - noter heure corticothérapie - poursuivre tocolyse en cours En primaire : - pas de corticothérapie avant confirmation diagnostic - débuter tocolyse si contractions utérines selon protocole réseau

MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE Définition : modification du col et/ou RPDE Terme < 36 semaines Risque fœtal (respiratoire et neurologique) Risque maternel - infectieux - complications tocolytiques : OAP (salbutamol, nicardipine) - intérêt de l’atosiban Maternité destination selon âge gestationnel

HEMORRAGIE 3ème TRIMESTRE Anomalies insertion placentaire En primaire - sang rouge, contractions utérines - diagnostic connu ou facteurs favorisants - Pas de toucher vaginal - Traitement du choc hémorragique - Débuter tocolyse (nicardipine) - Orientation vers maternité adaptée la plus proche (réseau) En secondaire - diagnostic déjà fait - transfert pour saignement actif ou non actif avant ou après chirurgie - Traitement choc hémorragique

HEMORRAGIE 3ème TRIMESTRE Hématome rétro-placentaire En primaire - sang noir, douleur abdominale brutale et violente - contracture utérine - hémorragie faiblement extériorisée - prélèvements biologiques et TC sur tube sec - traitement précoce choc hémorragique - urgence fœtale si BDC présents - transport vers maternité adaptée la plus proche En secondaire - Transfert non si nécessité extraction fœtale si enfant DCD saignement actif ou non actif avant ou après chirurgie - correction troubles hémostase (aprotinine)

HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE En primaire - hémorragie active d’origine utérine - quantité fréquemment sous-évaluée (sac de recueil ++) - prélèvements biologiques + TC sur tube sec - traitement du choc hémorragique - si placenta incomplet = RU sur place (analgésie si besoin) - massage utérin - Syntocinon, remplacé par Nalador si inefficace en 30 mn - traitement troubles hémostase si incoagulable (aprotinine) En secondaire - transfert * non si hémodynamique instable = hystérectomie hémostase sur place * embolisation ou post-opératoire * traitement choc hémorragique + troubles hémostase

HTA > 140/80 et protéinurie > + et oedèmes PREECLAMPSIE HTA > 140/80 et protéinurie > + et oedèmes Sévère si : - HTA > 160/90 protéinurie > ++ - signes neuro, barre épigastrique, oligurie, OAP En primaire - contrôle HTA 105 < PAM < 120 Nicardipine SAP - remplissage modéré < 500 ml si oedèmes HEA 6% sinon sérum salé iso - Si OAP Lasilix 20 mg et/ou VNI - hospitalisation (procédure réseau périnatal) En secondaire - non si anomalie rythme cardiaque foetal anoxique - poursuite et adaptation traitement en cours - noter heure corticothérapie

ECLAMPSIE Prodromes - céphalées, phosphènes, ROT vifs polycinétiques Risques - hémorragie intra-cérébrale - complications crise convulsive Traitement - crise simple récessive Mg++ 4 g en 20 minutes - état de mal éclamptique Mg++ idem BZDP ou thiopental intubation séquence rapide ventilation artificielle extraction foetale avant transfert - éviter association nicardipine et Mg++

AUTRES SITUATIONS A RISQUE VITAL Embolie pulmonaire massive évidente - cyanose majeure phlébite - collapsus CV - pendant grossesse et post partum - thrombolyse de sauvetage - ou embolectomie entre J0 et J3 post partum Cardiomyopathies du péri partum - causes mal connues - traitement cardiomyopathie dilatée - extraction foetale dans structure adaptée (réseau) Polytraumatismes - idem hors grossesse - transport vers structure multidisciplinaire - risque = HRP = extraction foetale

CONCLUSION Situations peu fréquentes Nécessité - stratégie de prise en charge - protocoles médicaux - procédures organisation - réseau périnatal