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Thèse présentée en vue de lobtention du titre de Docteur en Sciences de la Santé Publique 24 Janvier 2005 Culture qualité et organisation bureaucratique. Le défi du changement dans les systèmes publics de santé. Une évaluation réaliste de projets qualité en Afrique. Dr Pierre BLAISE Université Libre de Bruxelles Faculté de Médecine Ecole de Santé Publique

Introduction et justification de la thèse Lamélioration de la qualité devient une préoccupation explicite des services de santé Le management de la qualité et les projets dassurance qualité montent en puissance depuis les années 90 en Afrique Que se passe-t-il lorsque lon introduit le management de la qualité dans les services de santé ? Notre objet de recherche: Linteraction entre les projets qualité et lorganisation qui les abritent: un processus social dans un système complexe

La démarche qualité : un subtil équilibre, une articulation délicate Définir la qualité AméliorerMesurer Conformité Changement

Le défi du management de la qualité: transformer lorganisation La qualité devient le principe daction unique autour duquel lensemble de lorganisation et de ses acteurs se coordonnent La transformation de lorganisation autour dune dynamique de démarche qualité est le résultat attendu dun programme damélioration de la qualité Notre question de recherche: Les projets qualité transforment-ils lorganisation autour du principe de lamélioration continue de ses pratiques, et comment ?

Quelle méthode pour étudier des interactions dans des systèmes complexes Habituellement on évalue les projets pilotes, pour en généraliser les approches réussies Or, ce qui marche dans un contexte nest pas nécessairement extrapolable dans un autre contexte La question nest pas quest-ce qui marche ? Mais est-ce que ça marche, comment, pour qui et dans quelles circonstances ?

Intervention Outcome + Contexte Outcome - Mécanisme Théorie=CMO Lévaluation réaliste: Une méthode pour étudier des interactions dans des systèmes complexes Contexte: Les systèmes de santé et leur configuration Outcome: transformation de lorganisation Mécanisme: introduction de la démarche qualité Théorie: transformation des organisations autour de la démarche qualité

1.Comparaison Europe - Afrique 2. Niger - Guinée - Zimbabwe 3. Maroc Guidance scientifique 4. Zimbabwe Recherche- Action 5. Maroc 10 ans de projets qualité Synthèse Théorie initiale Théorie améliorée Complétée Théorie Intermédiaire Théories complémentaires Evaluation réaliste des projets qualité: Construire et tester une théorie à travers des études de cas

1.Comparaison Europe - Afrique 2. Niger - Guinée - Zimbabwe 3. Maroc Guidance scientifique 4. Zimbabwe Recherche- Action 5. Maroc 10 ans de projets qualité Synthèse Théorie initiale Théorie améliorée Complétée Théorie Intermédiaire Théories complémentaires Première étude: Systèmes de santé et mouvement qualité en Europe et en Afrique Analyse comparée des systèmes de santé et des tendances du mouvement qualité Modélisation de Mintzberg

Systèmes de santé Européens: organisations de type professionnel Pas de technostructure pour standardiser les pratiques Faible contrôle des autorités de tutelle Un corps puissant de professionnels indépendants qui valorisent la relation médecin malade Soutien logistique important Peu ou pas de relations hiérarchiques

Systèmes de santé publics africains: des organisations de type mécaniste Les spécialistes des programmes standardisent les tâches cliniques et administratives Une hiérarchie puissante transmet ses instructions au personnel de bas en haut Le personnel soignant execute les programmes de santé publique La relation soignant-soigné est peu valorisée Soutien logistique souvent défecteux

Le mouvement qualité et les résistances quil suscite En europe le mouvement qualité pousse à la rationalisation et au controle Les prestataires résistent au nom de lindépendance professionnelle En Afrique, les experts des programmes insistent sur la standardisation des pratiques et latteinte des objectifs La faible autonomie des prestataires compromet la qualité des relations soignant- soigné

1.Comparaison Europe - Afrique 2. Niger - Guinée - Zimbabwe 3. Maroc Guidance scientifique 4. Zimbabwe Recherche- Action 5. Maroc 10 ans de projets qualité Synthèse Théorie initiale Théorie améliorée Complétée Théorie Intermédiaire Théories complémentaires 2ème étude: trois projets qualité en Afrique sub-Saharienne Guinée Ordinogrammes Niger Assurance qualité Zimbabwe Recherche Action

Standardisation Conformité Bureaucratie mécaniste Les démarches qualité révèlent la tension entre conformité et créativité Innovation Créativité Standardisation clinique Résolution locale de problèmes Changements dans le système

1.Comparaison Europe - Afrique 2. Niger - Guinée - Zimbabwe 3. Maroc Guidance scientifique 4. Zimbabwe Recherche- Action 5. Maroc 10 ans de projets qualité Synthèse Théorie initiale Théorie améliorée Complétée Théorie Intermédiaire Théories complémentaires 3 ème étude: La guidance scientifique au Maroc Le projet Palinas apporte une guidance scientifique aux équipes de province

Equipe Cadre Services de Santé Population Feed back Directions du Ministère Ministère Programmes Logique normative de mise en conformité Standardisation Conformité Relations hiérarchiques Logique créative de réponse aux besoins du terrain Innovation Créativité Relations non hiérarchiques Logique dapprentissage: lorganisation apprenante Guidance scientifique Formation Recherche Institut National dAdministration Sanitaire (INAS) Expertise Supervision

1.Comparaison Europe - Afrique 2. Niger - Guinée - Zimbabwe 3. Maroc Guidance scientifique 4. Zimbabwe Recherche- Action 5. Maroc 10 ans de projets qualité Synthèse Théorie initiale Théorie améliorée Complétée Théorie Intermédiaire Théories complémentaires 4 ème étude: Le renforcement du management de district au Zimbabwe Le projet de renforcement du management de district au Zimbabwe: Recherche-action pour améliorer le système

Le défi du projet : shaking without shocking Quatre mécanismes de contournement de la résistance bureaucratique au changement Jouer sur lambiguité des règles Jouer sur des alliances et les jeux de pouvoirs Jouer sur les différentes cultures qui traversent lorganisation Permettre à la hiérarchie de faire semblant dignorer ce qui se passe: le conseil du médecin chef de province contexte projet et guidance scientifique donne de lair à léquipe de district

1.Comparaison Europe - Afrique 2. Niger - Guinée - Zimbabwe 3. Maroc Guidance scientifique 4. Zimbabwe Recherche- Action 5. Maroc 10 ans de projets qualité Synthèse Théorie initiale Théorie améliorée Complétée Théorie Intermédiaire Théories complémentaires 5 ème étude: 10 ans de projets qualité au Maroc Maroc: Evaluation de 10 ans de projets qualité

Les entretiens révèlent un paradoxe La démarche qualité faite dinnovation et de changement par la base a convaincu les acteurs: ils maîtrisent et veulent continuer. Mais ils anticipent la résistance de la hiérarchie et réclament feu vert et instructions par la voie hiérarchique La culture de changement continu promue par lassurance qualité est tolérée par le système dans un statut projet. Hors projet, le système ne la reconnaît plus comme sienne. Il la perçoit comme une menace et la rejette. La pratique de la démarche qualité na pas transformé la culture de commande et contrôle du système

1.Comparaison Europe - Afrique 2. Niger - Guinée - Zimbabwe 3. Maroc Guidance scientifique 4. Zimbabwe Recherche- Action 5. Maroc 10 ans de projets qualité Synthèse Théorie initiale Théorie améliorée Complétée Théorie Intermédiaire Théories complémentaires Théorie améliorée complétée Synthèse La guidance scientifique conduite en dehors de la hiérarchie répond aux attentes et ouvre des espaces de créativité 1.Comparaison Europe – Afrique 2. Niger - Guinée - Zimbabwe 3. Maroc Guidance scientifique 4. Zimbabwe Recherche- Action 5. Maroc 10 ans de projets qualité Théories complémentaires Les équipes développent des stratégies de contournement de la bureaucratie pour introduire des changements Théorie Intermédiaire La démarche qualité est écartelée entre conformité aux normes et initiatives innovantes bousculant la bureaucratie Théorie initiale En Europe résistance professionnelle au mouvement qualité par crainte de bureaucratisation En Afrique renforcement de la bureaucratie par la mise en conformité Théorie initiale En Europe résistance professionnelle au mouvement qualité par crainte de bureaucratisation En Afrique renforcement de la bureaucratie par la mise en conformité Théorie Intermédiaire La démarche qualité est écartelée entre conformité aux normes et initiatives innovantes bousculant la bureaucratie Les démarches qualité valorisant l'initiative sont tolérées par le système dans des projets mais ne transforment pas la culture organisationnelle bureaucratique Théories complémentaires La guidance scientifique conduite en dehors de la hiérarchie répond aux attentes et ouvre des espaces de créativité Théories complémentaires Les équipes développent des stratégies de contournement de la bureaucratie pour introduire des changements Théories complémentaires Les démarches qualité valorisant l'initiative sont tolérés par le système dans des projets mais n'ont pas transformé la culture organisationnelle bureaucratique

Leçon principale La démarche qualité renforce la bureaucratie par son pole de conformité aux normes. et la bouscule par son pole dynamique de changement participatif. Le système bureaucratique tolère le changement tant quil se déroule dans une projet pilote mais nadopte pas la culture damélioration continue qui suppose remise en question et changement Les démarches qualité sépuisent dans des mécanismes de contournement des obstacles organisationnels au changement

Quelles stratégies pour sortir des contraintes bureaucratiques ? Saturation par les projets ? Institutionnalisation bureaucratique de la démarche qualité ? Affaiblir la puissance de la règle pour gagner en réactivité? Repenser la régulation des prestataires ? Réduire effets pervers, et obtenir ladhésion des prestataires à la mission de lorganisation au moindre coût de transaction Réformer les systèmes de santé Décentralisation Privatisation New public management …

New Public Management Régulation prestataires Incitants Competition Contrat Marché Valeurs Internalisées Déontologie Professionalisme Mission Bureaucratie Règle

Thèse présentée en vue de lobtention du titre de Docteur en Sciences de la Santé Publique 24 Janvier 2005 Culture qualité et organisation bureaucratique. Le défi du changement dans les systèmes publics de santé. Une évaluation réaliste de projets qualité en Afrique. Dr Pierre BLAISE Université Libre de Bruxelles Faculté de Médecine Ecole de Santé Publique Merci de votre attention