Don et greffe d’organes en 2016 Coordination hospitalière des prélèvements d’organes et de tissus CHI Poissy-Saint-Germain Dr Jan HAYON Médecin coordinateur Mme Laurène CLENET Infirmière coordinatrice Service d’Anesthésie – CHIPS – juin 2016

Le prélèvement d’organes: un enjeu de santé publique La greffe permet de sauver des vies ou d’améliorer la qualité de vie. Elle est reconnue comme une alternative thérapeutique dans certaines situations de soins. Même si le nombre de greffons disponibles augmente, la situation de pénurie persiste.

Lois de bioéthique Le consentement présumé « toute personne qui n’a pas de son vivant exprimé son refus est présumée consentante au prélèvement de ses organes et de tissus » Inscription sur le Registre National des Refus possible à partir de 13 ans Anonymat Gratuité

Evolution du nombre de donneurs recensés et prélevés en France

Les greffes en France en greffes d’organes (+7%) -cœurs: 471 -cœur-poumons: 8 -poumons: 345 -foies: 1355 (DV 12) -reins: 3486 (DV 546) -pancréas: 78 -intestins: 3

Origine des greffons EME 88% Donneurs vivants 10% DDAC 2% Maastricht III début en 2014

Etiologies de l’EME

Evolution du recensement et prélèvement des SME CHIPS 2015

Prélèvements et greffes d’organes issus du CHIPS CœurPoumonsFoieReins Total582134

Prélèvements de tissus au CHIPS CornéesPeauOsArtèresValves Total406234

Composition du service de régulation et d’appui :  1 médecin Chef de service  1 à 6 médecins  1 à 6 cadres infirmiers- animateurs de réseau  1 secrétariat ( 3 à 6 secrétaires)  1 astreinte de régulation 24H/24

Le Réseau Ouest Francilien (SRA 7) Necker HEGP Cochin Versailles (78) Hôpital Foch (92) Poissy / St Germain (78) Ste Anne St Joseph Garches (92) Mantes (78)

1 ère description en 1959 par Mollaret et Goulon Notion de coma dépassé irréversible Evolution vers la définition de mort encéphalique: « destruction irréversible et isolée de l’ensemble des centres nerveux intracrâniens »  Irréversible par arrêt circulatoire intracérébral complet  Isolée par maintien artificiel des fonctions respiratoires Etat de mort encéphalique

Circulaire Jeanneney n°27 du 24 avril 1968 Décrets en conseil d’état  2 décembre 1996  2 août 2005 Le procès verbal du constat de mort et le certificat de décès sont signés concomitamment. Etat de mort encéphalique

Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée Disparition de tous les réflexes du tronc – Mydriase bilatérale aréactive – Réflexe cornéen – Fronto-orbiculaire – Oculo-céphalique – Cochléo-vestibulaire – Toux – Oculo-cardiaque Disparition de la ventilation spontanée Etat de mort encéphalique: diagnostic clinique

Conditions d’examen nécessaires: – Absence de sédation et de curarisation – Température ≥ 35°C – Hémodynamique stable: PAM ≥ 65 mmHg Etat de mort encéphalique: diagnostic clinique

Epreuve d’hypercapnie: Traduit l’abolition de la ventilation spontanée Principes: - Ventilation préalable par FIO 2 =1 durant 10 min  Gaz du Sang - PaCO 2 préalable = 40 mmHg (sous ventilation mécanique) - Déconnexion du respirateur - Apport d’O 2 de 6 à 10 l/mn au niveau trachéal - Durée de l’épreuve 10 mn  Gaz du Sang Test positif si: Absence de ventilation spontanée PaCO 2 ≥ 60 mmHg Etat de mort encéphalique: diagnostic clinique

Conditions d’examen nécessaires: ‒Absence de sédation et de curarisation ‒Température ≥ 35°C ‒Hémodynamique stable: PAM ≥ 65 mmHg Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée Disparition de tous les réflexes du tronc Epreuve d’hypercapnie positive: ‒Absence de ventilation spontanée ‒PaCO 2 ≥ 60 mmHg Etat de mort encéphalique: diagnostic clinique

Etat de mort encéphalique: examens paracliniques Décret n° du 2 décembre 1996 Pour attester du caractère irréversible de la destruction encéphalique:  Soit deux EEG inactifs et aréactifs à au moins 4 heures d’intervalle  Soit une angiographie cérébrale objectivant l’absence de circulation cérébrale

Etat de mort encéphalique: électro-encéphalogramme

Conditions de réalisation: – EEG ≥ 8 électrodes – Distance inter-électrodes ≥ 1 cm – Sensibilité de 2µV/mm – Durée ≥ 30 minutes – Test de réactivité aux stimuli – Monitorage des artéfacts Silence électro-cérébral: – Absence d’activité cérébrale – D’une amplitude supérieure à 5µV – Absence de réactivité

Etat de mort encéphalique: angioscanner cérébral

Recommandations de la SFNR de 2011: Le diagnostic de mort encéphalique nécessite:  L’absence de rehaussement des veines profondes (veines cérébrales internes et grande veine cérébrale)  L’absence d’opacification bilatérale des branches corticales M4 (des artères cérébrales moyennes sur l’hélice réalisée à 60 secondes après l’injection)

AVEC INJECTION NORMAL EME

Bodyscanner Exploration complète du tronc dans l’optique d’un prélèvement d’organes – Étude morphologique des organes – Étude fonctionnelle des organes – Étude de la vascularisation des organes – Recherche de pathologies non connues chez le patient

40s 80S

Démarche en réanimation chez un donneur potentiel Reconnaître un donneur potentiel – Situation clinique pouvant conduire à un état de mort encéphalique – Absence de contre-indication Diagnostic clinique de mort encéphalique Confirmation paraclinique de mort encéphalique Signature du constat de mort Consultation du RNR Réanimation du donneur Bilan de prélevabilité Prélèvement dans un centre autorisé coordination

Réanimation du donneur Conséquences physiopathologiques de la M.E. Hémodynamique instable – Vasoplégie – Dysfonction cardiaque – Trouble du rythme cardiaque – Hypovolémie par hémorragie Diabète insipide – Hypernatrémie – Hypokaliémie – Hypophosphorémie – Hyperglycémie

Réanimation du donneur Conséquences physiopathologiques de la M.E. Hypothermie par absence de régulation – Perte de 1 à 2°C/heure – Risque de trouble du rythme cardiaque – Risque de majoration de l’instabilité hémodynamique – Risque de troubles de la coagulation – - situation confondante pour le diagnostic d’E.M.E. Baisse du métabolisme basal – Hypocapnie

Réanimation du donneur Objectifs de la réanimation PAM entre 65 et 100 mmHg PVC à 8 mmHg Température: 35°5 C à 38°C Diurèse horaire de 1 à 1,5 mL/kg/h pH: 7,40 PaO 2 > 80 mmHg Normocapnie Lactatémie normale Natrémie normale Kaliémie normale Hémoglobine 7 à 9 g/dL

Réanimation du donneur Monitorage SpO 2 Pression artérielle sanglante (KT radial gauche) Cathéter veineux central pour PVC (jugulaire droite) Monitorage hémodynamique Sonde thermique Sonde urinaire pour diurèse horaire Densité urinaire Bilans sanguins réguliers

Réanimation du donneur Hémodynamique Correction de l’hypovolémie – Cristalloïdes – Gélatines – Transfusion – Attention aux répercutions sur la fonction pulmonaire Catécholamines – Noradrénaline – Noradrénaline + dobutamine – Adrénaline Prévention de l’hypothermie

Réanimation du donneur Métabolique Apports de base – Glucosé 2,5%: 100 mL/h + 4,5 g KCl/L Traitement du diabète insipide – Desmopressine (Minirin®) 1µg IVD – A adapter selon diurèse et densité urinaire – Compensation de la diurèse – Soluté adapté à l’osmolarité sanguine Compensation des électrolytes – KCl, Calcium, Phosphore

Réanimation du donneur Respiratoire Ventilation protectrice: – Vt 6 à 8 mL/kg – PEEP 8 à 10 cmH 2 O – Fréquence respiratoire, objectif PaCO 2 40 mmHg – FiO 2, objectif PaO 2 > 80 mmHg Autres procédures – Système d’aspiration clos – Manœuvres de recrutement après déconnection ou aspiration – Faire épreuve d’hypercapnie avec une CPAP

Réanimation du donneur

Greffon pulmonaire ex-vivo:

Logistique Contact avec les équipes de prélèvements Organisation du bloc Conditionnement des greffons et logistique de transport (escorte) Traçabilité +++ Prélèvements de tissus

Le bloc opératoire L’organisation est assurée par l’IDE coordinatrice en collaboration avec le bloc - contact avec les différentes équipes de prélèvements - programmation du bloc Durant le bloc, la coordinatrice -Est garante du bon déroulement de l’intervention -Assure la traçabilité -Assure le conditionnement des organes -Assure la logistique

Le bloc opératoire

Préparation du matériel -1 table pont -2 tables accessoires pour le conditionnement des organes -Glace stérile -Glace pilée non stérile -1 petite table pour la coordination -S’assurer de la présence d’un fibroscope fonctionnel si prélèvement des poumons Les équipes sont tenues d’apporter leurs propres solutions de conservation et le matériel spécifique dont elles ont besoin

Après le don Restitution tégumentaire Soins mortuaires Transfert en chambre des défunts Accompagnement de la famille Possibilité d’avoir des nouvelles des greffés (dans le respect de l’anonymat)

Merci de votre attention

Place aux questions