L’épaule douloureuse Conduite à tenir Dr Pierre-Jean WALLERICH Chirurgien Orthopédiste Polyclinique Montier la Celle

L’épaule douloureuse Aigüe Chronique

Epaule douloureuse aigüe Orienter le diagnostic par l’anamnèse Cause Traumatique Evènement déclenchant identifié Chute récente Effort inhabituel Cause Inflammatoire Pas de facteur déclenchant ( Cause Tumorale ) Diagnostic d’élimination Examens complémentaires

Epaule douloureuse aigüe L’examen clinique est insuffisant La douleur le rend difficile et incomplet La mobilité est presque toujours limitée Les points douloureux ne sont pas spécifiques Sauf Acromio-claviculaire Les tests dynamiques sont peu interprétables Il faut demander rapidement les bons examens complémentaires

Epaule douloureuse aigüe traumatique C’est une urgence chirurgicale… …jusqu’à preuve du contraire ! Luxation Gléno-humérale +++ Acromio-claviculaire Sterno-claviculaire Fracture Humérus Clavicule Omoplate

Epaule douloureuse aigüe traumatique 1 Loïc, 24 ans, cycliste a fait une chute de VTT sur le moignon de l’épaule gauche il y a 1 h. Il se présente coude au corps, soutenant son bras. Impotence fonctionnelle totale absolue. Faciès pâle et contracté par la douleur. Aspect asymétrique des épaules avec une encoche sous acromiale externe.

Epaule douloureuse aigüe traumatique 1 Loïc, 24 ans, cycliste a fait une chute de VTT sur le moignon de l’épaule gauche il y a 1 h. Il se présente coude au corps, soutenant son bras. Impotence fonctionnelle totale absolue. Faciès pâle et contracté par la douleur. Aspect asymétrique des épaules avec une encoche sous acromiale externe. Traumatisme à haute énergie Os solide

Epaule douloureuse aigüe traumatique 1 Loïc, 24 ans, cycliste a fait une chute de VTT sur le moignon de l’épaule gauche il y a 1 h. Il se présente coude au corps, soutenant son bras. Impotence fonctionnelle totale absolue. Faciès pâle et contracté par la douleur. Aspect asymétrique des épaules avec une encoche sous acromiale externe. Localisation du choc

Epaule douloureuse aigüe traumatique 1 Loïc, 24 ans, cycliste a fait une chute de VTT sur le moignon de l’épaule gauche il y a 1 h. Il se présente coude au corps, soutenant son bras. Impotence fonctionnelle totale absolue. Faciès pâle et contracté par la douleur. Aspect asymétrique des épaules avec une encoche sous acromiale externe. Attitude dite « des traumatisés du membre supérieur »

Epaule douloureuse aigüe traumatique 1 Loïc, 24 ans, cycliste a fait une chute de VTT sur le moignon de l’épaule gauche il y a 1 h. Il se présente coude au corps, soutenant son bras. Impotence fonctionnelle totale absolue. Faciès pâle et contracté par la douleur. Aspect asymétrique des épaules avec une encoche sous acromiale externe. Luxation très probable !!!! URGENCE CHIRURGICALE

Epaule douloureuse aigüe traumatique 1 Luxation d'épaule A faire… Immobiliser + calmer Echarpe Antalgique Bilan radio URGENT Face + Profil Réduction Si 1er épisode AG Rééduquer à J+21 Stabiliser au 3e épisode A ne pas faire… Attendre le lendemain Scanner + Echo + IRM Réduire sur place Fracture ????

Epaule douloureuse aigüe traumatique 2 Mathilde, 76 ans, droitière 1,53 m pour 49 kg est tombée hier soir sur la main droite en trébuchant sur son tapis. Elle se présente avec une impotence fonctionnelle totale douloureuse de l’épaule droite... …et un hématome du bras, du thorax, descendant vers le sein, apparu ce matin.

Epaule douloureuse aigüe traumatique 2 Mathilde, 76 ans, droitière 1,53 m pour 49 kg est tombée hier soir sur la main droite en trébuchant sur son tapis. Elle se présente avec une impotence fonctionnelle totale douloureuse de l’épaule droite... ...et un hématome du bras, du thorax, descendant vers le sein, apparu ce matin. SEXE + AGE Ostéopénie Ostéoporose Risque de fracture élevé

Epaule douloureuse aigüe traumatique 2 Mathilde, 76 ans, droitière 1,53 m pour 49 kg est tombée hier soir sur la main droite en trébuchant sur son tapis. Elle se présente avec une impotence fonctionnelle totale douloureuse de l’épaule droite... ...et un hématome du bras, du thorax, descendant vers le sein, apparu ce matin. Hématome antébrachial de Hennequin Fracture de l’humérus jusqu’à preuve du contraire Quasi-pathognomonique

Epaule douloureuse aigüe traumatique 2 Fracture de l'humérus A faire… Immobiliser + calmer Echarpe Antalgique Bilan radio standard Epaule Face + Profil Rot° Int + Ext Evaluation chirurgicale ttt orthopédique ostéosynthèse prothèse A ne pas faire… Attendre… Luxation + fracture Infiltrer Scanner IRM Echo Rééduquer !!!!

Epaule douloureuse aigüe traumatique 3 Matthieu, 30 ans, a fait une chute de cheval hier après-midi sur le moignon de l’épaule droite. Fortes douleurs la nuit dernière et impotence fonctionnelle modérée, surtout au delà de 100° d’antépulsion. Asymétrie des épaules avec renflement sur le dessus de l’articulation acromio-claviculaire.

Epaule douloureuse aigüe traumatique 3 Matthieu, 30 ans, a fait une chute de cheval sur le moignon de l’épaule droite hier après-midi . Fortes douleurs la nuit dernière et impotence fonctionnelle modérée, surtout au delà de 100° d’antépulsion. Asymétrie des épaules avec renflement sur le dessus de l’articulation acromio-claviculaire. Aspect local Palpation douloureuse +++ Touche de piano Localisation du choc Energie élevée

Epaule douloureuse aigüe traumatique 3 Luxation acromio- claviculaire A faire… Immobiliser + calmer Echarpe Antalgique + AINS Bilan radio standard Acromio-claviculaire Comparatifs Evaluation chirurgicale Stade I : fonctionnel Stade II : strapping Stade III : chirurgie A ne pas faire… Infiltrer Scanner IRM Echo

Epaule douloureuse aigüe traumatique 4 André, 68 ans, ancien maçon, a ressenti il y a 3 semaines une forte douleur de l’épaule droite en démarrant le moteur de son motoculteur. Il a déjà eu mal à cette épaule auparavant mais ça avait guéri tout seul. Mais cette fois, pas d’amélioration spontanée. Il ne peut presque plus bouger le bras et a très mal la nuit. La mobilité passive reste plutôt bonne. Forte amyotrophie sus et sous-épineuse.

Epaule douloureuse aigüe traumatique 4 André, 68 ans, ancien maçon, a ressenti il y a 3 semaines une forte douleur de l’épaule droite en démarrant le moteur de son motoculteur. Il a déjà eu mal à cette épaule auparavant mais ça avait guéri tout seul. Mais cette fois, pas d’amélioration spontanée. Il ne peut presque plus bouger le bras et a très mal la nuit. La mobilité passive reste plutôt bonne. Forte amyotrophie sus et sous-épineuse. «Terrain tendineux» Dégénérescence liée à l’âge Profession exposée Effort violent Traumatisme ACTIF

Epaule douloureuse aigüe traumatique 4 André, 68 ans, ancien maçon, a ressenti il y a 3 semaines une forte douleur de l’épaule droite en démarrant le moteur de son motoculteur. Il a déjà eu mal à cette épaule auparavant mais ça avait guéri tout seul. Mais cette fois, pas d’amélioration spontanée. Il ne peut presque plus bouger le bras et a très mal la nuit. La mobilité passive reste plutôt bonne. Forte amyotrophie sus et sous-épineuse. Une histoire ancienne… …qui s’aggrave brutalement.

Epaule douloureuse aigüe traumatique 4 André, 68 ans, ancien maçon, a ressenti il y a 3 semaines une forte douleur de l’épaule droite en démarrant le moteur de son motoculteur. Il a déjà eu mal à cette épaule auparavant mais ça avait guéri tout seul. Mais cette fois, pas d’amélioration spontanée. Il ne peut presque plus bouger le bras et a très mal la nuit. La mobilité passive reste plutôt bonne. Forte amyotrophie sus et sous-épineuse. Impotence active pure le moteur est cassé

Epaule douloureuse aigüe traumatique 4 Rupture de coiffe dégénérative A faire… Soulager Antalgiques +/- AINS Décontracturants Bilan radio Standard ( F+P+Rot ) Arthroscanner ou Arthro-IRM Rééducation précoce Evaluation chirurgicale en vue de réparation A ne pas faire… Infiltrer Efficacité faible et peu durable Immobiliser IRM Echo Peu performants

Epaule douloureuse aigüe traumatique 5 Kevin, 19 ans, hand-balleur a ressenti une vive douleur d’épaule gauche lors d’un shoot bloqué. Il a pu continuer à jouer, mais depuis l’accident, il sent son épaule se « déboîter » fréquemment. La gêne disparaît rapidement s’il fait un geste particulier pour « remboîter » son épaule. Il a de plus en plus de mal à jouer au hand-ball et son épaule se bloque même pour des gestes quotidiens. Les médicaments ne le soulagent pas du tout.

Epaule douloureuse aigüe traumatique 5 Kevin, 19 ans, hand-balleur a ressenti une vive douleur d’épaule gauche lors d’un shoot bloqué. Il a pu continuer à jouer, mais depuis l’accident, il sent son épaule se « déboîter » fréquemment. La gêne disparaît rapidement s’il fait un geste particulier pour « remboîter » son épaule. Il a de plus en plus de mal à jouer au hand-ball et son épaule se bloque même pour des gestes quotidiens. Les médicaments ne le soulagent pas du tout. Traumatisme violent sur mouvement actif contrarié Instabilité ressentie

Epaule douloureuse aigüe traumatique 5 Kevin, 19 ans, hand-balleur a ressenti une vive douleur d’épaule gauche lors d’un shoot bloqué. Il a pu continuer à jouer, mais depuis l’accident, il sent son épaule se « déboîter » fréquemment. La gêne disparaît rapidement s’il fait un geste particulier pour « remboîter » son épaule. Il a de plus en plus de mal à jouer au hand-ball et son épaule se bloque même pour des gestes quotidiens. Les médicaments ne le soulagent pas du tout. Phénomène transitoire Pas de luxation vraie

Epaule douloureuse aigüe traumatique 5 Kevin, 19 ans, hand-balleur a ressenti une vive douleur d’épaule gauche lors d’un shoot bloqué. Il a pu continuer à jouer, mais depuis l’accident, il sent son épaule se « déboîter » fréquemment. La gêne disparaît rapidement s’il fait un geste particulier pour « remboîter » son épaule. Il a de plus en plus de mal à jouer au hand-ball et son épaule se bloque même pour des gestes quotidiens. Les médicaments ne le soulagent pas du tout. Evoque un problème purement mécanique

Epaule douloureuse aigüe traumatique 5 Lésion du bourrelet glénoïdien A faire… Examen clinique Instabilité vraie Luxation récidivante Bilan radio = NORMAL I.R.M. +++ Evaluation chirurgicale Arthroscopie Stabilisation A ne pas faire… Infiltrer Immobiliser Echo Scanner simple

Epaule douloureuse aigüe traumatique 6 Jacques, bûcheron de 48 ans, a ressenti hier dans son épaule droite un craquement audible en dégageant une tronçonneuse. Aujourd’hui il va mieux mais la gêne est nette et il n’a pas pu travailler. Il a remarqué une boule au bas de son bras. Il a déjà eu un peu mal à cette épaule surtout après une bonne journée de travail. Il mobilise bien son coude et son épaule.

Epaule douloureuse aigüe traumatique 6 Jacques, bûcheron de 48 ans, a ressenti hier dans son épaule droite un craquement audible en dégageant une tronçonneuse. Aujourd’hui il va mieux mais la gêne est nette et il n’a pas pu travailler. Il a remarqué une boule au bas de son bras. Il a déjà eu un peu mal à cette épaule surtout après une bonne journée de travail. Il mobilise bien son coude et son épaule. Profession exposée Age Début très brutal Effort violent

Epaule douloureuse aigüe traumatique 6 Jacques, bûcheron de 48 ans, a ressenti hier dans son épaule droite un craquement audible en dégageant une tronçonneuse. Aujourd’hui il va mieux mais la gêne est nette et il n’a pas pu travailler. Il a remarqué une boule au bas de son bras. Il a déjà eu un peu mal à cette épaule surtout après une bonne journée de travail. Il mobilise bien son coude et son épaule. Amélioration spontanée rapide Signe de Popeye Pathognomonique

Epaule douloureuse aigüe traumatique 6 Jacques, bûcheron de 48 ans, a ressenti hier dans son épaule droite un craquement audible en dégageant une tronçonneuse. Aujourd’hui il va mieux mais la gêne est nette et il n’a pas pu travailler. Il a remarqué une boule au bas de son bras. Il a déjà eu un peu mal à cette épaule surtout après une bonne journée de travail. Il mobilise bien son coude et son épaule. Antécédents douloureux chroniques AMELIORATION Peu de retentissement fonctionnel

Epaule douloureuse aigüe traumatique 6 Rupture du long Biceps A faire… L’examen clinique suffit Bilan radio = NORMAL Soulager le patient Antalgiques simples AINS ? Rassurer le patient Perte de force = 10% A ne pas faire… Infiltrer Immobiliser Echo IRM Arthro Scanner OPERER ! ! !

Epaule douloureuse aigüe non traumatique 7 Cédric, 32 ans, cadre bancaire s’est réveillé ce matin avec une impotence fonctionnelle douloureuse absolue de son épaule gauche. Mobilisation active impossible : épaule gelée. Opposition farouche à toute mobilisation passive. Quelques vagues douleurs auparavant lors de travaux d’aménagement de sa maison. Antalgiques de niveau II peu efficaces.

Epaule douloureuse aigüe non traumatique 7 Cédric, 32 ans, cadre bancaire s’est réveillé ce matin avec une impotence fonctionnelle douloureuse absolue de son épaule gauche. Mobilisation active impossible : épaule gelée. Opposition farouche à toute mobilisation passive. Quelques vagues douleurs auparavant lors de travaux d’aménagement de sa maison. Antalgiques de niveau II peu efficaces. Sujet jeune Pas de risque professionnel

Epaule douloureuse aigüe non traumatique 7 Cédric, 32 ans, cadre bancaire s’est réveillé ce matin avec une impotence fonctionnelle douloureuse absolue de son épaule gauche. Mobilisation active impossible : épaule gelée. Opposition farouche à toute mobilisation passive. Quelques vagues douleurs auparavant lors de travaux d’aménagement de sa maison. Antalgiques de niveau II peu efficaces. Début brutal sans prodrôme Tableau très bruyant

Epaule douloureuse aigüe non traumatique 7 Cédric, 32 ans, cadre bancaire s’est réveillé ce matin avec une impotence fonctionnelle douloureuse absolue de son épaule gauche. Mobilisation active impossible : épaule gelée. Opposition farouche à toute mobilisation passive. Quelques vagues douleurs auparavant lors de travaux d’aménagement de sa maison. Antalgiques de niveau II peu efficaces. Bon signe d’orientation Très insuffisants

Epaule douloureuse aigüe non traumatique 7 Bursite micro- cristalline A faire… Soulager AINS Antalgiques INFILTRATION +++ Bilan radio standard Calcifications ? Evaluation chirurgicale Pour les calcifications Exérèse sous arthro ? Acromioplastie A ne pas faire… Tests de coiffe !!! Immobiliser Rééducation IRM Echo

Epaule douloureuse chronique L’examen clinique est intéressant L’anamnèse cherche le mode de début et l’évolution Situation professionnelle ou loisirs « à risque » Détérioration des gestes de la vie quotidienne Mode de la douleur Tests dynamiques de coiffe Jamais spécifiques - Demandent de l’expérience Bilan paraclinique Au minimum = Rx Standard : F + P + Rot° Arthroscanner ou Arthro IRM Echo et IRM beaucoup moins fiables

Epaule douloureuse chronique 8 Maurice, 52 ans, couvreur souffre de douleurs d’épaule droite depuis 1 an, qui s’accentuent lors de la réalisation de certains gestes professionnels. Il conserve une force normale et une bonne mobilité. Il n’est pas trop gêné pour les gestes de la vie quotidienne, sauf pour prendre un objet sur le siège arrière de la voiture. Les médicaments le calment mais ça ne dure pas.

Epaule douloureuse chronique 8 Maurice, 52 ans, couvreur souffre de douleurs d’épaule droite depuis 1 an, qui s’accentuent lors de la réalisation de certains gestes professionnels. Il conserve une force normale et une bonne mobilité. Il n’est pas trop gêné pour les gestes de la vie quotidienne, sauf pour prendre un objet sur le siège arrière de la voiture. Les médicaments le calment mais ça ne dure pas. Age Risque Professionnel Rythme mécanique

Epaule douloureuse chronique 8 Maurice, 52 ans, couvreur souffre de douleurs d’épaule droite depuis 1 an, qui s’accentuent lors de la réalisation de certains gestes professionnels. Il conserve une force normale et une bonne mobilité. Il n’est pas trop gêné pour les gestes de la vie quotidienne, sauf pour prendre un objet sur le siège arrière de la voiture. Les médicaments le calment mais ça ne dure pas. Tableau douloureux ISOLE mais répercussion professionnelle

Epaule douloureuse chronique 8 Maurice, 52 ans, couvreur souffre de douleurs d’épaule droite depuis 1 an, qui s’accentuent lors de la réalisation de certains gestes professionnels. Il conserve une force normale et une bonne mobilité. Il n’est pas trop gêné pour les gestes de la vie quotidienne, sauf pour prendre un objet sur le siège arrière de la voiture. Les médicaments le calment mais ça ne dure pas. Efficacité temporaire des antalgiques

Epaule douloureuse chronique 8 A faire… Soulager AINS + Antalgiques Infiltrations Acromioplastie Rééducation toujours Améliore souvent Bilan Radio Standard Calcifications Arthroscanner ArthroIRM Vérifier l’absence de rupture Tendinopathie chronique de la coiffe A ne pas faire… Immobiliser Echo / IRM Confondre avec de l’arthrose….

Epaule douloureuse chronique 9 Germaine, 73 ans, ancienne bonnetière, souffre depuis des années de son épaule gauche. Les douleurs la réveillent en 2e partie de nuit. Les médicaments la soulagent un peu mais elle sent bien quand le temps change. Elle a de plus en plus de mal à s’habiller, se laver. Son épaule est raide et craque quand elle bouge. La semaine dernière, l’épaule a beaucoup gonflé, mais maintenant ça se voit moins.

Epaule douloureuse chronique 9 Germaine, 73 ans, ancienne bonnetière, souffre depuis des années de son épaule gauche. Les douleurs la réveillent en 2e partie de nuit. Les médicaments la soulagent un peu mais elle sent bien quand le temps change. Elle a de plus en plus de mal à s’habiller, se laver. Son épaule est raide et craque quand elle bouge. La semaine dernière, l’épaule a beaucoup gonflé, mais maintenant ça se voit moins. Age > 50 Profession peu exposée Début très progressif

Epaule douloureuse chronique 9 Germaine, 73 ans, ancienne bonnetière, souffre depuis des années de son épaule gauche. Les douleurs la réveillent en 2e partie de nuit. Les médicaments la soulagent un peu mais elle sent bien quand le temps change. Elle a de plus en plus de mal à s’habiller, se laver. Son épaule est raide et craque quand elle bouge. La semaine dernière, l’épaule a beaucoup gonflé, mais maintenant ça se voit moins. Rythme inflammatoire Caractère climatique

Epaule douloureuse chronique 9 Germaine, 73 ans, ancienne bonnetière, souffre depuis des années de son épaule gauche. Les douleurs la réveillent en 2e partie de nuit. Les médicaments la soulagent un peu mais elle sent bien quand le temps change. Elle a de plus en plus de mal à s’habiller, se laver. Son épaule est raide et craque quand elle bouge. La semaine dernière, l’épaule a beaucoup gonflé, mais maintenant ça se voit moins. Gêne fonctionnelle sévère progressive Enraidissement

Epaule douloureuse chronique 9 Germaine, 73 ans, ancienne bonnetière, souffre depuis des années de son épaule gauche. Les douleurs la réveillent en 2e partie de nuit. Les médicaments la soulagent un peu mais elle sent bien quand le temps change. Elle a de plus en plus de mal à s’habiller, se laver. Son épaule est raide et craque quand elle bouge. La semaine dernière, l’épaule a beaucoup gonflé, mais maintenant ça se voit moins. Epanchement fréquent : Hydarthrose parfois volumineuse Hémarthrose

Epaule douloureuse chronique 9 A faire… Soulager Antalgiques (AINS) Bilan Radio Standard +/- Scanner Diagnostic étiologique Polyarthrite Nécrose Coiffe rompue Arthrose simple PROTHESE +++ Anatomique Inversée Omarthrose excentrée A ne pas faire… Immobiliser Rééduquer Echo / IRM Abandonner… Oublier la PPR

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