RESULTATS PRELIMINAIRES DE L’UTILISATION DE LA TOXINE BOTULIQUE TYPE « A » CHEZ L’IMC Expérience du service de rééducation fonctionnelle de Constantine S. LEMAI – F. KROUH Tlemcen 22-23 septembre 2012 3e Congrès de la SAMER

INTRODUCTION Infirmité Motrice Cérébrale (IMC) : complexité clinique ; pluridisciplinarité. Lésion cérébrale « cicatricielle »* Conséquences sur l’appareil locomoteur Évolution favorable Evolution défavorable Nouvelles acquisitions Retractions musculo-tendineuses « l’IMC marchant de l’annonce du handicap à la prise en charge de l’adulte » J-cottalorda; S-bourelle ; B-dohin

INTRODUCTION (suite) Toxine botulique  spasticité focale* Objectif de cette étude : Présenter les résultats préliminaires :Expérience du service Évaluer le protocole suivi . Relever les difficultés rencontrées . « traitement de l’enfant IMC par la toxine : mode d’action et prise en charge » P.carrelet et al /arch pédiatrie 9(2002)928-933.

MATERIEL ET METHODES 50 enfants IMC de juin 2009 – avril 2012 Critères d’inclusion : Âgés de plus de 03 ans IMC (diagnostic) Spasticité gênante des membres Critères d’ exclusion: Enfants injectés pour spasticité : autres diagnostics

MATERIEL ET METHODES (suite) Répartition : 26 filles et 24 garçons Age des enfants : 3-14. Moy d’âge 8,5 ans 3-6 ans 6-9 ans 9-12 ans 12-15 ans Total Filles 10 8 7 1 26 Garçons 3 4 24 20 15 5 50 70% enfants 3 – 10 ans

MATERIEL ET METHODES (suite) Origine des patients : wilaya Nombre % Constantine 24 48 Oum El Bouaghi 12 M’sila 4 8 Mila Ouargla 1 2 Jijel Skikda 3 6

MATERIEL ET METHODES (suite) Examen clinique : Bilan complet des possibilités motrices: Bilans articulaires et musculaires Cotation spasticité Echelle d’Ashworth Tardieu SPASTICITE/RETRACTION

MATERIEL ET METHODES (suite) Analyse de la marche Analyse vidéo par un caméscope standard (avant et après injection) Analyse clinique Troubles observés : ? Spasticité Faiblesse musculaire Rétraction musculo-tendineuse Déformations osseuses

MATERIEL ET METHODES (suite) Examens complémentaires Radiographies standards : bassin ; rachis; genoux Avis de chirurgie au besoin (CPD) D,S 11ans diplégie

MATERIEL ET METHODES (suite) Objectifs retenus : Faciliter les soins d’hygiène Améliorer la marche(le déroulement du pas) Limiter les rétractions musculo-tendineuses Consentement : Pas de difficulté, parents demandeurs Objectifs clairs

MATERIEL ET METHODES (suite) Déroulement : Hospitalisation de jour Mise en place de la crème anesthésiante 1H de pose Parents présents Prémedication (ATARAX*) Analgésie : manque Pas de MEOPA Injection douloureuse ++

MATERIEL ET METHODES (suite) Toxine botulique « A » « Dysport » Dose : 20 U/kg Dose min : 300 U Dose max : 1000 U (chez 1 patient âgé de 14 ans tétra spastique) Administration multisite Nombre de site/Muscle : 1-2 DILUTION A 2,50 ml AU SERUM SALE PHYSIOLOGIQUE

RESULTATS Nombre % 17 34 14 28 19 38 50 Diplégie spastique Répartition topographique ou clinique Nombre % Diplégie spastique 17 34 Hémiplégie D/G 14 28 Tétraparésie 19 38 Total 50

RESULTATS Acquisitions 23 marchants Diagnostic topographique Aide :déambulateur ou canne Diplégie spastique Total : 17 Marchant d’extérieur : 12 Marchant d’intérieur : 05  05 Hémiplégie Total : 14 Marchant d’extérieur : 11 Marchant d’intérieur: 03 Tétraparésie Total : 19 Marchant d’intérieur : 07 Assis : 10 4 pattes : 05 Aucune acquisition : 04  05

RESULTATS Membre inférieur Muscles injectés Nombre Adducteurs 30 Ischio-jambiers 18 Triceps 37 Jambier postérieur 05 Fléchisseurs orteils 02 Muscles injectés MI : Large indication Injection Sous repérage anatomique

RESULTATS Membre supérieur Nombre Biceps 2 Rond pronateur 5 Fléchisseur commun superficiel des doigts 3 Fléchisseur commun profond des doigts Les muscles du membre supérieur moins injectés Repérage / Neurostimulateur (CEFAR)

RESULTATS Effets indésirables et réactivité : Réactivité douloureuse (cris, pleurs, retrait). Pas d’effets secondaires majeurs : Faiblesse musculaire (48h) : 09 enfants Douleur aux points d’injection (24h) : 02 enfants Asthénie (03 jours) : 02 enfant Syndrome pseudo grippal: 01 enfant

RESULTATS Gestes associés : Kinésithérapie : Étirement – postures Contrôle sélectif Renforcement du quadriceps Dorsi-flexion du pied Patients :Hors wilaya : prescription délivrée (réseaux)

RESULTATS Botte platrée Plâtre cruropedieux 15 02 type nombre Botte platrée 15 Plâtre cruropedieux 02 1 semaine après injection Durée port : 15 jours Orthèses nocturnes amovibles: 50% B,N 6 ans, 8/12

RESULTATS Evaluation : 0-3 Pas d’amélioration 3-5 + : modérée 5-10 Variable, entre 2 semaines à 4 mois et en fonction de l’association ou non à un traitement orthopédique (plâtre). Le contrôle = l’examen clinique, l’évaluation de la spasticité par l’échelle d’Ashworth modifiée Une analyse vidéo ; une évaluation : Echelle Visuelle Analogique EVA BI, 10ans 0-3 Pas d’amélioration 3-5 + : modérée 5-10 ++ : importante

RESULTATS Délai entre les injections : variable 4- 6 mois (disponibilité du produit) Efficacité / muscle (EVA) 1MOIS 3 MOIS 4 MOIS Adducteurs (30) 5-10 3 -5 Triceps (37) 3 - 5 Ischiojambiers (18) 3-5 0 - 5 Jambier antérieur( 7) Fléchisseurs orteils(2) 0-3

RESULTATS Efficacité selon le nombre d’injections 2 ( meilleurs résultats ) Efficacité selon objectifs : Amélioration équin (marche) : 60 % Soins d’hygiène : 70% Chirurgie : Seulement 3 patients porteurs de pieds équins sur hémiplégie ont bénéficié d’un geste chirurgical à type d’allongement dans un délai entre 48h à 1 semaine après l’injection.

DISCUSSION Des facteurs liés à la charge de travail, l’absence d’une unité spécialisée s’occupant des IMC , d’un personnel spécialisé ( ergothérapeutes) . Difficultés sociales et de scolarisation Accès appareillage L’utilisation de plâtre améliore les résultats obtenus par la toxine notamment sur l’équin, (études plus poussées ;nombre de cas important)

DISCUSSION la réactivité étant à chaque fois exagérée vu le souvenir douloureux gardé par l’enfant. L’approche doit être revu par : une mise en confiance et la préparation du geste . (humanisation des contacts) La proposition d’un antalgique de palier 1 ou 2 et l’augmentation du temps de pause de l’anesthésiant de surface est soumise à discussion*. MEOPA souhaitable**

DISCUSSION L’évaluation fonctionnelle devra répondre à des critères plus rigoureux par l’utilisation des échelles validées tel que : EFMG: Evaluation Motrice Fonctionnelle Globale ( items, 45mn) Un bon nombre de cas complexes d’IMC nécessite une analyse rigoureuse de la marche. On ne peut pas se baser sur la seule clinique pour considérer le résultat d’une thérapeutique médicale  Analyse Quantifiée de la Marche.

CONCLUSION Les injections de toxine botulique: Améliorent les possibilités de déambulation des enfants IMC marchants, Retardent l’apparition des rétractions, Contribuent à un plus grand confort dans les soins. Les injections avant l’apparition des rétractions. Le plâtre entretient le gain obtenu Difficultés : information , réseaux de soins , aspects complexes de l’IMC. Perspective : informatisation dossiers(vidéos , images)

CONCLUSION Problème majeur: déficit moteur « Un enfant IMC = un adulte IMC » Objectif: Meilleure fonction possible Pluridisciplinarité effective