CATHETERS DE DIALYSE Que choisir? Maud COUDROT DES de cardiologie DESC réanimation médicale 2ème année

INTRODUCTION Accès vasculaire: pré-requis indispensable pour l’épuration extra-rénale (EER) en cas d’IRA La récupération survient en moyenne en 3 à 4 semaines Donc privilégier l’accès vasculaire temporaire Le choix de la modalité d’EER doit dépendre de l’état clinique, de la pathologie, et de la disponibilité des techniques. Quel est donc le KT idéal?

TYPES DE CATHETERS (matériau) Polymères: chlorure de polyvinyle, polytétrafluoroéthylène (Téflon), polyéthylène, polyuréthane, et élastomère de silicone Cathéters rigides et semi-rigides: plus d’irritation mécanique dc plus de thromboses veineuses. Certains KT semi-rigides à temp. ambiante s’assouplissent à temp. corporelle (polyuréthane). Apparition récente de KT souples non tunnelisables (dc facilement implantables au lit du patient)

Montagnac R. and al., Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 772-775 « Indwelling silicone femoral catheters: experience of three haemodialysis centres » Montagnac R. and al., Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 772-775 55 patients avec pose de 64 KT au total Résultats: Peu de complications Pas de différence significative en terme de complication par rapport aux autres sites de KT. Donc, semblent intéressants, MAIS étude purement descriptive, avec peu de patients, pas de randomisation, pas de groupe contrôle

Marcel C. and al., Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 670-677 KT TUNNELLISE? « Compared to tunnel cuffed haemodialysis catheters, temporary untunnellled catheters are associated with more complications already within 2 weeks of use » Marcel C. and al., Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 670-677 BUT: Comparer les complications des cathéters tunnellisés ou non tunnellisés Etude prospective, non randomisée,menée sur 3 ans 149 patients, 272 KT mis en place 104 non tunnellisés en jug. 83 non tunnellisés en fémoral 48 non tunnellisés en sous-clavier 37 KT tunnellisés (35 jug, 2 fém.)

MAIS peu accessible à l’urgence Résultats: Moins de changement précoce de KT dans le groupe TC (46% vs 30%) Moins de complications infectieuses (p<0,001) 2,9 pour 1000 KT-journées groupe KT tunnellisés 12,8 pour 1000 KT-journées groupe KT non tunnellisés Au-delà de 14 jours, la différence devient significative MAIS peu accessible à l’urgence et Pb méthodologique: le choix du site d’implantation et le type de KT étaient laissés au médecin responsable du patient

PERFORMANCES DU CATHETER La nature du cathéter utilisé, et sa géométrie conditionnent ses performances Compliance et élastance du matériau Longueur et diamètre Présence d’orifices distaux Déterminent la résistance à la circulation sanguine Les modalités d’EER intermittentes sont bcp plus dépendantes des caractéristiques du KT Q sanguins en EER intermittente = 250-450 mL/min Q sanguins en EER continue = 150-200mL/min

La présence d’orifices distaux semble essentielle Moindre résistance interne Meilleure stabilité hémodynamique dans le courant circulatoire Et donc moins de risque d’obstruction pariétale par succion On mesure La pression négative (=résistance à l’aspiration du sang) du côté artériel (ne doit pas dépasser -300 à -400 mmHg) La pression positive côté veineux, reflet de la résistance au retour veineux (environ égale à la moitié du Q sg affiché)

KT double lumière KT simple lumière Fig. 2. - Différents types de cathéters veineux centraux pour hémodialyse. A. Simple lumière à extrémité multi-perforée ; B. Double-lumière co-axial concentrique ; C. Double-lumière co-axial type «canon de fusil» ; D. Introducteur avec dilatateur ; E. Double-lumière co-axial type double «D» opposés. Fig. 3. - Variantes de l’extrémité distale des cathéters veineux pour hémodialyse.

TAUX DE RECIRCULATION: Selon le type de KT Sous-clavier < jugulaire < fémoral (24cm) 2% 4% 10% pour un Q sg de 250mL/min Fémoral court > fémoral long , d’autant plus que le Q sg est élevé. Les KT en silicone auraient un taux de recirculation plus faibles Les KT double-lumière semblent réduire le Taux de recirculation L’inversion des tubulures de branchement augmente de manière significative le Taux de recirculation. Surtout important pour l’EER intermittente (Q sg plus élevés)

CHOIX DU SITE D’IMPLANTATION CATHETERS SOUS-CLAVIERS: Sténoses et thromboses veineuses +++ (V. sous-clavière ou ses branches effluentes): 40 à 50% de risque de sténoses ou de thrombose. Surtout au-delà de 2 ou 3 semaines Le geste en lui-même serait associé à 10% de complications Eviter cette voie qd il y a une indication d’EER au long cours ( cf réalisation d’une FAV). MacDonald S. and al. RADIOLOGY 2001; 221:697-703 Volker; Nephrol Dial Transplant 2002; 17:1368-1373

CATHETERS JUGULAIRES INTERNES: Incidence de thromboses réduite par rapport à la voie sous-clavière Surtout veine jugulaire interne DROITE Par contre, complications infectieuses plus fréquentes, surtout si trachéostomie. Variations anatomiques, notamment sa position relative par rapport à l’A. carotide. Intérêt d’un échoguidage?

J.FARREL and M.GALLENS, NDT (1997) 12:1234-1237 « Ultrasound-guided cannulation versus the landmark-guided technique for accute haemodialyss access » J.FARREL and M.GALLENS, NDT (1997) 12:1234-1237 Etude rétrospective sur la pose de KT de dialyse 69 KT JI et 30 KT fémoraux Technique habituelle ou guidage échographique Résultats L’échoguidage réduirait de 7 à 10% le risque de ponction de l’A.carotide.

CATHETERS FEMORAUX: Voie de l’ URGENCE, avec de moindres complications liées au geste en lui-même Lorsque l’état cardio-pulmonaire CI les autres voies Chez des gens alités (notamment en réanimation chez des patients sédatés) MAIS Pb du taux de recirculation: Utiliser des cathéters longs (au moins 20 cm) Incidence plus élevée d’infection, même qd le KT est tunnellisé

Waclaw Weyde and al., Nephrol Doal Transplant (2004) 19: 1618-1621 « Femoral and iliac vein stenoses after prolonged femoral vein catheter insertion » Waclaw Weyde and al., Nephrol Doal Transplant (2004) 19: 1618-1621 24 patients divisés en 2 groupes 1er groupe: KT laissé en place 2 semaines ou moins 2ème groupe: KT au moins 2 semaines Augmentation significative du nombre de sténose de la Veine Fémorale au-delà de 4 semaines.

DANS TOUS LES CAS: Aucune des voies n’est indemne de risque ou de complications Donc tous les sites sont indispensables pour la pérennité de l’EER Le bon positionnement de l’extrémité distale du cathéter est indispensable Lorsque l’extrémité est proche du cœur , risque de lésion de la valve tricuspide, perforation des cavités cardiaques, hémomédiastin, hémothorax, thrombose de l’oreillette droite… D’où la vérification avant l’utilisation par un cliché thoracique. Les recommandations actuelles sont: 5 jours pour les KT fémoraux 21 jours pour les KT jugulaires ou sous-claviers Nat. Kidney Foundation–Dial. Outcome Quality Initiative, AmJKD, 30(suppl), S150-S191,1997

COMPLICATIONS INFECTIEUSES selon le type de KT « Risk of bacteremia from tempoary hemodialysis catheters by site of insertion and duration of use: A prospective study » Matthew J. Oliver and al. Kidney International, Vol.58 (2000), p2543-2545 218 patients nécessitant temporairement une dialyse de Décembre 1996 à Décembre 1997 (Seuls le suivi de 211 patients a été possible) Paramètre étudié = incidence de CNO infectieuses selon le site

Résultats: Selon le site: 318 KT implantés 193 en jug.interne 91 en fémoral 34 en sous-clavier 24 bactériémies liées au KT = 3,8 pour 1000 journées-cathétér Selon le site: En fémoral, incidence de bactériémie = 3,1% la première semaine mais 10,7% la deuxième semaine En jugulaire interne = 5,4% au bout de 3 semaines de cathétérisme Le risque relatif = 3,1% DONC, le risque infectieux augmente chaque semaine si le KT est fémoral, mais n’augmente qu’à partir de la 3ème semaine si le KT est en jugulaire interne.

« Outcome and Complications of temporary haemodialysis catheters » LUKAS K. and al. NDT (1999) 14: 1710-1714 Etude prospective portant sur 105 KT de dialyse chez 52 patients 79 sous-claviers 26 jugulaires Résultats: Tx de bactériémie = 6,5 épisodes pour 1000 journées-KT Risque significativement plus important (RR = 3,97) de bactériémie lorsque le KT est en jugulaire par rapport à la mise en place en sous-clavier. MAIS risque à mettre en balance avec le risque plus élevé de sténose en cas de KT sous-clavier.

Pour lutter contre ces infections: KT en polyuréthane imprégné d’ATB ou d’antiseptiques « Antibiotic-coated haemodialysis catheters for the prevention of vascular catheter-related infections » Am J Med 2003 Oct 1;115(5)352-7 Etude prospective, randomisée, sur 66 patients entre mai 2000 et mars 2002 But = déterminer l’efficacité de KT imprégnés d’ATB (minocycline et rifampicine) versus KT non imprégnés Résultats: différence significative en faveur des KT imprégnés KT imprégnés par un ammonium quaternaire ou des ions argent

CONCLUSION Accès vasculaire idéal: KT fémoral = voie de l’urgence Facilement et rapidement mis en place Risques minimum lors de l’implantation Le moins traumatique possible pour les vaisseaux Permet des débits sanguins compatibles avec l’EER Faible taux de recirculation et faible perte de charge Polymère souple et hémocompatible (prévenir les risques de thromboses) Simple d’utilisation pour l’équipe Faible incidence de complications infectieuses, de thromboses, de sténoses vasculaires KT fémoral = voie de l’urgence Eviter la voie sous-clavière Accès vascuaire pour épuration extra-rénale dans l’insuffisance rénale aiguë CANAUD B. and al.

Merci de votre attention