Le musculo-squeletique à l’urgence Guillaume Bissonnette MD Orthopédiste Hôpital Anna-Laberge (ds quelques semaines)

Menu Syndrôme du compartiment Fx ouvertes Colonne MI Cervicale Thoraco-lombaire MI Fractures chevilles Infections péri-prosthétiques Menu

H 36 ATCD nil HMA Sciait du bois avec une scie à chaîne, trauma par écrasement MSG sous la branche. Bras pris 5-10 minutes sous la branche Cas 1

Cas 1 EO Déformation de l’avant-bras Plaie palmaire de 3cm face palmaire de l’avant- bras Tuméfaction +++ avant-bras Cas 1

Cas 2 Dx fracture ouverte et Sx compartiment Management Atbx, tetanos Irrigation plaie Immobilisation (non-compressive) SOP sur le champs Prise des pressions des compartiments: 60 mmhg Débridement et lavage Fasciotomie avant-bras, laissé ouvert Fixation de la fracture Cas 2

Augmentation des pressions dans un compartiment fermé causant une ischémie des tissus et pouvant mener à des dommages permanents Compartiment

Compartiment Étiologie Trauma écrasement Fracture Hématome (anticoagulation) Extrinsèque (plâtre brûlure) Compression prolongée (OD) Ischémie Autres rares (morsures serpents) Compartiment

Pathophysiologie Increased compartment pressure Increased venous pressure Decreased blood flow Decreases perfusion Pathophysiologie

Increased muscle swelling Increased permeability Increased compartment pressure

Site Plus fréquents jambe et avant-bras Main (pied) Compartiment

Compartiment Diagnostique clinique Sx Dlr hors de proportion Dlr en augmentation Souvent histoire de doses croissantes opiacés Sx neurp parfois ( plus tardif ) Compartiment

Compartiments Examen physique Loges tendues Dlr intense à la palpation Dlr et incapacité à la mobilisation active Stretch test ( étirement passif ) 5P (4 sur 5 très tardifs) Pain Palor Paresia Paresthesia Pulsness Compartiments

Compartiments de la jambe

Compartiments du bras

(Mesure des pressions) Diagnostique clinique Parler avec consultant avant Aiguille stryker ou ligne artérielle Aiguille 16 ou 18 Piquer à l’intérieur de 5 cm de la fracture Utile : patient inconscient Valeurs En haut de 30mm Hg Moins de 30mm Hg de différence avec diastolique Normal resting muscle tissue pressure is up to 4 mm Hg and 8-10 with exertion. Exercise induced CS may have a resting based line of 10-15 mmHg. Many studies utilizing clinical evaluations and animal models by Whitesides, Mubarak, Matsen, Heckman, Heppenstall and Matava have help to establish a better understanding of the pathophysiology and thresholds of ischemia. Two schools of though prevail: 1. The Absolute Pressure Theory of Murbarak and Matsen who suggest surgical decompression in CS with pressures that reach or exceed these thresholds. 2. The Perfusion Theory of Whitesides who demonstrated in animal models and human subjects the relationship of tissue perfusion and diastolic blood pressure. His group recommends surgical decompression when the tissue pressure is within 20mm Hg of the DBP. McQueen suggested a differential <30mmHg of the diastolic pressure and the intramuscular pressure as a threshold for release as being more reliable. Mean arterial pressure can also serve as a benchmark with a release suggested when intramuscular pressure is within 45 mm Hg. Caution must be exercised in traumatized tissue and especially in hypotensive patients (Mesure des pressions)

Traitement Décompression (fasciotomies) urgente avant dommages irréversibles Muscles: changements généralement irréversibles après 6h d’ischémie

Take Home Message Compartiment Dlr hors de proportion Dx clinique Prise en charge rapide Take Home Message

Fractures ouvertes Quelques points Peut être punctiforme (bris complet du derme) Importance de noter au dossier l’état de la peau ds toutes les fractures Fractures ouvertes

Temps jusqu’aux antibiotiques plus important que temps jusqu’à la chirurgie Ancef :Gustillo 1 et 2 Ancef genta :Gustillo 3 Ancef genta peni: :Accidents de ferme, contaminé avec terre ++ Fractures ouvertes

Fractures ouvertes Irrigation NS Pansement Réduction au besoin Immobilisation Timing SOP dépend de la sévérité de l’atteinte, généralement à l’intérieur de 6h Fractures ouvertes

F24 accident auto Dlr cervicale Examen neurologique normal Cas 2

F24 Cas 2

Prise en charge? Transférée pour évaluation en chirurgie de la colonne Cas 2

Rachis cervical Chez qui suspecter un trauma cervical Mécanisme Symptômes Examen physique Qui mérite de l’imagerie Protocole? Nexus Canadien C-spine Rachis cervical

Clairer la colonner cervicale Patient alerte orienté, non intoxiqué Pas de dlr distractrice importante Examen neuro normal ROM rachis cervical actif non-douloureux Clairer la colonner cervicale

Clairer la colonner cervicale Si une lésion est suspectée, garder le collet cervical jusqu’à preuve du contraire. Clairer la colonner cervicale

Examen physique Documenter au dossier Forces segmentaires sur 5 Sensibilité, surtout la piqûre TR au besoin Examen physique

Examen physique

Lire le rayon x 1-rayonx adéquat 2-alignement 3-os 4-tissus mous 2 vues perpendiculaires Odontoïde (open mouth) Visualiser jonction C7-T1 2-alignement Lignes corps antérieurs corps postérieurs spino-lamellaire Épineuses Jonction cranio-cervicale 3-os 4-tissus mous Lire le rayon x

Les jonctions sont mal visualisées, sont les sites les plus fréquents de lésions et de lésions manquées Ct scan en cas de doute Rachis cervical

Plus de cas

Jonction cranio-cervicale

Jonction Cervico-thoracique

Quelques images

Conclusion rachis cervical Défi : ne pas en manquer Protocole Garder l’immobilisation jusqu’à la preuve qu’il n’y a pas de lésion Transferts du CHAL Lésion neuro Fractures instables (déplacement, notion de stabilité) Cas par cas sinon Conclusion rachis cervical

Cas 3 F 65 chute de sa hauteur Dlr dorsale Neuro intact Connue ancienne fracture D12 Cas 3

Corset Traitement

Rachis thoraco-lombaire Histoire haute vs basse énergie Rachis thoraco-lombaire

Examen physique

Rachis thoraco-lombaire Imagerie Rayon X CT scan au besoin IRM pour atteinte neuro (ligamentaire) Rachis thoraco-lombaire

Rachis thoraco-lombaire Classification Colonnes (Denis) Rachis thoraco-lombaire

Rachis thoraco-lombaire Wedge (colonne antérieure) Stable Généralement basse énergie Tx symptomatique Souvent découverte fortuite Rachis thoraco-lombaire

Rachis thoraco-lombaire Burst : colonne antérieure et moyenne, plus ou moins postérieure Peut-être instable (garder bloc) Peut-être traité par corset Peu d’intérêt du corset en thoracique Peut-être chirurgical Sx neuro Déplacement initial(cyphose importante) Déplacement secondaire Rachis thoraco-lombaire

Rachis thoraco-lombaire Burst colonne antérieure et moyenne postérieure Prise en charge Bon examen neuro transfert si atteinte Garder précautions de mobilisation Consultation en ortho Rachis thoraco-lombaire

Rachis thoraco-lombaire Ne pas oublier les éléments postérieurs Une distraction des éléments postérieurs (augmentation de l’espace inter-épineux ou fracture avec distraction des éléments postérieurs) signe l’instabilité. Exemple : Fracture de chance (flexion distraction) Rachis thoraco-lombaire

Rachis thoraco-lombaire Corsets Plusieurs types Parfois pour traitement symptômatique (wedge) Moins utiles chez les patients obèses et pour les fractures thoraciques Mettre lorsque le patient est hors du lit seulement Rachis thoraco-lombaire

Fractures déplacées de cheville

Documenter l’état de la peau Technique de réduction Quelques points

Technique de réducrion Couché sur civière Genou fléchit à 90 deg. Traction ds axe, exagération de la déformation puis réduction Technique de réducrion

Attelle plâtrée Instabilité en rotation : attelle en U Immobilisation

Rayon-x post réduction Vérifier la qualité de la réduction Laisser la cheville non réduite ds l’attelle entraîne un souffrance des tissus mous qui peut avoir de graves conséquences Rayon-x post réduction

Cheville réduite ds attelle Une fois que la cheville est réduite ds attelle, il n’y a plus d’urgence, la chirurgie peut se faire le jour même ou d’ici 2 semaines Cheville réduite ds attelle

Infections péri-prosthétiques

Infections péri-prosthétiques Pas d’antibiotiques sans ponction articulaire Infections péri-prosthétiques

FIN