TRAITEMENTS ANTI-ARYTHMIQUES Dr Thomas PAMBRUN

1- PRINCIPE REGISSANT TOUTE ARYTHMIE : « LE TRIANGLE DE COUMEL » 2- DIFFERENTS CARDIOMYOCYTES ET DIFFERENTS BLOQUEURS CANALAIRES 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES EN PRATIQUE QUOTIDIENNE  Fibrillation auriculaire Bouveret par réentrée intra-nodale  Bouveret par réentrée orthodromique sur voie accessoire  Tachycardie ventriculaire infundibulaire (bénigne, cœur sain)  Tachycardie ventriculaire ischémique (grave, cœur pathologique)

ARYTHMIES TRIANGLE DE COUMEL 1- PRINCIPE REGISSANT TOUTE ARYTHMIE : « LE TRIANGLE DE COUMEL » MODULATEUR ARYTHMIES TRIANGLE DE COUMEL SUBSTRAT TRIGGER TEMPS

EXCITABILITE AUTOMATICITE 2- DIFFERENTS CARDIOMYOCYTES ET DIFFERENTS BLOQUEURS CANALAIRES PA de cardiomyocytes INa ICal Ito IKr IKs PA du tissu conducteur IKr ICal Ito If EXCITABILITE AUTOMATICITE

EXCITABILITE AUTOMATICITE 2- DIFFERENTS CARDIOMYOCYTES ET DIFFERENTS BLOQUEURS CANALAIRES PA de cardiomyocytes INa ICal Ito IKr IKs PA du tissu conducteur IKr ICal Ito If EXCITABILITE AUTOMATICITE INa IKs IKr IKr ICal IKr If IKr ICal AAR de classe I FLECAINIDE AAR de classe II β-BLOQUANT AAR de classe III SOTALOL -AMIODARONE AAR de classe IV DILTIAZEM - VERAPAMIL AAR non classé IVABRADINE

Fibrillation auriculaire 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrillation auriculaire TRIGGER = FOYER A B Veine pulmonaire OG A B Paroi nue Manchon musculaire Longueur ≈ 1-3 cms Haissaguerre NEJM 1998 Cellules de Cajal Cellules de Cajal

Fibrillation auriculaire 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrillation auriculaire SUBSTRAT = REENTREE PRINCIPE DE MASSE TISSULAIRE CRITIQUE Zou Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005 THEORIE DES VAGUELETTES : L’HETEROGENEITE Allesie Cardiac Arrhythmias, edited by DP Zipes. 1985 Cx 43 PRINCIPE DE BLOC DE CONDUCTION ANISOTROPIQUE Koura Circulation 2002 PRINCIPE DE BLOC DE CONDUCTION ANATOMIQUE Témoin Fibrose Tissu OG initiale Tissu OG vieillie

3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrillation auriculaire  Cœur sain  OG non dilatée « POIDS » DU SUBSTRAT FAIBLE  STRATEGIE DE « RHYTHM CONTROL »  Sujet jeune ou actif  Symptômes gênant PA de cardiomyocytes INa ICal Ito IKr IKs  FA paroxystique FLECAINIDE HOMOGENEISATION AIGU : 2 mg/kg sur 10 minutes (IV) CHR : 150 à 300 mg/J2 SOTALOL AIGU : NON CHR : 160 à 480 mg/J (Holter)2 AMIODARONE AIGU : 300 mg sur 30 minutes (IV) CHR : 200 mg/J (Holter + TSH)2(

3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrillation auriculaire  Cœur pathologique  OG dilatée « POIDS » DU SUBSTRAT ELEVE  STRATEGIE DE « RATE CONTROL »  Sujet vieux et peu actif  Symptômes minimes PA du tissu conducteur IKr ICal Ito If  FA persistante (long cours) BISOPROLOL - ATENOLOL RALENTISSEMENT AIGU : NON – 1 à 5 mg sur 5 min (IV) CHR : 2,5 à 10 mg/J – 25 à 100mg/J2 DILTIAZEM - VERAPAMIL AIGU : NON – 5 mg sur 10 min (IV) CHR : 60 à 240 mg/J – 40 à 240 mg/J2 DIGOXINE AIGU : 0,5 à 1 mg (IVD) CHR : 0,125 à 0,5 mg/J ([Digo]p)2(

Bouveret par réentrée intra-nodale 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Bouveret par réentrée intra-nodale ADENOSINE AIGU : 10 à 20 mg (IVD) CHR : NON2( CI = ASTHME +++( ATENOLOL VERAPAMIL AIGU : NON CHR : 25 à 100mg/J2 AIGU : 5 mg sur 10 min (IV) CHR : 40 à 240 mg/J2 PA de cardiomyocytes INa ICal Ito IKr IKs PA du tissu conducteur IKr ICal Ito If IKADO

Bouveret par réentré orthodromique sur voie accessoire 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Bouveret par réentré orthodromique sur voie accessoire ADENOSINE CI = ASTHME +++( VERAPAMIL AIGU : 5 mg sur 10 min (IV) CHR : 40 à 240 mg/J2 PA de cardiomyocytes INa ICal Ito IKr IKs PA du tissu conducteur IKr ICal Ito If

FA sur voie accessoire antérograde (« Super-Wolff-Parkinson-White ») 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE FA sur voie accessoire antérograde (« Super-Wolff-Parkinson-White ») FLECAINIDE AIGU : 2 mg/kg sur 5 minutes (IV) CHR : 150 à 300 mg/J2 PA de cardiomyocytes INa ICal Ito IKr IKs PA de cardiomyocytes INa ICal Ito IKr IKs

Tachycardie ventriculaire infundibulaire 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Tachycardie ventriculaire infundibulaire ADENOSINE AIGU : 10 à 20 mg (IVD) CHR : NON2( ATENOLOL AIGU : NON CHR : 25 à 100mg/J2 VERAPAMIL AIGU : 5 mg sur 10 min (IV) CHR : 40 à 240 mg/J2

Tachycardie ventriculaire ischémique aiguë (polymorphes) 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Tachycardie ventriculaire ischémique aiguë (polymorphes) INa Ito IKr IKs ICal SINON… IKATP β-BLOQUANT Médicament d’action la + complète Seul AAR améliorant pronostic vital TOUJOURS DONNER EPICARDE ENDOCARDE AMIODARONE Effet d’allongement de la phase 3 qui limite les réentrées de phase 2 PARFOIS AJOUTER Ces TV polymorphes sont présentes dans 1 à 3% des ST+ Elles mettent en jeux le pronostic vital A COURT TERME… Passé ce cap aigu « canalaire », retour à la courbe de survie des autres ST+… … qui est elle même diminuée car un autre danger menace A LONG TERME

Tachycardie ventriculaire sur séquelle d’infarctus (mono ou bimorphes) 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Tachycardie ventriculaire sur séquelle d’infarctus (mono ou bimorphes) β-BLOQUANT Médicament d’action la + complète Seul AAR améliorant pronostic vital AMIODARONE Effet d’allongement de la phase 3 qui homogénéise les PA et PRA/PRR. PA de cardiomyocytes INa ICal Ito IKr IKs DAI +/- ABLATION TV

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