La tarification à l’activité 1. Les modes de financement jusqu’à la T2A 2. La tarification à l’activité (T2A) 3. Les réflexions à poursuivre 4. Le couple T2A/EPRD

1. Les modes de financement jusqu’à la T2A (le prix de journée) Le financement au prix de journée Fixation par le préfet du prix de chaque journée d’hospitalisation pour l’établissement considéré Charges inscrites à son budget prévisionnel rapporté au nombre anticipé de journées d’hospitalisation Intérêt de l’hôpital : sous-estimer le nombre de journées d’hospitalisation de façon à en faire augmenter le prix de journée Ensuite, optimiser l’occupation des lits et, ainsi, accroître les recettes de l’établissement

Les modes de financement jusqu’à la T2A (la dotation globale) Double objectif : contrôler l’accroissement des dépenses hospitalières et inciter à la productivité Enveloppe budgétaire fermée, attribuée mensuellement, trois-quarts des dépenses totales des établissements concernés Dépenses sont encadrées par un taux directeur d’évolution d’une année sur l’autre L’hôpital pour la première fois confronté à la rareté Hôpitaux publics et établissements PSPH

Les modes de financement jusqu’à la T2A (l’objectif quantifié national) OQN : modalité de financement au séjour Combine rémunérations au prix de journée et paiement à l’acte Objectif est de contrôler l’évolution des dépenses en fonction du volume d’activité réalisé l’année précédente Etablissements privés à but lucratif et celles, donc, d’une centaine d’établissements privés à but non lucratif

Les défauts de la dotation globale Pénalisait les établissements les plus dynamiques Innovation et recherche de l’excellence à budget inchangé Encourageait l’inertie et la perte de technicité des hôpitaux : à budget inchangé, plus facile de gérer un établissement de moins en moins technique et donc de moins en moins dépensier

2. La tarification à l’activité (T2A) Deux systèmes de financement insuffisants Hôpitaux publics et PSPH : dotation globale de financement (DG)  ne lie que très faiblement le budget à l’activité réalisée. Cliniques privées (et certaines PSPH) : tarification à la journée et à l’acte réalisé (OQN – objectif quantifié national)  le niveau des forfaits de prestations pour le secteur privé varie sur l’ensemble du territoire

Des effets pervers Deux systèmes de financement ni comparables ni compatibles Rentes de situation pour certains établissements, pénuries pour les autres. Insuffisance de financement pour les structures les plus actives et les plus dynamiques, notamment dans le secteur public. Pas d’incitation à l’amélioration de la qualité. Limite les coopérations nécessaires entre public et privé. Frein à la recomposition du paysage hospitalier.

Les principes de base de la réforme Harmonisation des modes de financement et convergence inter-sectorielle Progressivité dans la mise en place et respect des spécificités de chaque secteur Plus de lisibilité pour l’ensemble des acteurs Pilotage plus efficace par une meilleure connaissance des coûts et par une médicalisation des financements Champ d’application de la réforme est limité pour le moment à tous les établissements publics et privés titulaires d’autorisations de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO) - Seront prochainement soumis à expérimentation le SSR et la PSY

Les effets attendus de l’introduction de la T2A Plus grande médicalisation du financement Responsabilisation des acteurs : incitation à s’adapter Equité de traitement entre les établissements Développement des outils de pilotage : qualitatif (incitation à l’accréditation, analyse des case-mix) médico-économiques (contrôle de gestion et comptabilité analytique)

Cinq grandes modalités de financement Financements directement liés à l’activité tarifs par séjours : GHS, avec prise en compte des séjours extrêmes, et suppléments Autres prestations d’hospitalisation : consultations et actes externes, séances, HAD) Paiements en sus (médicaments, dispositifs médicaux) Autres financements (dotations) Missions d’intérêt général (MIG) et d’aide à la contractualisation (AC) MIGAC Financements mixtes Les forfaits annuels : urgence, prélèvements organes, greffe

Les forfaits annuels FORFAITS ANNUELS FORFAIT ANNUEL URGENCES FAU CPO FAG FORFAIT COORDINATIONS DES PRELEVEMENTS ORGANES 5 niveaux de forfait en fonction de l’activité et des spécificités de l’établissement FORFAIT ANNUEL GREFFE 6 niveaux selon l ’activité et la nature des greffes réalisées pour couvrir les dépenses exceptionnelles liées à la greffe : déplacements des équipes de prélèvement, astreintes spécifiques, coordination de transplantation.

Un exemple : le financement des urgences Un forfait annuel couvrant une partie des charges fixes (personnel, équipement) et évalué en fonction de l’activité des années précédentes : forfait de base + tranches supplémentaires en tant que de besoin Un tarif au passage, à un prix national et à une valeur unique (l’ATU) quelle que soit la prise en charge et non cumulable avec la facturation d’un GHS (financement non exclusif de la facturation des consultations et des actes externes) Un financement spécifique dans les ZSTCD (zones de surveillance de très courte durée, « porte ») : GHS de la CM 24, quelle que soit la durée de séjour (sauf si le séjour se poursuit dans un service d’hospitalisation)

MISSIONS D’INTERET GENERAL ET AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) L’ENVELOPPE « MIGAC » (Missions d’Intérêt Général et Aide à la Contractualisation) MISSIONS D’INTERET GENERAL ET AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) MERRI MIG AC Autres MIG

L’enveloppe MIGAC (2) MERRI : Missions d’Enseignement, de Recherche, de Référence et d ’Innovation. « Héritage” du mécanisme dit des “13%” pour les CHU et CLCC, mais aménagé par la mise en place de socles fixes et de parts variables. Double objectif poursuivi : prendre en compte les surcoûts réellement entraînés par l’ensemble de ces missions et moduler les montants par établissement en fonction d’indicateurs de mesure de ces missions Autre MIG : SAMU, centres antipoison, équipes mobiles (soins palliatifs, gériatrie…), soins à des populations spécifiques, etc. Aides à la contractualisation : enveloppes allouées par les ARH sur la base de critères objectifs définis régionalement et s’appuyant sur les orientations du SROS et sur la recherche d’amélioration de la qualité des soins

Trois modalités de financement directement liées à l’activité Tarifs par séjours (GHS et suppléments) Tarifs par prestations (consultations et actes externes, PO, HAD) Paiements en sus (médicaments, DM) Tarifs des GHS + suppléments Tarifs des prestations des activités non décrites par les GHS Tarifs de responsabilité des consommables payés en sus

Construction des GHM et GHS Informations administratives Informations médicales Date entrée Mode entrée Date naissance Sexe Diagnostic principal Actes Date sortie Mode sortie Diagnostics reliés Numéro identifiant Diagnostics associés Durée de séjour Age Groupage des informations des différents RUM (si un seul RUM alors RSS = RUM) RUM (Résumé d ’Unité Médicale) autre RUM autre RUM RSS (Résumé Standardisé de Sortie) * Groupage du RSS au sein de l’un des 778 GHM existants (**) * qui devient un RSA (anonymisé) par suppression du N° identifiant, date de naissance, regroupement codes postaux... ** en classification version10 GHM (Groupe Homogène de Malades) Affectation d’un tarif opposable GHS (Groupe Homogène de Séjours)

Les groupes homogènes de séjour (GHS) G.H.M. Groupes Homogènes de Malades G.H.S. Groupes Homogènes de Séjours Le GHM repose sur une notion de valorisation moyenne, qu’il a fallu assouplir au regard des situations concrètes Ecarts en terme de durée de séjour : l ’EXH (suppléments journaliers au delà d’une borne) en sus du GHS Ecart en terme de lourdeur de la prise en charge engendré par le passage en unité spécialisée (réanimation, soins intensifs, surveillance continue, néonatalogie) : suppléments journaliers en sus du GHS

Une mise en œuvre progressive Dans les cliniques privées, la T2A s'applique depuis le 1er mars 2005 Dans le public, part décroissante dans le temps de la DG Loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 : part tarifaire doit atteindre 100 % en 2012, et ne peut être inférieure à 50 % en 2008 En 2007, activités MCO des établissements du secteur public financées à 50 % par T2A et à 50 % par DG PLFSS 2008 : 100 % de T2A en 2008 dans le public, avec coefficients correcteurs

Les risques de la T2 Déformation du case-mix par amélioration du codage (gain en exhaustivité) ou par surcodage (pratiques déviantes) Segmentation des séjours Réduction des durées de séjour, sortie précoce des patients vers le domicile, transfert rapide vers l’aval (SSR, RF, HAD) Sélection des patients pour écarter les cas les plus lourds Sur-fourniture ou sous-fourniture de soins

Quels effets économiques ? Un système inflationniste. Le réglage tarifs/volumes à la discrétion du ministère de la Santé.

Une seule classification, deux échelles Une seule classification en GHM pour l’ensemble des secteurs MCO Mais deux barèmes distincts : deux échelles de GHS Une échelle pour les établissements antérieurement sous DG. Inclue les rémunérations des PM (tarif « tout compris ») et bâtie à partir de l’ENC Une échelle pour les établissements antérieurement sous OQN. Exclue les honoraires des praticiens libéraux, financés à l’acte). Issue d ’une observation des tarifs constatés via la facturation antérieure à l’Assurance maladie La Loi fixe un objectif de convergence de les deux barèmes tout en soulignant l’importance d’assurer le respect des spécificités propres à chaque secteur (différences dans la nature des charges et des missions)

3. Les réflexions à poursuivre Classification en GHS et échelle nationale des coûts Prestations inter-établissements Valorisation des séjours extrêmes et de la réanimation Financement des soins palliatifs et urgences Prise en compte des médicaments coûteux et des dispositifs médicaux Modèles à construire pour les SSR et la psychiatrie MIGAC et MERRI : suffisant pour prendre en compte la mission de l’hôpital public ?

4. Le couple EPRD/T2A Une nouvelle modalité de financement adossée à l’activité… … dans le contexte d’une contrainte financière et budgétaire sans précédent L’EPRD, un pilotage par les recettes ; la T2A, une variation des recettes en fonction de la lourdeur et l’intensité en moyens de l’activité Une tentation : minorant les activités « non rentables » au bénéfice des activités « rentables » Qu’est-ce qu’une activité « rentable » ?

Une logique déjà à l’œuvre dans le PMSI Le coût moyen du point ISA : dépenses de l’hôpital rapporté au volume total de points « produits » Une mesure pertinente de l’efficacité et de la productivité d’un établissement La tentation de « faire du point »

Des dépenses incompressibles Structuration des dépenses Répartition des personnels Prix contraints : produits et prestations (médicaments) La réglementation : prions, sang…

Liens De l'usage de l'étude nationale des coûts dans le dispositif de la tarification à l'activité http://www.bdsp.tm.fr/Base/Scripts/ShowA.bs?bqRef=321138 L’impact de la tarification à l’activité http://www.bdsp.tm.fr/FullText/Show.asp?Ref=321463 Tarification à l'activité et écarts de coûts du travail entre les établissements publics et PSPH http://www.bdsp.tm.fr/FullText/Show.asp?Ref=358373 Mise en œuvre de la tarification à l'activité - Gouteyron, Sénat, 2003 http://www.vie-publique.fr/documents-vp/tarification_activite.shtml

Bibliographie Angelloz-Nicoud M. (2005), La réforme du mode de financement des établissements de santé. La tarification à l'activité : T2A. Les enjeux budgétaires et comptables, Bordeaux, Les Etudes Hospitalières. Dubois M. (2005), « Convergence tarifaire. De la faute conceptuelle aux errements méthodologiques », Gestions hospitalières, n° 449, octobre. Fessler J. M., Castra L., Garassus P. (2006), « La tarification à l'activité », Enjeux hospitaliers, avril, 1. Fessler J. M., Frutiger P. (2003), La tarification hospitalière à l'activité: éléments d'un débat nécessaire et propositions, Rueil-Malmaison, Lamarre. Peljak D. (2006), « De la T2A (tarification à l'activité) à l'EPRD (état prévisionnel des recettes et des dépenses) », Revue fondamentale des questions hospitalières, n° 13, décembre.