Prise en charge de l’asthmatique en officine par Jean-Michel Refalo Docteur en Pharmacie www.pharmaguideur.fr contact@pharmaguideur.fr

Plan : L’asthme Son traitement Principales interactions médicament. Modes d’emplois Les conseils à donner aux patients

L’asthme Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes entraînant une obstruction bronchique plus ou moins importante Toux, essoufflement, oppression bronchique Maladie d’origine génétique mais aggravée par de nombreux facteurs Deux grandes périodes de prévalence : enfance : maladie chronique la plus fréquente après 50 ans : plus fréquemment les femmes

Physiopathologie 2 causes à l’obstruction bronchique : inflammation bronchique : toujours présente constriction bronchique : réponse exagérée L’asthme est une maladie bronchique chronique, avec des épisodes aigus brutaux : « la crise d’asthme » souvent nocturne déclenchées par des circonstances particulières effort exposition à des allergènes ou à des irritants infection voies aériennes supérieures : rhinite, rhinopharyngite l’enchainement de crises d’asthme peut entrainer un état d’exacerbation puis l’état de mal asthmatique

Asthme et Allergie Allergie est toujours présente dans asthme de l’enfant et du jeune adulte, moins par la suite Le plus fréquent : pneumallergènes = acariens, moisissures, pollens, phanères d’animaux… ou allergènes professionnels Parfois aussi des allergènes alimentaires surtout chez le jeune enfant : lait de vache, œufs, poissons… Toujours faire enquête allergologique avec interrogatoires tests cutanés

Asthme et affections voies aériennes supp. Rhinites, rhino sinusites… sont fréquentes chez l’asthmatique Affections ORL sont une cause majeure de déséquilibre de la maladie asthmatique Les traiter améliorera la prise en charge de la maladie asthmatique Triade de Widal : syndrome associant asthme + polypose nasosinusienne + intolérance à l’aspirine dans ce cas éviter toute prise aspirine ou AINS risque crise d’asthme très sévère

Asthme et irritants La sévérité de l’asthme est aggravé par : Tabac, y compris le tabagisme passif Irritants chimiques inhalés, qu’ils soient d’origine professionnelle ou domestique Pollution de l’air : gaz d’échappement domestique : colles, produits ménagers… Donc : lutter contre tous ces agents

Asthme et médicaments La sévérité de l’asthme est aggravé par : Bétabloquants toutes voies d’administration même les collyres Aspirine et AINS même en l’absence de triade de Widal

Asthme et facteurs hormonaux Implication certaine mais le mécanisme précis est encore mal connu, quelques faits : A la puberté, l’asthme de l’enfant est généralement amélioré mais rarement guérison totale Chez la femme : aggravation menstruelle de l’asthme L’asthme d’apparition tardive est plus fréquent chez la femme à la ménopause

Asthme et facteurs psychologiques Souvent évoqués, parfois exagérés… On considère aujourd’hui que les facteurs psychologiques ne provoquent pas de crise d’asthme, mais ils peuvent jouer sur : la sévérité des crises la fréquence des crises Par ailleurs, l’asthme peut avoir des effets psychologiquement néfastes au patient : quand sa qualité de vie se dégrade

Asthme et reflux gastro-oesophagien Le reflux gastro – oesophagien est fréquemment associé à l’asthme Il pourrait aggraver la crise d’asthme chez certains patients

Sévérité de l’asthme Le traitement médicamenteux sera déterminé par l’évaluation de la sévérité de l’asthme Evaluation selon la clinique : fréquence des crises, consommation béta-2 stimulants… Et aussi exploration fonctionnelle respiratoire Détermine plusieurs niveaux d’asthme : asthme intermittent asthme persistant : léger modéré sévère

Facteurs de risque d’asthme aigu grave Age : avant 4 ans et à l’adolescence Antécédents d’hospitalisation en réanimation ou soins intensifs Trouble ventilatoire : débit expiration pulmonaire inférieur à 60% de la normale Intolérance aux AINS Non-compliance et corticophobie Incompréhension et mauvaise utilisation Environnement défavorable (pollution…) Difficultés d’accès aux soins

Evolution de l’asthme Maladie variable, souvent imprévisible car existent multiples facteurs aggravants Certains malades ont disparition des symptômes pendant de longues périodes puis réapparition quand change d’environnement : Ex : déménagement ce malade aura tendance à arrêter tout traitement et tout suivi médical en fait la guérison totale est très rare Donc : toujours continuer le suivi médical mesure du souffle au moins 1 fois par an

Traitement de l’asthme Dépend de la gravité de l’asthme et de la fréquence des crises Principalement 2 classes de médicaments: Béta-2 mimétiques Corticoïdes Voie inhalée sera préférée : action plus rapide permet doses moindres (nous n’étudierons pas le traitement de l’asthme aigu grave  Urgence)

Les Béta-2 stimulants à courte durée d’action Se fixent sur les récepteurs Béta-2 des fibres musculaires lisses des bronches  relaxation et dilatation bronchique Risque d’effets indésirables cardiaques par stimulation des récepteurs Béta cardiaques (tachycardie, palpitations…) pour éviter : doses moindres et voie inhalée Béta-2 stimulants à courte durée d’action : Salbutamol (Ventoline®) Terbutaline (Bricanyl®)

Les corticoïdes inhalés Instaurés dès que les Béta-2 stimulants sont utilisés plus d’une fois par semaine Ils sont un traitement de fond de l’asthme, ils luttent contre l’inflammation bronchique : inhibition et redistribution des cellules inflammatoires inhibition de la vasodilatation inflammatoire et des sécrétions glandulaires restauration de la sensibilité des récepteurs Béta-2 Béclométasone (Bécotide®, Beconase® etc…) Budesonide (Pulmicort®) Fluticasone (Flixotide®)

Le Cromoglycate de sodium (Intal® , Cromal®) Il est efficace dans asthme léger à modéré Mode d’action : inhibe de façon préventive la libération des médiateurs de l’inflammation quand les cellules inflammatoire sont activées Donc sera utilisé à la place des corticoïdes inhalés, notamment : en cas d’effets indésirables chez l’enfant

Les Béta-2 stimulants à longue durée d’action Ils ne remplacent pas les Béta-2 stimulants à courte durée d’action Ils sont utilisés pour répondre à un asthme nocturne ou du petit matin : Salmeterol (Serevent®) Formoterol (Foradil®) Ils peuvent aussi être utilisés associés aux corticoïdes inhalés quand une faible dose de ceux-ci ne suffit pas à équilibrer le patient asth. : Fluticasone + Salmeterol (Seretide®) Budesonide + Formoterol (Symbicort®)

Inhibiteurs de leucotriènes Les leucotriènes sont sécrétés par les mastocytes et les éosinophiles et ont un puissant effet inflammatoire, dans asthme: broncho constriction sécrétion de mucus perméabilité vasculaire Utilisation des inhibiteurs de leucotriènes : prévention de l’asthme d’effort association au traitement inhalé béta2-stimulants et corticoïdes quand celui-ci n’a pas été suffisant Montélukast (Singulair®) poso.adulte : 1 cpr à 10mg le soir

Les bronchodilatateurs par voie orale Les Béta-2 mimétiques en cpr LP pour : patient qui n’arrive pas à utiliser forme inhalée ou traitement de l’asthme nocturne Théophylline (Dilatrane®, Theostat® etc…) le plus ancien des antiasthmatiques mais métabolisation hépatique variable selon patients marge thérapeutique faible, risque tachycardie, vomissements, excitabilité… à éviter si épilepsie posologie adulte : 7 à 12 mg / Kg / Jour posologie maximum : 800 mg / jour

Autres traitements Ketotifène (Zaditen®) per os anti-inflammatoire et anti-histaminique H1 Béta-2 stimulants en nébulisation / en inj. que si les doses habituelles par voie inhalée n’ont pas permis de contrôler les symptômes risque plus important d’effets indésirables (céphalées, tremblements, nervosité, anxiété…) Les corticoïdes par voie orale dernier recours si échec de tous les autres

Principales interactions médicamenteuses Traitement inhalés : Budesonide : risque de surdosage si associé au Kétoconazole (Ketoderm®) Formoterol (et autres béta-2 stim.) : risque perte d’activité si associé aux bétabloquants Théophylline : risque de surdosage si associée Erythromycine risque de perte d’activité avec le Millepertuis

Mode d’emploi Aérosol-doseur Agiter l’appareil et enlever le capuchon Vider les poumons en expirant profondément Présenter l’embout buccal à l’entrée de la bouche, le fond de la cartouche métallique étant dirigé vers le haut, puis refermer la bouche sur l’embout buccal Commencer à inspirer tout en appuyant sur la cartouche métallique, puis continuer à inspirer lentement et profondément Retirer l’embout buccal et, bouche fermée, retenir la respiration pendant au moins 10 secondes Nettoyer l’embout buccal après chaque utilisation Nettoyer l’aérosol-doseur une fois par semaine

Mode d’emploi chambre d’inhalation L’utilisation de l’aérosol doseur n’est pas facile 50% des malades l’utilisent mal La chambre d’inhalation est une solution, surtout pour l’enfant et le nourrisson

Mode d’emploi inhalateur pdr (disque) Faire pivoter le couvercle en mettant le pouce dans l’encoche ce qui fait apparaître l’embout buccal Pousser le levier vers l’extérieur jusqu’au déclic : la dose est prête a être inhalée Hors de l’appareil : expirer à fond Placer l’embout buccal entre les lèvres et inspirer à fond par la bouche Retenir la respiration pendant 10 secondes Refermer le couvercle qui pivote et referme l’embout buccal Compteur de doses

Mode d’emploi inhalateur pdr (turbuhaler) C’est un autre système d’inhalateur poudre, par un laboratoire différent

Mode d’emploi autohaler Agiter l’appareil, enlever le capuchon Soulever le levier Hors de l’appareil : expirer à fond Présenter l’embout buccal à l’entrée de la bouche, le fond de la cartouche métallique étant dirigé vers le haut Inspirer profondément ce qui libère la dose de médicament qui est ainsi inhalée Bloquer la respiration pendant au moins 5 secondes Rabaisser le levier, remettre capuchon

Conseils au patient : sur sa maladie Lui recommander d’avoir toujours sur lui son bronchodilatateur en aérosol, pour traitement immédiat de la crise d’asthme expliquer au patient et à son entourage la conduite à tenir en cas de crise et le mode d’emploi des médicaments Bien rincer bouche après inhalation corticoïdes pour éviter effets indésirables : enrouement, voie rauque, irritation de la gorge, voire candidose buccale Indiquer quels sont les traitements de la crise et les traitements de fond tout en lui rappelant l’importance du traitement de fond si pris en même temps : prendre d’abord le bronchodilatateur Lui conseiller la vaccination antigrippale annuelle

Conseils au patient : prévention des crises Eliminer les irritants et allergènes : Tabac à proscrire de même tabagisme passif Acariens : entretien rigoureux de la literie et traiter tapis, moquettes, rideaux… A la maison : ménage fréquent et soigneux, passer l’aspirateur avec fenêtres ouvertes maintenir température entre 18°C et 20°C et taux d’humidité inférieur à 50% éviter moquettes : plutôt revêtements lisses et lavables problème des animaux de compagnie: poils, plumes... Enfant asthmatique : limiter les peluches à deux et les laver tous les deux mois

Conseils au patient : pratique d’un sport La pratique d’un sport est recommandée à l’asthmatique mais il faut éviter l’asthme d’effort : s’échauffer progressivement en respirant par le nez toujours avoir son bronchodilatateur sur soi l’utiliser 10 à 15 minutes avant l’exercice et pendant l’exercice si besoin La plongée sous-marine avec bouteille est contre – indiquée pour l’asthmatique L’équitation est déconseillée (risque d’allergie)

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