Les Lésions Musculaires Traumatiques Prise en Charge Actuelle Centre de Biologie et Médecine du Sport de Pau Les Lésions Musculaires Traumatiques Prise en Charge Actuelle Marc Bouvard Alain Lippa Olivier Bonnefoy Pau 12 Février 2011

EPIDEMIOLOGIE 15% des blessures du football australien professionnel avec 34% de récurrence (Orchard Am.J.Sports Med 2001) 12 % des blessures du football professionnel anglais (91 clubs) avec 12% de récurrence (Woods Br.J.Sport Med. 2004) Soit 15 match/joueurs et 90 jours manqués par saison et par club

CIRCONSTANCES DE SURVENUE Upton B.J.Sports Med. 1996) rugby pro sud-africain Woods Br.J.Sports Med. 2004) foot pro anglais Bouvard et Cormery 1994-2010 basket pro france 2 pics de fréquence de 3 semaines en début et à mi-saison Surtout en fin de mi-temps de match (62%)

Contexte Anatomique (d’après Rouvière) Interface muscle/tissu conjonctif

Contexte Anatomique Interface muscle/tissu conjonctif

Contexte Anatomique Interface muscle mono/bi-articulaire

Évolution Naturelle de la Lésion d’aprèsJarvinen

Évolution Naturelle de la Lésion d’aprèsJarvinen

FACTEURS DE RISQUE Manque de Force Antécédents récents 672 cas Football Australien (Orchard Am.J.Sports Med 2001) Manque de Force Antécédents récents Antécédents lointains Age Plutôt lors des courses (57%) 53% sur le Biceps 80% des lésions récurrentes surviennent au même endroit

FACTEURS DE RISQUE Rôle Controversé du Manque de Souplesse Worrell Sports Med. 1994 Orchard Am.J.Sports Med. 1997 Turl Scand.J.Med.Sci.Sports Therm. 1998 Les Etirements pourraient induire des lésions chez le danseur professionnel (Askling Scand.J.Med.Sci.Sports 2002)

DEUX TYPES DE LESIONS EXTRINSEQUES INTRINSEQUES choc externe parfois associé à une contraction musculaire INTRINSEQUES étirement contraction brutale sollicitation excentrique

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Tumeurs musculaires et osseuses Arrachement apohysaire (adolescent) Ruptures tendineuses (Achille haut, quadriceps, biceps brachial bas) Fractures (fracture de fatigue à début brutal, fibula) Phlébites Surales primaires ou secondaires à la lésion musculaire, anévrysme Myosite infectieuse, parasitaire, inflammatoire

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

INTERROGATOIRE Antécédents:  pseudo claquages à répétition circonstances de survenue sensation de déchirure, de craquement, de boule dans le muscle type d’effort: maximal ou modéré mécanisme : étirement, contraction excentrique début brutal ou progressif pendant ou après l’effort impotence fonctionnelle: poursuite de l’activité sportive ralentissement de l’activité chute + + +

SIGNES CLINIQUES Inspection: écchymose, discontinuité ou déhiscence triade clinique + + + palpation étirement tests isométriques : course interne course moyenne course externe

Diagnostic Topographique Echographie (images dynamiques, échographie interventionnelle) IRM (coupes horizontales en T2 spir et T1 spir gado)

Imagerie Existe-t-il une lésion anatomique visible Typologie de la lésion Musculaire pure Musculo-tendineuse Musculo-aponévrotique Aponévrotique pure Emplacement et taille de la lésion Evaluation de l’atteinte musculaire de l’atteinte du tissu conjonctif Recherche d’œdème, d’hématome ou de saignement diffus

CLASSIFICATION Durey et Rodineau stade 0: atteinte réversible des fibres musculaires Douleur après la pratique. Gêne modérée, accompagnée d’une contracture et d’une diminution modérée de la force. récupération en quelques heures Imagerie normale

CLASSIFICATION Durey et Rodineau stade 1: atteinte irréversible de quelques fibres musculaires, tissu de soutien intact ou atteinte aponévrotique isolée de petite taille Douleur apparue rapidement ou progressivement pendant l’activité. contracture et manque de force plus marqués. Récupération en quelques jours après disparition des douleurs Imagerie Frustre Difficile

CLASSIFICATION stade 1 Oblique Abdo. externe Pointe du jumeau int. Fémoral ant.

CLASSIFICATION stade 1 Ischio-jambiers aponévrose superficielle

CLASSIFICATION stade 2: atteinte irréversible limitée de quelques fibres musculaires et du tissu de soutien Pas de désorganisation marquée de l’architecture musculo-aponévrotique. Pas d’hématome Douleur vive survenue en plein effort mais n’imposant pas forcément l’arrêt immédiat. Retentissement fonctionnel fonction du siège lésionnel. Evolution rapidement favorable des douleurs mais cicatrice de qualité en 10 à 15 jours

CLASSIFICATION stade 2 Rupture d’une aponévrose

CLASSIFICATION stade 2 Biceps fémoral

CLASSIFICATION stade 3: atteinte irréversibles de nombreuses fibres musculaires + + + atteinte importante du tissu conjonctif hématome localisé intra ou péri musculaire Douleur brutale imposant l’arrêt immédiat avec impotence marquée de plusieurs jours Évolution sur 4 à 12 semaines (taille, localisation, hématome)

CLASSIFICATION stade 3 Semi-membranneux

CLASSIFICATION stade 3 Fémoral antérieur

CLASSIFICATION stade 3 « stripping » myo-tendineux biceps fémoral

CLASSIFICATION stade 4: rupture partielle et totale ou désinsertion Douleur violente en coup de poignard, craquement. Impotence totale prolongée. Évolution variable en fonction du siège. Certaines ruptures musculaires sont très bien supportées et autorisent une reprise entière en 6-12 semaines (fémoral antérieur). D’autres occasionnent un handicap certain (biceps brachial bas, ischio-jambiers)

CLASSIFICATION stade 4 stade 4 Demi-tendineux tiers inf.

CLASSIFICATION stade 4 Biceps brachial tiers inf.

Localisations Rares Pelvi-trochantériens

Localisations Rares Oblique Abdo. externe

Localisations Rares Muscles intrinsèques du pied

Nouvelle Lésion sur Cicatrice Fibreuse

Lésions Calcifiées

Autres Complications Décollements et pseudokystes secrétant Dégénérescence graisseuse Hernie musculaire

Les Contusions Bénignes

Les Contusions Graves

Les Contusions Graves

Traitement Lésionnel Prise en charge initiale rigoureuse (RICE) Respecter les phases et délais de cicatrisation

Traitement Lésionnel Prise en charge initiale rigoureuse (RICE) Respecter les phases et délais de cicatrisation

Traitement Lésionnel Repos relatif Rééducation Réadaptation

Traitement Lésionnel Concentrés Plaquettaires (platelet rich plasma ou PRP, PRGF)

Traitement Lésionnel Concentrés Plaquettaires (platelet rich plasma ou PRP, PRGF) Technique Émergeante réalisant un « auto traitement » Traitement onéreux dont l’évaluation est en cours Nécessité d’un procédé très rigoureux (concentration, asepsie)

Traitement Lésionnel Concentrés Plaquettaires

Traitement Lésionnel Concentrés Plaquettaires forme « gel »

Traitement Lésionnel Concentrés Plaquettaires

Indications des PRP : Lésions de mauvais pronostic Décollement long/court biceps fémoral

Indications des PRP : Lésions de mauvais pronostic Desinsertion du biceps fémoral (utilisation per-opératoire)

Bientôt… suramine différentiation des myoblastes, neutraliser l’inhibition exercée par la myostatine et diminuer la formation de fibrose (nozaki 2008). utilisation des cellules souches associée à des agents pharmacologiques (quintero 2009).

Place de la Chirurgie Certaines Ruptures Les Hématomes enkystés et les pseudokystes sécrétants Les Fibroses rebelles handicapantes

Traitement Etiologique Orchard Am.J.Sports Med. 1997 Football australien Askling Scand.J.Med.Sci.Sports 2003 Football professionnel Croisier Am.J.Sports Med. 2002 Athlétisme Déterminer la population à risque par la baisse du rapport IJ/Quad à 60°/sec. sur dynamomètre isocinétique Entraînement de la force excentrique et de la force vitesse Etude du geste, de la posture, de l’équilibre des chaînes musculaires

Conclusions « la régénération musculaire est tout à fait possible. Elle nécessite en concomitance une cicatrisation du tissu conjonctif. La cicatrice fibreuse résultante ne doit pas être trop abondante et doit avoir des qualités d’élasticité et de résistance parfaites » A. Durey 1987