ARITMII

Am examinat pacientul O. D. de 66 ani, din Iasi, pensionar, internat in clinica in perioada MOTIVELE INTERNARII : Palpitatii recent aparute(in dimineata internarii), cu ritm neregulat, rapid, dupa un consum exagerat de etanol Dispnee la eforturi medii-mici Anxietate Ocazional-pirozis, greturi

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: Un frate decedat la varsta de 53 ani- moarte subita cardiaca O sora diagnosticata cu fibrilatie atriala la varsta de 40 ani

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: 1968(la 24 de ani)-varice gamba dreapta(interventie chirurgicala) 1984(la 40 de ani)-fibrilatie atriala convertita electric la ritm sinusal si profilactizata cu Propranolol, iar din 2008 prezinta multiple recurente ale fibrilatiei atriale, in pofida diverselor scheme terapeutice urmate: - febr 2008-febr 2009:Propafenona 150 mgx3/zi, -febr 2009-febr 2010:Amiodarona 200 mg/zi, intrerupta la indicatia medicului endocrinolog datorita aparitiei unei hipotiroidii subclinice, -febr 2010-iul 2010:Propafenona 150 mgx3/zi), in prezent fiind sub tratament cu Propafenona 15o mgx4/zi 2008-hipertensiune arteriala esentiala( TA max 170/120 mmHg) Ian 2010(la 66 de ani)-gusa nodulara(lob tiroidian stang), hipotiroidie subclinica Iul 2010-insuficienta ventriculara stanga clasa II-III NYHA, un episod de flutter atrial cu bloc 2/1, aritmie extrasistolica supraventriculara(bigeminism supraventricular), hernie hiatala, cardiopatie ischemica nedureroasa

CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA: Fost mare fumator, in sevraj de 4 ani(1 pachet/zi, timp de 40 de ani) Consumator ocazional de etanol

MEDICATIE DE FOND INAINTEA INTERNARII: Propafenona 150mgx4/zi Perindopril (Prestarium) 2,5 mgx2/zi Indapamida (Tertensif) SR 1,5 mg/zi Acenocumarol(Sintrom) 3 mg/zi Nitroglicerina retard (Nitromint retard) 2.6mgx2/zi

ISTORICUL BOLII: Pacient cunoscut de la varsta de 40 de ani(1984) cu numeroase episoade de fibrilatie atriala relateaza reaparitia palpitatiilor cu ritm rapid si neregulat in dimineata internarii, insotite de dispnee la eforturi medii-mici si anxietate, in contextul unui abuz etanolic, motiv pentru care se interneaza in clinica.

EXAMEN OBIECTIV LA INTERNARE: T =176 cm, G=81 kg, IMC=26,14 kg/m2(supraponderal) Stare generala relativ buna Aparat respirator in limite normale Zgomote cardiace aritmice, tahicardice cu FC =140/min si puls periferic 100/min TA 110/80 mmHg Artere periferice slab pulsatile Varice membre inferioare bilateral, mai accentuate pe dreapta

CONCLUZIE: Am examinat un pacient de 66 de ani cu antecedente heredo- colaterale semnificative(o sora diagnosticata la 40 de ani cu fibrilatie atriala si un frate cu moarte subita cardiaca la 53 ani), fost mare fumator, consumator de etanol, in evidenta clinicii de aproximativ 25 de ani cu episoade multiple de fibrilatie atriala pentru care s-au tentat diverse scheme de conversie la ritm sinusal, internat in clinica pentru reaparitia palpitatiilor cu ritm rapid, neregulat. Examenul clinic confirma existenta unei aritmii cu frecventa mare(FC 140/min) si deficit de puls(puls periferic 100/min). In urma examenului anamnestic si clinic ne-am pus urmatoarele probleme de diagnostic clinic:

IPOTEZE DE DIAGNOSTIC CLINIC: 1. INSUFICIENTA VENTRICULARA STANGA FIBRILATIE ATRIALA CU FRECVENTA RAPIDA, RECURENTA INSUFICIENTA VENOASA CRONICA CLASA IV CEAP TULBURARE DE MOTILITATE ESOFAGIANA pe baza urmatoarelor elemente: Prezenta semnelor de IVS: dispnee la eforturi medii-mici, tahicardie Prezenta semnelor unei tulburari de ritm: zgomote cardiace complet aritmice, in contextul abuzului etanolic Istoricul de aproximativ 25 de ani de fibrilatie atriala recurenta Cordoane varicoase pe fata posterioara a gambelor, bilateral, mai accentuat pe dreapta Ocazional-pirozis, greturi

2. Alte cauze ce ar putea produce IVS acompaniata de ritm neregulat: Flutter atrial cu raspuns ventricular neregulat Aritmie extrasistolica ventriculara si supraventriculara Tahicardie paroxistica paroxistica cu bloc variabil Diagnosticul de certitudine se va pune pe baza ECG.

Aceste tulburari de ritm pot apare: PE CORD INDEMN, pentru care pledeaza contextul aparitiei aritmiei- abuz etanolic -in contextul unui posibil trombembolism pulmonar recurent,date fiind dislipidemia,supraponderalitatea si mai ales insuficienta venoasa cronica,factori favorizanti pentra aparitia trombilor la nivelul venelor periferice si apoi migrarea acestora(VCI-AD-VD-AP). PE CORD AFECTAT ANTERIOR, cele mai frecvente situatii fiind urmatoarele: A.cardiopatia ischemica pentru care pledeaza: -antecedentele heredo-colaterale cardiace -existenta factorilor de risc: mare fumator, consumator cronic de etanol, sexul masculin

PE CORD AFECTAT ANTERIOR: B. Miopericardita de etiologie neprecizata: Idiopatica Virala Boala de sistem Argumentele contra le reprezinta absenta unor simptome sugestive acestor etiologii: sindrom de “impregnare virala”, semne periferice de colagenoza.

PE CORD AFECTAT ANTERIOR: C. Sindromul de preexcitatie pentru care pledeaza: -aparitia unui episod de Flutter atrial cu BAV 2/1 pe un episod de bigeminism supraventricular pe D. Cardiotireoza care este infirmata prin absenta semnelor clinice de hipertiroidie

ECG IN FLUTTER ATRIAL

ECG IN BIGEMINISM SUPRAVENTRICULAR

ECG IN BIGEMINISM SUPRAVENTRICULAR-DERIVATII PRECORDIALE(V1-V6)

EXPLORARI PARACLINICE: Pentru evaluarea factorilor de risc cardiac si a etiologiei tulburarii paroxistice de ritm: EXPLORARE LA INTERNARE LA EXTERNARE colesterol 265 mg% glicemie 123 mg% 106 mg% globule albe 9110 cu FL normala PDF absenti TSH 2,1 UI/ml TQ 20,1” IP 45% INR 1,81 2,33

ALTE INVESTIGATII: ECG -la internare-fibrilatie atriala cu fvm 140/min, Aqrs =40, subdenivelare maxima ST=1mm in V4-V6, unde T de amplitudine crescuta, ascutita in V3-V5 -in prima zi, dupa inceperea tratamentului cu Sotalol 80 mgx2-se mentine fibrilatia atriala cu o frecventa ventriculara medie 100/min -a doua zi de la internare se obtine cardioversia la ritm sinusal FC=55/mim,axa intermediara,morfologie normala insa datorita accentuarii bradicardiei se reduce doza de Sotalol la 40mgx3/zi

ECG IN RITM SINUSAL

ECOCARDIOGRAFIE: AS 32mm, SIV 11,7mm, Ao asc 39 mm, FE 60%, VCI 17 mm, Ao abd 24 mm cu calcificari in pereti. Valva Aortica cu morfologie si functionalitate normala. E/A<1. VS cu dimensiuni si contractilitate segmentara si globala normala. Absenta lichidului pericardic si a formatiunilor intracavitare.Fara semne indirecte de HTP. VCI cu colaps inspirator complet.

MONITORIZARE HOLTER( ) Ritm sinusal pe tot parcursul inregistrarii. Absenta tulburarilor paroxistice de ritm. Extrasistole supraventriculare putin frecvente, izolate si o salva de 3 estrasistole ventriculare monomorfe. FC max=113/min FC min=51/min Fara pauze sinusale>2500 msec Posibil perioade de ischemie silentioasa (subdenivelare orizontala ST de 0,5-1 mm in derivatiile precordiale).

MONITORIZARE ABPM TAS medie 120 mmHg TAD medie 74 mmHg TAS max 160 mmHg TAD medie 95 mmHg TAS minima 98 mmHg TAD minima 60 mmHg RADIOGRAFIE TORACICA POST-ANT torace emfizematos, hiluri arborizate, cord verticalizat

ECOGRAFIE ABDOMINALA Ficat cu ecogenitate crescuta, imagine chistica 20/11,6 mm in lobul hepatic stang; colecist fara calculi; rinichi drept si stang cu parenchim normal, fara distensie pielocaliceala; splina si pancreas normale ecografic. PASAJ BARITAT ESOGASTRIC: Esofag normal, hernie hiatala prezenta. Stomac cu polul inferior la creasta iliaca. Pliuri paralele, suple, curburi corecte. Bulb situat retroantral, aspect omogen. Cadru duodenal normal

DIAGNOSTIC INSUFICIENTA VENTRICULARA STANGA FIBRILATIE ATRIALA RECURENTA CU FRECVENTA RAPIDA CONVERTITA CHIMIC LA RITM SINUSAL HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRADUL I RISC ADITIONAL FOARTE INALT CARDIOPATIE ISCHEMICA CRONICA NEDUREROASA SINDROM DISLIPIDEMIC INSUFICIENTA VENOASA CRONICA CLASA IV CEAP HERNIE HIATALA

COMENTARII Una dintre cele mai frecvente conditii asociate fibrilatiei atriale o reprezinta hipertensiunea arteriala ce determina dilatare de ventricul stang, apoi de atriu stang, putand modifica anatomia originii venelor pulmonare, cunoscuta in prezent ca zona aritmogena principala in fibrilatia atriala. Aceasta ipoteza nu este sustinuta datorita dimensiunilor normale ale atriului stang(32 mm), precum si ale valorilor moderat crescute ale tensiunii arteriale.

COMENTARII Boala cardiaca ischemica, avand ca substrat fenomenul de fibroza la nivelul miocitelor, poate determina neomogenitate in conducerea impulsului electric si fenomenul de reintrare intraatriala.Aceasta ipoteza poate fi sustinuta prin prezenta factorilor de risc cardiovascular multipli:dislipidemie, supraponderalitate, fumat, sexul masculin, consumul de etanol si prezenta perioadelor de ischemiei silentioase la monitorizarea Holter, dar in contraargument pacientul nu descrie manifestari subiective ale ischemiei miocardice. Modificarile ECG de faza terminala sunt prezente doar in timpul tahiaritmiei, disparand in repaus, putand fi o consecinta si nu cauza a fibrilatiei atriale. Diagnosticul de certitudine ar fi fost posibil prin coronarografie, insa aceasta nu s-a realizat din motive tehnice.

CORONAROGRAFIE Imagine didactica cu coronare de aspect normal: TCS trunchi coronare stanga CX a.circumflexa M a. marginala IVA a. interventriculara anterioara

CORONAROGRAFIE La pacientul nostru, absenta tulburarilor de kinetica parietala infirma supozitia unui IM non Q drept cauza a fibrilatiei arteriale.

COMENTARII Fibrilatia atriala idiopatica este descrisa in literatura de specialitate drept cea mai frecventa manifestare a unui sindrom bradicardie- tahiaritmie(boala de nod sinusal).Pacientul nu descrie sincope ori perioade de ameteli si nu sunt obiectivate perioade de bradicardie (pe inregistrarea Holter ECG FC min=51/min) Hipertiroidismul a fost exclus prin absenta semnelor clinice sugestive dar si prin dozarea TSH ce releva valori normale 2,1 UI/ml Ipoteza unui posibil trombembolism pulmonar recurent sustinut de dislipidemie,supraponderalitate si mai ales de prezenta varicelor de membre inferioare nu a putut fi explorata in totalitate din motive financiare (PDF=absenti dar nu s-a putut realiza examen CT sau scintigrafia de ventilatie-perfuzie).

CONCLUZII LA COMENTARII Faptul ca nu se deceleaza nici o modificare la examenul obiectiv al cordului pentru o cauza evidenta a fibrilatiei atriale, pledeaza pentru o fibrilatie atriala declansata de tulburarile de tonus vegetativ, in cazul acesta de consumul exagerat de alcool, pe fondul unei ischemii silentioase cronice.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC Evolutia cazului depinde de complianta pacientului la recomandarea de a opri consumul de alcool si de complianta la tratamentul medicamentos. Absenta imaginii de tromb intracavitar si tratamentul anticoagulant oral cronic sunt argumente pentru un prognostic bun pe termen scurt, dar pe termen lung prognosticul este rezervat datorita varstei tinere de aparitie a primului puseu de fibrilatie atriala(la 40 de ani), a incarcaturii genetice cardiovasculare si a multitudinii de factori de risc cardiovascular prezenti: dislipidemie, supraponderabilitate, mare fumator, sex masculin.

COMPLICATII Recidiva: poate apare chiar in conditiile respectarii tratamentului profilactic si a regimului de viata.Orice puseu de fibrilatie paroxistica expune pacientul la riscul emboliilor sistemice. Embolii sistemice, mai ales in perioada de defibrilare si in perioadele de recidiva

TRATAMENT La internare se continua tratamentul de fond cu Sintrom 3mg/zi, Prestarium 2,5mgx2/zi, Nitromint 2,6mgx2/zi Se opreste administrarea Propafenonei, justificata de ineficienta, efectul sau proaritmic si suspiciunea de boala de nod sinusal Pentru obtinerea ritmului sinusal se opteaza pentru Sotalol 40 mgx3/zi, doza tolerata din punct de vedere al frecventei cardiace(dozele mai mari de 120 mg/zi determinand bradicardie simptomatica).

TRATAMENT Tratamentul dislipidemiei cu Simvastatina 20 mg/zi, cu urmarirea periodica a functiei hepatice. Se continua aceeasi schema de tratament anticoagulant Sintrom 3mg/zi, cu urmarirea bilunara ulterioara a valorilor INR(INR tinta 2,5) Pentru controlul valorilor tensiunii arteriale se mentine aceeasi schema de tratament:Tertensif SR 1,5 mg si Prestarium 2,5 mgx2/zi Pentru posibila afectare ischemica, dat fiind prezenta multiplilor factori de risc cardiovascular, se administreaza Nitromint 2,6 mgx2/zi

EPICRIZA In evidenta clinicii cu diagnosticele mentionate, cu diferite scheme antiaritmice in antecedente(Propranolol, Amiodarona, Propafenona), dar cu numeroase recurente ale tulburarii de ritm, in prezent in tratament cu Propafenona 150 mgx4/zi, se prezinta pentru reaparitia palpitatiilor insotite de dispnee si anxietate, simptomatologie precipitata de consumul de alcool. Electrocardiografic la internare se deceleaza fibrilatie atriala cu ritm rapid(FVM 140/min). Consideram recurenta tulburarii de ritm secundara ineficientei tratamentului cu Propafenona. Dat fiind reluarea si mentinerea ritmului sinusal sub tratamentul cu beta- blocant instituit in spital, s-a optat pentru continuarea tratamentului la domiciliu cu Sotalol 40 mgx3/zi, doza tolerata din punct de vedere al frecventei cardiace.

RECOMANDARI Va evita efortul fizic excesiv, stresul psiho-emotional STRICT INTERZIS CONSUMUL DE ETANOL Regim hiposodat, hipolipidic Va evita clinostatismul postprandial Pe perioada tratamentului anticoagulant sunt interzise injectiile intramusculare Controlul bilunar al INR-ului pe perioada tratamentului anticoagulant Reevaluare Holter peste 2 luni Control in clinica peste 6 luni in vederea evaluarii evolutiei sindromului dislipidemic(evaluarea necesitatii de a continua sau nu tratamentul cu statina)

RECOMANDARI Tratament cu: Sotalol 40 mgx3/zi Prestarium 2,5 mg/zi Nitromint 2,6 mgx2/zi Sintrom 3 mg/zi Detralex 2 cp/zi Simvastatina 20 mg/zi

PRESCRIPTIE MEDICALA Rp/ 1. Sotalol 40 mg, tb Nr.XC D.s. intern, o tableta de 3 ori pe zi, permanent. 2. Prestarium 2,5 mg, tb Nr.XXX D.s. intern, o tableta pe zi, permanent. 3. Nitromint 2,6 mg, tb Nr.LX D.s. intern, o tableta de doua ori pe zi, permanent. 4. Sintrom 4 mg, tb Nr.XXX D.s. intern, cate trei sferturi de tableta pe zi, permanent. 5. Simvastatina 20mg, tb Nr.XXX D.s. intern,cate o tableta pe zi. 6. Detralex tb Nr. LX D.s. intern,o tableta de doua ori pe zi.