PEV Programme Élargi de Vaccination Chaîne du froid PEV Programme Élargi de Vaccination

Préambule Immunité = Anticorps Durant les premiers mois de vie, l ’enfant est protégé par les anticorps acquis par la mère mais pour une courte durée (jusqu ’à 6-9 mois) Anticorps naturels développés en réponse après une maladie (ex: rougeole) Anticorps acquis après une vaccination. L ’organisme fabrique des anticorps pour se défendre

PEV Programme Elargi de Vaccination, fut initié sous l ’impulsion de l ’Organisation Mondiale de la Santé dès 1974. L ’essentiel de ces programmes d ’activités a été mis à jour afin de permettre aux pays d ’améliorer et d ’augmenter leur capacité de vaccination. Trois schémas à travers lesquels les vaccinations seront mises en œuvre : PEV Campagne de vaccination Vaccination personnelle

LE P.E.V. Les PEV font partie de la planification et de la mise en place des activités régulières liées à la santé dans un pays. Les vaccinations sont déterminées suivant les maladies cibles du pays. Les séances de vaccinations sont mises en place par des stratégies fixes, mobiles ou avancées.

CAMPAGNE DE VACCINATION La campagne de vaccination ou la vaccination massive d ’une population répond souvent à un risque d ’épidémie. Elle requière rapidité de préparation et d ’exécution. Elle est mise en œuvre le plus souvent par le PEV suivant leurs stratégies fixes, mobiles ou avancées.

LA VACCINATION PERSONNELLE La vaccination personnelle est un acte individuel mais concerne tout le monde et tout le monde devrait avoir son carnet de vaccination à jour.

Le vaccin le plus efficace, les meilleures connaissances épidémiologiques et le dévouement du personnel ne garantissent pas le succès d ’un programme de vaccination.

Le PEV doit avoir une structure organisée et une gestion saine Le PEV doit avoir une structure organisée et une gestion saine. L ’objectif est de réduire la mortalité des enfants de moins de cinq ans et des femmes en âge de procréer. La couverture vaccinale est fixée à 80%. Ce qui signifie que 80% des enfants doivent être vaccinés. Ce chiffre repose sur la théorie selon laquelle, la transmission de la maladie aux 20% restants seraient diminués (immunité de masse) et que l ’incidence globale de la maladie est réduite.

Le PEV cible le plus souvent six maladies : la rougeole, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite, la diphtérie, la tuberculose. Elles ont été choisies car elles sont responsables du tiers au moins de la mortalité et des infirmités des enfants de moins de cinq ans. Les vaccins utilisés pour prévenir ces maladies sont efficaces et relativement bon marché.

Les agents du PEV doivent être convaincus de l ’intérêt de la vaccination et être capable de répondre aux préoccupations des familles (effets secondaires, calendrier vaccinal, méthodes d ’administration,…). Ils doivent aussi être capables de mobiliser la communauté afin qu ’elle participe et apporte son aide aux séances de vaccination. Le personnel du PEV doit être formé à identifier les maladies cibles.

Le problème de base du PEV est de continuer avec succès de vacciner (suivi des vaccinations en rapport au calendrier vaccinal). De nombreux pays ont essayé différentes stratégies vaccinales, associant les centres fixes, les équipes mobiles, le porte à porte, les visites à partir des centres de santé… Les vaccinations peuvent être administrées par les services de soins de santé existants ou par des campagnes spéciales (campagne mobile, campagne de vaccination dans les écoles…).

La logistique d ’un PEV comprend deux activités essentielles, l ’approvisionnement (vaccins, aiguilles, seringues…) et le maintien d ’une chaîne du froid fonctionnelle afin de garantir la fiabilité des vaccins. Les points délicats sont ceux qui dépendent de ressources comme le carburant, les pièces de rechange, l ’entretien du matériel… Tout cela demande une gestion rigoureuse, des plans d ’actions/d ’urgence soigneusement élaborés et des ressources en réserve.

La chaîne du froid est un système qui maintient l ’activité d ’un vaccin depuis sa fabrication jusqu ’à son administration dans le corps humain.

Un PEV performant est celui qui choisit les stratégies les plus appropriées en tenant compte du contexte, géographique, épidémiologique et de la politique locale.

Les Vaccins La vaccination est une méthode préventive pour protéger l ’organisme contre certaines maladies infectieuses. Elle s ’applique à diverses maladies : Poliomyélite, rougeole, tuberculose, diphtérie, tétanos, coqueluche, méningite, hépatite B, fièvre jaune, fièvre typhoïde, rage… liste non exhaustive). Ces maladies ont une chose en commun, elles peuvent être prévenues par la vaccination. La vaccination est effectuée par l ’administration d ’un vaccin sous forme d ’injection ou donnée oralement. Ce vaccin est le produit d ’un virus ou d ’une bactérie sous la forme atténuée, inactivée ou tuée. Une fois injecté, en réponse à cette agression, l ’organisme fabrique des anticorps et protège la personne sans développer la maladie.

Thermo sensibilité des vaccins Tous les vaccins sont sensibles et progressivement perdent de leur efficacité en fonction des conditions de stockage et des dates d ’expiration. Mais aussi à la sortie de la chaîne du froid en fonction de la température et de la lumière extérieure. Tous les vaccins ont une thermo sensibilité propre. Ils sont encore plus sensibles une fois reconstitués concernant les vaccins lyophilisés. Certains vaccins sont également sensibles au froid et ne doivent pas être congelés, ils seraient alors détruits. Ce sont les vaccins combinés DTC, DT, TT et hépatite. Les vaccins dit combinés sont l ’association de différents vaccins compatibles entreeux. Ne congeler aucun diluant. Attention aux noms des vaccins entre la traduction française et anglaise qui peut apporter confusion. En règle générale les vaccins doivent être conservés entre 0°c, +8°c et à l ’abri de la lumière. NE CONGELER AUCUN VACCIN ANTI-TETANIQUE (attention de ne pas le mettre en contact avec un accumulateur de froid congelé). Vaccin anti-tétanique = vaccin liquide, il se cristallise lors de la congélation et un dépôt se constitue.

Plus sensible à la chaleur Moins sensible Vaccin de la Polio OPV Rougeole (lyophilisé) Coqueluche et oreillons (lyophilisé) Hépatite B Diphtérie, tétanos, coqueluche DTC (adsorbé) Diphtérie, tétanos DT (adsorbé) BCG (lyophilisé) Anatoxine tétanique TT Les vaccins deviennent plus sensibles à la chaleur une fois reconstitués avec leur diluant

Exemple d ’une structure PEV Ministère de la Santé PEV Central ou National PEV Régional ou Provincial PEV District Centres de Santé ou dispensaires

La chaîne du froid Le système de la chaîne du froid est importante pour le stockage et le transport des vaccins depuis sa fabrication et jusqu ’à son administration Tout vaccin doit être conservé au froid généralement entre 0°c et +8°c afin de préserver son efficacité. Tous les maillons de la chaîne du froid sont importants, à tous les niveaux afin de garantir de leur efficacité par une bonne conservation et distribution. Chaque vaccin est plus ou moins stable à une température donnée. Cela signifie que tout vaccin va perdre progressivement de son efficacité en fonction de la température et de la durée d ’exposition à cette température. A noter que la Polio orale et la rougeole sont les plus sensibles à la chaleur. La thermosensibilité tend à s ’améliorer avec les nouveaux vaccins et les nouveaux supports de contrôle avec la PCV, pastille de contrôle du vaccin. Néanmoins, la chaîne du froid reste pour l ’instant indispensable.

Le système de la chaîne du froid comprend trois éléments majeurs Le personnel qui utilise, entretien l ’équipement et apporte l ’aide médicale L ’équipement pour le stockage et le transport des vaccins Des procédures de gestion du programme, des contrôles de distribution et d ’utilisation des vaccins

Schéma de la chaîne du froid du PEV

Structure de la chaîne du froid en affectant le personnel

La distribution Il est possible de diviser la distribution en 4 parties : Les commandes L ’expédition et la réception Le transport (voir plus loin) Le stockage (voir plus loin) La commande : Elle commence avec l ’évaluation des besoins en fonction des critères suivants : population, expérience en vaccination, pertes, réserves… Ces même critères font l ’objet de relevés ou calculs qui eux-mêmes répondent à des impératifs; délai d ’approvisionnement… La commande ne peut être mise en œuvre qu ’avec la tenue des registres ou fiches de contrôle, qu ’ils soient de vaccination ou fiches de matériel, de véhicules… Il est important de respecter une fréquence de commande (mensuelle, trimestrielle…)

L ’expédition et la réception : Collecte de l ’information : date de départ, si possible date d ’arrivée des vaccins ou du matériel. L ’information permet d ’assurer une présence à leur livraison. L ’organisation, c ’est la mise en place d ’un système de transport fiable. Les précautions, c ’est le contrôle des lieux de stockage (chambre froide, congélateur, réfrigérateur…) avant l ’arrivée des vaccins. Mais c ’est aussi le contrôle des vaccins à leur arrivée (température, carte de contrôle, PCV, Qt, date de péremption…). C ’est aussi pour déjouer les pièges tels que : Les vaccins ou le matériel restent bloqués en douane (cause : transit, changement d ’avion…).

Le personnel : Quatre conditions nécessaires Personnel qualifié Effectif suffisant La responsabilité La formation du personnel Le personnel doit occuper correctement tous les postes de la distribution. Remarque : Il est primordial en tant qu ’expatrié de ne pas se substituer aux moyens humains présents dans le pays. La formation du personnel local doit être une priorité. En un mot : Commande = Evaluation + Registre Expédition/Réception = Information + Organisation + Bon sens Distribution = Personnel + Commande + Expédition/Réception + Transport + Stockage

En résumé Chaîne du froid = vaccins toujours entre 0°c et 8°c Thermosensibilité = chaîne du froid indispensable Chaîne du froid = personnel + matériel Personnel = médicaux formés + techniciens formés A noter que de toute façon ce n ’est pas le plus cher et le plus sophistiqué des équipements qui assurera une chaîne du froid fiable si il n ’est pas utilisé et géré correctement par le personnel de la santé.

Le stockage des vaccins

Contrôler toujours les dates d ’expiration des vaccins même si ils sont correctement stockés à une bonne température. Si votre chaîne du froid n ’est pas fiable alors diminuer les périodes de stockage ainsi que les quantités de vaccins afin de minimiser les risques d ’endommagement et de perte. Tous les vaccins doivent être transportés dans des glacières ou des cartons isothermes avec suffisamment d ’accumulateurs de froid congelés pour assurer une température de 0 à 8°c. Attention, de ne pas mettre trop d ’accumulateurs car risque de congélation des vaccins pour les plus sensibles au froid.

L ’efficacité du vaccin Comment contrôler la qualité du vaccin ? Actuellement le seul moyen fiable si il y a un doute, est de le faire analyser par un laboratoire. Attention au coût de l ’opération. Ne croyez pas que l ’on peut déterminer la qualité du vaccin par son apparence ou sa couleur car si un vaccin perd une partie ou la totalité de son efficacité due à une exposition à la chaleur, il n ’est pas certain que son apparence ou sa couleur change. Nous avons un indicateur sur la rupture de la chaîne du froid qui est la carte de contrôle 3M. Ce carton de contrôle est le premier à nous donner une indication visuelle sur la possibilité d ’une exposition à la chaleur. La PCV, Pastille de Contrôle du Vaccin. C ’est une pastille qui est collée sur tous les flacons de vaccins et qui enregistre constamment l ’exposition à la chaleur. Si le vaccin avec sa PCV est exposé à une température supérieure à 8°c alors la PCV change progressivement de couleur au même rythme que le vaccin perd de son efficacité. Elle donne une indication importante au personnel médical. C ’est en 1997 que cette PCV à été utilisée pour le vaccin orale de la polio. Actuellement des indicateurs PCV sont en développement pour d ’autres vaccins.

La carte de contrôle 3M de la chaîne du froid La carte fonctionne au moment ou elle est activée et à partir d ’une température de +10°c. L ’indicateur change de couleur progressivement dans les cases ABC. La case D correspond à une température supérieure de +34°c. Ceci est irréversible.

Pastilles de contrôle du Vaccin -PCV Une pastille de contrôle du vaccin PCV, est une étiquette contenant un matériel thermosensible, apposée sur le flacon du vaccin, qui enregistre les expositions thermiques cumulées dans le temps. Le changement de couleur de la pastille est irréversible, plus la température est élevée, plus le changement de couleur est important et rapide. La thermosensibilité de la PCV est propre à chaque vaccin étant donné que chaque vaccin à sa propre thermosensibilité.

Les quantités de stockage en vaccins Il est important que les quantités de vaccins soient correctes à tous les niveaux de la chaîne du froid et correspondent aux besoins sur une période déterminée. Cela évitera une rupture de stock et d ’interrompre le programme. De même, trop de stockage de vaccins pose des problèmes de risque de rupture de la chaîne du froid et occupe un espace de stockage plus important. Les vaccins peuvent expirés avant d ’être utilisés. Exemple d ’estimation sur les besoins en vaccins : 1 - Nombre d ’enfants à vacciner dans une zone précise pour les 12 prochains mois. 2 - Nombre de dose nécessaires par enfants pour chaque vaccin. 3 - Le facteur de pertes pour chaque vaccin. 4 - Le nombre de vaccin prévu à approvisionner sur les 12 prochains mois à tous les niveaux de la chaîne du froid. 5 - La quantité de vaccins pour le stock de réserve au niveau national (calculé en %). 6 - Connaître le stock de vaccins restant à la date de l ’estimation.

1 - Nombre d ’enfants à vacciner : Pour la 1ère vaccination, c ’est le total de nouveaux nés attendus dans les 12 prochains mois. 2 - Estimation du nombre de doses par enfants : Cette estimation est en accord avec la calendrier vaccinal du pays et prend en compte les nouveaux nés jusqu ’à 2 ans. Le calcul des doses pour le renouvellement d ’une vaccination est faite séparément et conformément au calendrier national de vaccination. 3 - Calcul du facteur de perte : Le facteur de perte est une estimation permettant d ’inclure une certaine quantité en réserve pour couvrir la perte en vaccins d ’une campagne de vaccinations à venir afin de s ’assurer de pouvoir vacciner la population cible. Il est un multiplicateur de nombre de doses de vaccins à administrer. Il est calculé en fonction du % de perte pour chaque vaccin. Le % de perte est calculé sur une période déterminée ou en fonction des données de l ’année précédente. Le % de perte = ((Nbre doses vaccins utilisés - Nbre doses vaccins administrés) / Nbre doses vaccins utilisés) puis * 100. Le facteur de perte se calcule de la façon suivante. Exemple avec 15% de perte, c ’est 100 doses utilisées pour vacciner 85 personnes, le facteur de perte sera donc = à 100 doses utilisées / par 85 doses administrées soit 1.17. Il faudra 1.17 fois plus de doses de vaccin pour vacciner notre population cible.

4 - Nombre de vaccins à approvisionner dans les 12 prochains mois : Cela permet de planifier les distributions dans l ’année à tous les niveaux de la chaîne du froid. Normalement l ’approvisionnement est plus ou moins fréquent suivant le niveau de la chaîne du froid. Par exemple l ’approvisionnement d ’un centre de santé est plus fréquent qu ’une chaîne du froid au niveau régional. Les Qt changent également. Le rythme des approvisionnements est souvent un compromis suivant les conditions locales. 5 - Le stock de vaccin de réserve : En général, ce stock est calculé pour faire face à un retard d ’approvisionnement sur un temps donné et est déterminé en fonction des épidémies antérieures. 6 - Quantités de doses restantes en stock : Une fois que les besoins en vaccins sont déterminés, n ’oubliez pas de le soustraire au stock restant.

Important Le nombre de doses par flacon : Le conditionnement change, alors le nombre de doses par flacon varie. On peut trouver sur le marché des flacons d ’une dose, 10, 20, 50 doses… A noter que le flacon de 50 doses est plus facile d ’utilisation pour les campagnes massives de vaccination, moins cher et prend moins de place proportionnellement. N ’oublier jamais de préciser le conditionnement du vaccin lors de la commande. Toutes les calculs et estimations doivent être calculés en nombres de doses.

L ’enregistrement des vaccins en stock Un cahier ou fiches de stock doivent être complétés et actualisés à tous les niveaux de stockage. Un minimum d ’information doit être enregistrée pour chaque vaccin. Informations collectées : 1 - Nom du vaccin, N° de série, date d ’expiration et conditionnement 2 - Qt reçues (en doses) et identification de la provenance 3 - Qt envoyées (en doses) et destination 4 - Pour le diluant, enregistrer les entrées et sorties 5 - Faire la balance du stock après chaque opération 6 - Noter les dates de chaque opération 7 - Faire un inventaire du stock régulièrement après « X » opérations C ’est le responsable du stock qui procède à l ’enregistrement ou le responsable des vaccins pour les centres de santé. Un mauvais système d ’enregistrement donnera de fausses informations et peut poser un problème pour le déroulement d ’un programme et pour faire les estimations des commandes.

Réception de vaccins de provenance étrangère Au niveau National de la chaîne du froid, tous les détails sur les conditions d ’arrivée de tous les vaccins doivent être enregistrés. Ces informations sont collectées sur un document spéciale « Rapport d ’arrivée des vaccins ». Ce document apporte des informations importantes pour le Ministère de la Santé.

Equipements de la chaîne de froid Il y a différentes conditions appropriées de stockage à tous les niveaux de la chaîne du froid. Chaque niveau demande un équipement de stockage différent en accord avec les quantités de vaccins à stocker, le durée du stockage, l ’énergie disponible. Il y a aussi différents types d ’équipement, pour le transport, pour les séances de vaccination… (Fiches Signalétiques d ’Articles) Tous les équipements doivent garantir la bonne conservation des vaccins quelque soit la température extérieure et de la variation du climat à différent moment de l ’année. Dans un esprit de protection de l ’environnement, il a été développé du matériel sans CFC afin de respecter les clauses du Protocole de Montréal. Le symbole suivant nous informe que le matériel ne comporte pas de CFC

L ’équipement de transport des vaccins L ’équipement utilisé : glacières, porte vaccins, cartons isothermes doivent protéger les vaccins contre la chaleur et la lumière. Attention à certains pays pendant l ’hiver, il faut prendre des mesures contre la congélation des vaccins. Ces équipements passifs non producteurs de froid ont une autonomie exprimée en heures avec une certaine Qt de réservoirs de froid (voir les fiches signalétiques du matériel) pour maintenir une température inférieure à 10°c. Les facteurs qui entrent en compte pour l ’autonomie en froid d ’une glacière : 1 - Le type de glacière, de porte vaccins, l ’isolation, la méthode de construction et son utilisation. 2 - La température initiale du réservoir de froid au moment du remplissage de la glacière. 3 - Le nombre et la durée d ’ouverture de porte. 4 - La température extérieure. Exemple : Une glacière Electrolux RCW 25 a une durée de vie sans ouverture de porte de 181 heures à 32°c ou 130 heures à 43°c avec 24 réservoirs de froid congelés de 0.6 litre.

Faire attention lors d ’un transport de vaccins sensibles à la congélation, de le protéger avec du carton afin que celui ci ne soit pas en contact avec le réservoir de froid congelé. Les cartons isothermes sont pratiques pour les envois internationaux et les transports aériens du fait de son poids. Sa durée de vie est cependant courte et ce carton est très fragile. Exemple d’un porte vaccin : Exemple d’une glacière (RCW 25) :

Remplissage d ’une glacière : 1 - Prendre le nombre requis de réservoirs de froid congelés pour ce type de glacière. 2 - Attendre quelques minutes le temps que des gouttelettes d ’eau se forment sur les réservoirs de froid congelés. 3 - Remplissage de la glacière avec les vaccins (attention pour les vaccins sensibles = protection). 4 - Mettre un thermomètre mini-maxi, une carte de contrôle au centre des vaccins. Pour les vaccins sensibles, mettre un indicateur d ’alerte à la congélation ainsi qu ’un indicateur DT/antitétanique (pour le contrôle à la chaleur). 5 - Fermer la glacière en faisant attention au joint de la porte. 6 - Concernant les diluants, ils seront transportés à température ambiante. A se rappeler de ne jamais mettre en contact un vaccin sensible à la congélation du type DTC, DT, TT et hépatite B directement en contact avec un réservoir de froid congelé. Toujours l ’isoler avec un corton ou du polystyrène de plusieurs millimètres voire centimètres.

Schéma de remplissage d ’une glacière :

Schéma de remplissage d ’un porte vaccin : Le porte vaccin : Comparativement le porte vaccin est la même chose qu ’une glacière. Il diffère cependant par sa taille plus petite, moins de volume de stockage et son autonomie est plus limitée, le plus souvent de 24 à 48 heures. Il est adapté pour des journées de vaccination. Schéma de remplissage d ’un porte vaccin :

Le réservoir de froid ou accumulateur de froid : Le réservoir de froid est un réservoir en plastique rempli d ’eau jusqu ’a une certaine limite, (l ’eau se transforme en glace et occupe plus de volume). Ne jamais utiliser de l ’eau salée. Il existe différents modèles de volume : 0.3, 0.4, 0.6 … litres. Il est conseillé de posséder deux jeux de réservoirs de froid par glacière ou porte vaccin. Cela permet de congeler un jeu quand l ’autre est utilisé. Il faut environ 12 à 24 heures pour congeler complètement un réservoir de froid. Les accumulateurs pré-remplis sont déconseillés. Ils contiennent souvent un mélange eutectique (bleu) dont le point de congélation peut être inférieur à celui de l ’eau. Jeter les accumulateurs qui fuient

Exemple de l’organisation des réservoirs de froid dans un congélateur :

L ’entretien de glacières et porte-vaccins : Sa simplicité ne doit pas faire oublier qu ’il reste indispensable. Toute glacière « au repos » doit être nettoyée (eau + savon), séchée (empêche la moisissure), puis stockée couvercle rabaissé mais non fermé (évite l ’usure du joint et permet une circulation d ’air). Le joint de porte doit régulièrement faire l ’objet d ’un nettoyage, séchage et talquage. Le talc garde la souplesse du joint et capte l ’humidité. L ’étanchéité doit être contrôlée et les fermetures réajustées si besoin. Certaines glacières sont réglables avec une vis (respecter un serrage progressif en fonction de l ’usure du joint). L ’état de la caisse doit être aussi contrôlé car elle peut nécessiter quelques réparations (joint silicone pour les fentes sur le polyéthylène..) Eviter que la glacière ne serve de tabouret (évite la déformation et le tassement du joint).

Les précautions d ’acheminement des vaccins : Les conditions : Il est clair que le temps de transport doit être inférieur à l ’autonomie de froid de la glacière. De ne pas réduire ou augmenter la nombre théorique d ’accumulateurs de froid pour la glacière. D ’effectuer le remplissage dans les règles. De placer la glacière dans le véhicule de façon à ce qu ’elle soit à l ’abri du soleil. Possibilité de la protéger avec une bâche humide. Mettre un matériel isolant entre la glacière et la tôle du véhicule afin d ’éviter la transmission de chaleur. Sangler correctement la glacière, surtout pour des raisons de durabilité du matériel. Que le véhicule soit aéré. D ’être sûr du bon état de fonctionnement du moyen de transport. De la conscience professionnelle du transporteur. Du passage de l ’information (jour de la livraison, Qt, …).

L ’équipement de stockage des vaccins : C ’est ce que l ’on appelle la chaîne du froid active, celle qui « produit du froid ». On distingue deux types : - l ’équipement, à compression fonctionnant sur énergie électrique (AC). - l ’équipement, à absorption fonctionnant sur énergie solaire, pétrole, gaz (EK-EG). Noter que le matériel qui fonctionne sur l’électricité est plus fiable, a un meilleur rendement, est plus facile d’entretien en comparaison avec le système à absorption. En comparaison le système à absorption est adapté pour les endroits de stockage reculés (postes de santé en brousse). Son rendement est plus faible, l ’entretien et la gestion plus lourde.

L ’équipement que l ’on peut retrouver aux différents niveaux de la chaîne du froid : Chambre froide de congélation et de réfrigérateur. - fonctionne uniquement à l ’électricité. - utilisée au niveau national, quelque fois au niveau régional. - groupes électrogènes obligatoires. Congélateur spéciale accumulateurs de froid. - fonctionne uniquement à l ’électricité. - utilisé aux niveaux national et régional. Congélateur, réfrigérateur, frigo avec compartiment de congélation. - fonctionne sur toute énergie. - utilisé à tous les niveaux d ’une chaîne du froid.

Congélateur pour accumulateurs :

Congélateur pour vaccins (non sensibles) ou accumulateurs :

Réfrigérateur pour le stockage des vaccins :

Frigo avec compartiment de congélation :

Système combiné :

Précautions électriques : Il est fortement conseiller d ’associer aux équipements électriques, les organes de protection et de régulation, afin de protéger efficacement le matériel de la chaîne du froid. Cela augmentera sa durée de vie. Il existe plusieurs types d ’appareils de protection et de régulation qui doivent répondre à certains critères, suivant les tensions et puissances demandées.

Conseils d ’entretien du réfrigérateur/congélateur Placement de l ’appareil : Placer l ’appareil sur palette à au moins 10 cm du mur et garder un espace de 20 cm entre chaque appareil. Cela permet d ’avoir une circulation d ’air. Placer l ’appareil bien d ’aplomb. Ne pas l ’exposer au soleil. Inspection de l ’appareil : Etat des joints = les nettoyer à l ’eau savonneuse, les sécher et les talquer. Opération de dégivrage (>1 cm de glace) = Il est nécessaire d ’effectuer régulièrement un dégivrage. Débrancher et transférer tous les vaccins dans une glacière ou un autre réfrigérateur. Laisser fondre la glace. Ne pas utiliser d ’objets métalliques pour racler la glace ou de verser d ’eau chaude pour accélérer l ’opération. Dépoussiérer l ’arrière du réfrigérateur, le compresseur et le condenseur avec un chiffon humide. Nettoyer l ’intérieur et l ’extérieur du réfrigérateur avec une éponge humide puis sécher. Reconnecter l ’appareil et dès qu ’il retrouve une température normale de stockage, procéder à l ’opération de remplissage.

Brûleur Aladdin (flamme bleue) des réfrigérateurs à pétrole : Dernière chose : Ne jamais oublier de mettre un thermomètre dans un réfrigérateur et congélateur. De contrôler et enregistrer la température régulièrement durant la journée (possibilité de mettre un thermomètre enregistreur). N ’oublier pas d ’enregistrer la température pendant un transfert de vaccins entre deux frigos. De donner des consignes claires au personnel responsable de la maintenance et que toutes opérations doivent être planifiées. Tenir un stock détaché minimum en tenant en compte des fréquences de livraison pour les articles consommables (pétrole, mèche, carton de contrôle, thermomètre, carte de contrôle…)

Le contrôle et l ’enregistrement de la température Maintenir une température correcte durant un stockage ou pour un transport de vaccins, est toujours une tâche critique pour le personnel médical. La température doit être régulièrement contrôlée et enregistrée. Vérifier la température doit être une activité régulière et pour cela, il existe des outils pour vous aider (fiche de relevé, thermomètre enregistrable…). La fiche de relevé ne doit pas être uniquement remplie, mais doit être aussi suivi par le responsable de la chaîne du froid. Il doit être informé de tous les problèmes. Le rôle du thermostat est d ’ajuster la température, plus on l ’augmente plus il fait du froid et vice-versa. Le thermomètre à mercure n ’est plus recommandé (cause de pollution).

Indicateur pour les envois de vaccins DT et antitétanique : Cette carte voyage toujours avec les vaccins du type DT, DTC et TT. La pastille est sensible à +48°c et change de couleur irréversiblement du gris au noir. Ne pas utiliser le vaccin si la pastille a tourné au noir.

L ’entreposage des vaccins : Les vaccins les plus fragiles au froid seront rangés loin de l ’évaporateur (élément métallique qui produit le « froid »). Pour ceux qui sont fragiles à la chaleur, ils seront rangés prés de l ’évaporateur. A noter qu ’il y a une différence de température à l ’intérieur d ’un frigo. Généralement la chaleur étant plus légère se retrouve en haut tandis que le froid reste en bas.

Chaîne du froid pendant les séances de vaccination Activité régulière du PEV, c ’est la population qui vient à nous. Il est important de s ’assurer que : Les vaccins arrivent à destination dans des conditions optimales de conservation. Le personnel médical a la responsabilité durant ces séances de faire très attention aux vaccins car c ’est la dernière liaison de la chaîne du froid et peut-être la plus vulnérable.

Journée de vaccination Début de journée : Estimer ou récupérer l ’information des besoins en vaccins pour la journée de vaccination. Attention de ne pas oublier les flacons de diluants pour les vaccins qui doivent être reconstitués. Les diluants doivent être à la même température que le vaccin. Vérifier et enregistrer les températures des réfrigérateurs. Si constatation d ’un problème, l ’analyser et trouver la solution appropriée (problème de température, ajuster le thermostat…). Préparer les porte-vaccins avec la nombre adéquate d ’accumulateurs congelés, si besoin un thermomètre et les vaccins (+diluants). Ces opérations demandent une bonne organisation afin de limiter les ouvertures/fermetures des portes des réfrigérateurs et des porte-vaccins. Attention aux vaccins DTC, DT… qui ne doivent pas être en contact avec un accumulateur (risque de congélation). Préparer tout le reste du matériel nécessaire (seringues, coton,…). Maintenant que tout est prêt, charger les congélateurs avec de nouveaux accumulateurs afin que ceux-ci soient prêts pour le lendemain.

Durant les séances au poste de santé : Stratégie fixe Prendre dans son porte-vaccin un flacon de vaccin avec son solvant, les ouvrir et reconstituer le vaccin. Une fois cette opération effectuée, appeler le 1er enfant. Une fois que tous les flacons sur la table sont terminés, vous pouvez ré-ouvrir le porte-vaccin pour reprendre une série de flacons. Il est très important de porter une attention particulière sur l ’ouverture de porte. Plus l ’ouverture est fréquente, plus vous diminuez l ’autonomie du porte-vaccin. Egalement les vaccins ne doivent pas être directement exposés au soleil. Une fois le vaccin reconstitué le vaccinateur administre le vaccin et jette les déchets seringues/aiguilles dans un conteneur métallique qui peut-être fermé. Concernant les flacons vides ils seront collectés dans un sac plastique afin de les compter en fin de journée. En fin de séance les flacons entamés retournent dans le porte-vaccin. Tout les déchets devront être détruits suivant la réglementation du pays.

En fin de journée ou d ’une séance de vaccination Si le ministère de la santé a adopté les recommandations portant sur le restant de doses de vaccins dans un flacon, les flacons entamés du DTC, Dt, Td, TT et hépatite B peuvent retournés au réfrigérateur pour être ré-utilisés le lendemain en priorité. Si le ministère n ’a pas adopté ces recommandations alors il faut les détruire. Ces recommandations ne concernent pas les autres vaccins et les flacons entamés sont systématiquement détruits. Tous les autres flacons non ouverts peuvent retourner au réfrigérateur. Ils doivent être également identifiés afin que ceux-ci soient réutilisés lors de la prochaine séance. Enregistrer les quantités de vaccins utilisées (A), le nombre de personnes vaccinées (B). Ces informations nous permettront de calculer le pourcentage de perte. % =((A-B)/A)*100. Evacuer les déchets et les détruire suivant la procédure adoptée. Vérifier les température.

Durant les séances mobiles de vaccination : Stratégie mobile La plupart des points abordés pour la stratégie fixe sont aussi à appliquer pour la vaccination mobile. Néanmoins il faut additionner des points supplémentaires : Assurer que le plan de vaccination avec les quantités en besoin de vaccins correspondant avec les zones qui vont être visitées. Prendre suffisamment d ’accumulateurs de froid congelés suivant la durée de ces campagnes mobiles de vaccination. Pour les campagnes mobiles de vaccination de plusieurs jours. Il est clair que le problème dans ce cas là, ce sont les accumulateurs de froid congelés. Deux solutions sont envisageables : soit de posséder une unité mobile de production de froid ou soit des glacières de stockage supplémentaires d ’accumulateurs congelés. Ceci permettra de réapprovisionner le porte-vaccin permettant d ’assurer le stockage des vaccins dans de bonne condition.

Campagne massive de vaccination Une campagne massive de vaccination ou journées nationales de vaccination (campagne planifiée ou d ’urgence) demande de développer beaucoup d ’organisations et de moyens. Grandes quantités de vaccins à manipuler et à distribuer selon un temps bien déterminé. Des porte-vaccins, glacières, accumulateurs de froid supplémentaires ainsi que des aiguilles, seringues, coton etc... Il faut également renforcer la chaîne du froid pour le stockage supplémentaire de ces vaccins, mais surtout pour une plus grande production d ’accumulateurs congelés. En effet ce type de campagne pose souvent le problème de congélation d ’accumulateurs. De tenir à jour et enregistrer tous les mouvements des vaccins. Suivre le plan d ’action, organisation des sites, planification des équipes, du matériel, organiser / former les équipes, établir les itinéraires etc..

Seringues, aiguilles L ’utilisation correcte de tout matériel d ’injection est une étape importante afin de garantir une bonne administration de vaccin. Pour cela plusieurs équipements d ’injection sont disponibles et à diviser en quatre groupes : Les seringues et aiguilles réutilisables : Après chaque utilisation la seringue et l ’aiguille doivent être lavées, rincées et stérilisées pendant 20 minutes à une température de 121 - 126 °c. Attention cette opération doit s ’effectuer avec un autoclave. Bouillir de l ’eau ne suffit pas (90 à 100°c) et ne détruit pas les micro-organismes. L ’aiguille est ré-utilisable 50 fois, la seringue ré-utilisable entre 50 à 200 fois suivant si elle est en plastique ou en verre. Les stérilisations doivent être accompagnées d ’un indicateur « TST » qui montre si la stérilisation à été effectuée correctement. Les seringues et aiguilles à usage unique : Ce matériel à usage unique est bien pratique pour les campagnes de vaccination car elles sont prêtes à l ’emploi. Elles sont livrées sous emballage stérile. Elles doivent être brûlées ou incinérées après utilisation afin d ’éviter leur réutilisation.

Les seringues autobloquantes : C ’est pratiquement la même seringue et aiguille à usage unique. Elle diffère uniquement de par son système autobloquant de la seringue qui une fois utilisée bloque le piston. Les systèmes d ’injecteur : C ’est simplement un pistolet sans aiguille qui injecte le vaccin par l ’intermédiaire d ’un jet haute pression qui traverse la peau. La vaccination est généralement sous-cutanée, quelque fois intradermique. Cet injecteur permet d ’effectuer un grand nombre de vaccination dans une courte durée. L ’inconvénient est la maintenance lourde et les réparations. De plus, cet appareil est mis actuellement de côté car il y aurait un risque de transmission de Sida et de l ’hépatite. Néanmoins aucune preuve de transmission systématique de certains virus n ’a été donnée. Il est interdit d ’utilisation dans certains pays. Il existe différents modèles : seringues (de 0.1 à 20 ml voir plus) et aiguilles (ex: 10 G, 23 G, …).

La stérilisation La seule méthode de stérilisation réellement applicable à la vaccination est l ’autoclave. La stérilité est l ’absence de tous micro-organismes (bactérie, virus). Toutes les seringues et aiguilles doivent être stériles avant toute injection pour ne pas infecter la personne. Il existe plusieurs modèles d ’autoclave, mais son fonctionnement reste le même. C ’est simplement une casserole à pression. La stérilisation dure 20 minutes après la montée en pression à 1 bar et une température de 121 à 126 °c. Il est important de bien respecter la quantité d ’eau et d ’avoir une source de chaleur bien réglée (ni trop forte, ni trop faible) afin d ’éviter l ’évaporation totale de l ’eau qui risquerait de faire fondre les seringues en plastique. Le problème avec l ’autoclave c ’est l ’eau, en raison de son calcaire. Le problème est partiellement résolu par la présence d ’un filtre métallique qui placé dans l ’autoclave filtre et retient le calcaire. La qualité de l ’eau est importante. La carte de contrôle de confirmation complète et effective de stérilisation TST. C ’est une pastille qui à 121°c change irréversiblement de couleur. Il faut alors un minimum de 20 minutes pour que toute la surface ait changé de couleur. Il existe aussi du ruban témoin.

Enfin pour terminer, la chaîne du froid ne sert pas uniquement à la conservation des vaccins mais elle est aussi utilisée pour la stockage et le transport d’échantillon, de sang… La chaîne du froid c’est surtout du bon sens.

Liste de documents disponibles Safe vaccine handling, cold chain and immunization. Ref : WHO/EPI/LHIS/98.02 Managing cold chain aquipment (A guide for national logistics officer). Ref : WHO/EPI/LHIS/96.02 Guidelines for establishing or improving national, regional and district stores. Ref : WHO/EPI/LHIS/96.03 Thermostability of vaccines. Ref : WHO/EPI/LHIS/98.02 Guidelines on international packaging and shipping of vaccines for EPI. Ref : WHO/EPI/CCIS/81.04 Rev. 5 Modification kit to upgrade domestic refrigerators for vaccine storage. Ref : WHO/EPI/LHIS/94.04 La logistique appliquée à la vaccination. Ref : Médecins Sans Frontières