DIALYSE CHEZ LES OCTOGÉNAIRES Ludivine BACQUET Infirmière service Hémodialyse Centre hospitalier 1, avenue Michel de l’Hospital 02321 Saint-Quentin Cedex

Problématique Augmentation de l’espérance de vie dans la population générale +4 mois/ an  augmentation de la prévalence de l’IRC Âge moyen de mise en dialyse 66.3 ans en 2006 en France (registre rein) Améliorations des techniques d’épuration extrarénale contre indication exceptionnelle Spécificité des personnes âgées Co morbidité ( vasculaires, cancers…) Troubles cognitifs Isolement social Survie forcément limitée

Questionnement médico-social Quels résultats sur la survie ? Existe-il des indicateurs prédictifs de la survie? Quelles dépendances amène la dialyse chez la personne âgée? Comment est vécue la dialyse chez la personne âgée ?

Questionnement éthique Mettre ou ne pas mettre en dialyse? La juste décision La «  bonne » démarche L’obstination déraisonnable? La question de l’arrêt de traitement? Les soins palliatifs et la dialyse? La transition La dialyse palliative

Plan de l’intervention Étude de la survie Étude de quelques éléments influençant la survie Nutrition Délais de prise en charge Abord vasculaire Facteurs de dépendance Attentes de nos patients âgés dialysés Éléments de réflexion éthique sur la prise en charge en dialyse des octogénaires

Epidémiologie Âge > 80 ans. Âges extrêmes : 80-98 ans. 33 femmes ; 33 hommes. (soit 19,5% de la population dialysée sur cette période) Proportion de 39 décès / 27 vivants. Étude rétrospective sur 7 ans sur total 66 patients incidents (06/2000 à 07/20007)

Survie actuarielle de notre population 50% de décès à3 ans Survie identique à celle du registre rein

Survie actuarielle selon sexe Pas de différence significative femme homme

Commentaires Prise en charge des octogénaires en augmentation en 1991 : 5.5% de la pop totale dialysée en 2005 : 12% de la pop totale dialysée Population octogénaire sur représentée (19%)dans notre centre Registre REIN 2006 37 % > 75 ans

Analysée tous les 3 mois ; références (en g/L): ÉTAT NUTRITIONNEL L’albuminémie = indicateur de précision pour mesurer l’état nutritionnel ; Analysée tous les 3 mois ; références (en g/L): < 25g/L : dénutrition sévère voir fatale De 25 à 30g/L : dénutrition majeure >30g/L : dénutrition modérée

Nos résultats ALBUMINEMIE MOYENNE :  pour les décédés : 29 g/L  pour les vivants : 32 g/L

Survie actuarielle selon taux d’albumine au début de l’EER

Commentaires < 25 49% 25 à 30 75% 63% 52% >35 88% 71% survie en mois des patients de + 75 ans, (registre rein de 2006 de la société de néphrologie) La nutrition, un facteur clef de la survie Diététique Supplémentation per Os ou IV Contrôles fréquents Dose adéquate de dialyse Albuminémie Gr/l 12 mois 24 mois 36 mois < 25 66,4% 57% 49% 25 à 30 75% 63% 52% >35 88% 78,5% 71%

ABORDS VASCULAIRES Type d’abord choisi influence la qualité de la dialyse Meilleure dose de dialyse obtenue sur abord à double voie Moins d’effets néfastes avec FAV que KT central Peut on conclure à une plus grande survie sur FAV que sur KT?

Survie actuarielle selon abord vasculaire Pas de différence significative FAV KT

Commentaires Résultats contraires à la littérature Hypothèses Double voie systématique sur nos KT Contrôle de la dialysance à chaque séance Mesures correctives rapides Absence de sous dialyse Protocole prévention infection FAV Nombreuses ré-interventions Souvent haut débit sur huméro-basilique Souvent débit limite sur radiale Des localisations à revoir ?

Prise en charge (PEC) tardive PEC tardive en dialyse par retard d’adressage ou isolement social, fait perdre des chances de durée de vie Pas d’abord vasculaire Pas d’information du patient Pas de prise en charge précoce Des facteurs de risques vasculaires De la nutrition Du contrôle de la TA et de l’anémie Nécessité d’une précocité dans la PEC pour organisation du traitement de dialyse Ouverture sur travail en réseau Émergence de la Néphrogériatrie

Survie actuarielle selon délai de la prise en charge Pas de différence Significative entre PEC > 1 an avant la dialyse Et PEC < 1 an

Commentaires Part de prise en charge tardive incompressible chez l’octogénaire Rapidité de certaines décompensations médicaments déshydratation Pathologie néoplasique associée Nombreuses décisions de dialyse pour cause cardiaque (OAP) Politique de dialyse adéquate KT/V très élevé (patient petit poids) surveillé

Dépendance fonctionnelle du latin « suspendere »  être suspendu à ; synonyme : degrés d’autonomie dépendance +++ = grabatisation = risque élevé de décès = comorbidités invalidantes Grille de NORTON Évaluation 1 an avant décès

Grille de NORTON pas de dépendance si total aux environs de 20 dépendance élevée si score total < 10

Résultats Score moyen pour les décédés = 10.6 pour les survivants = 16.1 Écart de 5.5 points !!!!

ENQUÊTE AUPRÈS DES PATIENTS SURVIVANTS Enquête sur questionnaire simple Bénéfices de la dialyse Inconvénients de la dialyse Problèmes majeurs entraînés par la dialyse Sur patients survivants

Commentaires La majorité des patients affirme qu’ils conseilleraient le traitement Bénéfice unique : augmentation de durée de leur existence 2 principaux inconvénients ou problèmes retenus Dépendance asthénie Peu de douleur

Réflexion éthique : la décision Question de la décision mettre ou ne pas mettre en dialyse ? alléger le traitement ? arrêter le traitement ? Notion de bénéfice / risque, poids du traitement, préjudice subi, contrainte, souffrance…. Abandonner la « bonne » décision pour une « juste » décision ? D’abord un problème de « bonne » démarche ? Évaluation Avis du patient, de l’entourage, des soignants Respect, écoute, négociation Projet de vie Dépossession du pouvoir technique, soignant

L’obstination déraisonnable Loi Léonetti Frontière floue entre ce qui est raisonnable et déraisonnable Spécificité de la fin de vie en dialyse Une mort impossible ou difficile à envisager La dialyse une succession de « morts » et « de vies » Toute puissance de la technique Une question que souvent On ne veut pas On ne peut pas On ne sait pas On n’essaye pas d’aborder

Soins palliatifs – fin de vie Pauvreté de la réflexion Peu d’articles 1 seul lit dédié soins palliatifs en néphrologie en France Arrêt de dialyse Caractère violent de l’arrêt pour le soigné et les soignants Abandon pour le malade ? Évolution vers des soins de confort ? Lesquels ? Où ? Anticiper la question de la fin de vie ? Recherche d’une dialyse palliative ?

Merci à tous nos patients d’être restés en vie au delà de leurs 80 ans …! Ceci m’a permis de mener cette étude à bien. Au delà de leurs survies chiffrées, je souhaite que les années à venir leurs apportent une qualité de vie préservant toute leurs capacités même intellectuelles. Le vieux penseur de FRAGONARD