Maillons santé : Extraits du rapport du 4 e trimestre 10 juin 2016 Maillons santé : Extraits du rapport du 1 er trimestre 9 septembre 2016 Qualité des services de santé Ontario Le conseiller provincial en qualité des soins de santé en Ontario

2 Maillons santé : Amélioration des soins intégrés pour les patients ayant de multiples troubles de santé et des besoins complexes

Soutenir le modèle avancé de maillon santé Maillons santé Améliorent l’intégration des soins pour les patients ayant de multiples troubles de santé et des besoins complexes MSSLDRLISS Définit l'orientation stratégique des maillons santé Offre du financement global aux RLISS Supervise le rendement général de l'initiative des maillons santé afin d’orienter la stratégie Facilite la réussite opérationnelle grâce à la mise en œuvre d’outils et de mécanismes de soutien au niveau provincial Établit des priorités régionales pour les maillons santé et en assure l'harmonisation avec les priorités provinciales Finance les maillons de santé selon les priorités Assure la responsabilité globale du rendement des maillons santé, RLISS par RLISS Oriente l'exploitation grâce à la mise en œuvre de plans et de mesures de soutien pour l'adoption d'outils provinciaux Identifie et met en place les mesures de soutien et les outils régionaux au besoin Qualité des services de santé Ontario Soutient la production de rapports et les analyses tirés de la collecte de données en temps opportun Est responsable de l’identification systématique des innovations émergentes et des pratiques exemplaires Augmente le rythme des progrès par la normalisation des pratiques exemplaires dans l’ensemble des maillons santé Soutient le partage de leçons apprises à l'échelle régionale ou provinciale entre les maillons santé Relie les responsables des maillons santé des RLISS à d'autres initiatives provinciales d'amélioration de la qualité pertinentes

Pour commencer — Mise à jour du 1 er trimestre Les maillons santé passent de la planification au recrutement de patients maillons santé sont prévus afin d'élargir la couverture pour inclure tous les secteurs géographiques 79 des 100 maillons santé ont participé activement au recrutement des patients à la fin du T1; les maillons santé ont poursuivi leur planification Source des données : Plateforme de production de rapports et d’analyses de l’amélioration de la qualité (QI RAP) de Qualité des services de santé Ontario – autodéclaration par les maillons santé

5 Coup d’œil sur les maillons santé – Mise à jour du 1 e trimestre *Remarque : Ce nombre a été ajusté au premier trimestre : Le nombre de PSC s’est déjà élevé à 4 622; le nombre de FSP s’est déjà élevé à Ajustés en raison de la correction d'erreurs. **Remarque : Ce nombre a été ajusté afin de tenir compte des mises à jour du RLISS d’Érié St-Clair. Nombre de MS qui recrutent activement des patients Nombre de plans de soins coordonnés achevés Nombre de patients ayant accès à un fournisseur de soins primaires T * (déclaré par 76 maillons santé sur 80) 5 711* (déclaré par 71 maillons santé sur 75) T ** (déclaré par 78 maillons santé sur 80) (déclaré par 76 maillons santé sur 80) Total cumulatif jusqu’à aujourd’hui 79**

6 L'histoire de Rob À propos de Rob 54 ans; retard de développement; antécédents d’hypertension; cholestérol élevé; diabète et multiples crises cardiaques Difficulté d’autoprise en charge de sa santé et de ses médicaments Vit seul depuis le décès de sa mère Au cours d'une période de trois mois (21 juillet au 24 octobre 2014), Rob a effectué 16 consultations au service des urgences, ce qui a donné lieu à six admissions Sa dernière admission s’est déroulée du 25 octobre 2014 au 23 mars 2015 (13 jours d'hospitalisation jours en attente d'autres niveaux de soins) Rob a été aiguillés vers les SOPDI (Services de l’Ontario pour les personnes ayant une déficience intellectuelle) et le Maillon santé de Hamilton Ouest en mars 2015 et un plan de soins coordonnés a été entrepris

7 L'histoire de Rob Planification des congés (avant le congé) Un test de capacités cognitives a été effectué et des problèmes de littératie en matière de santé ont été relevés Une évaluation des risques liés au milieu a été effectuée à domicile (répartie sur trois visites); l'utilisation par Rob de son glucomètre a fait l’objet d’un contrôle et une liste de personnes-ressources, que Rob peut utiliser chez lui, a été créée Le maillon santé a coordonné les soins pour Rob avec les intervenants suivants : –Services de l’Ontario pour les personnes ayant une déficience intellectuelle –Community Living Hamilton –Southern Network of Specialized Care –Un administrateur de CASC –St. Joseph’s Home Care (qui a fourni des soins dans un carrefour situé à proximité) –Service familial catholique –March of Dimes –Ville / bureau de santé publique de Hamilton –Son médecin de famille –Un ami de Rob –Le surveillant de son immeuble à logements qui a aidé à élaborer le plan afin de soutenir Rob dans son appartement

8 L'histoire de Rob Après un congé de l'hôpital  Un membre de l'équipe du maillon santé continue d’accompagner Rob à ses rendez-vous, notamment : —au laboratoire pour les analyses de sang (Rob peut en avoir oubliées dans le passé); —à ses rendez-vous avec son médecin de famille (afin de discuter de l’abandon de médicaments et de plans de suivi en raison de notes de mise en congé de l'hôpital transmises en retard); —chez le cardiologue, où un membre de l'équipe a aidé Rob à décrire la fréquence de sa douleur thoracique et ses problèmes de médicaments (ses doses de médicaments ont pu ensuite être adaptées); —au laboratoire de médecine nucléaire pour une analyse demandée par le cardiologue.  Le CASC de Hamilton Niagara Haldimand Brant a rempli sa demande pour un logement subventionné  L’équipe des maillons santé : —a mis Rob en lien avec des séances d'enseignement sur le diabète à Wesley Urban Core pour un soutien continu; —a continué de représenter Rob auprès des Services de l’Ontario pour les personnes ayant une déficience intellectuelle pour obtenir du financement dans le cadre du programme Passeport qui a été approuvé en février 2016; —a accompagné Rob dans un organisme de bienfaisance local (Good Shepherd) pour qu'il bénéficie de services de gestion financière, qui demeureront en place jusqu'à ce que les finances de Rob soient stabilisées

9 L'histoire de Rob Résultats d'un système de soutien pour Rob  Rob est encore en mesure de vivre dans son propre appartement et sa qualité de vie s'est grandement améliorée; il a été en mesure d'adopter une perruche et assiste aux événements sociaux grâce au financement des SOPDI. Il a récemment été jumelé à un intervenant du programme de protection des adultes.  Depuis qu’il a obtenu son congé en mars 2015, Rob a fait un total de trois visites au service des urgences en 2015, toutes pendant la fin de semaine ou une journée fériée, lorsque le soutien n'était pas accessible.  Rob a été admis deux fois en 2016; une fois pour des douleurs thoraciques en avril 2016 pour une durée de 6 jours et une autre fois pour une crise cardiaque qui a entraîné une admission pour deux jours en mai  Grâce à l'aide de son équipe, tout va actuellement bien avec ses médicaments et la prise en charge de ses affections chroniques. Le fait d'avoir le soutien nécessaire déjà en place quand il a obtenu son congé en mars 2015 a aidé à réduire la durée du séjour au cours des deux admissions en 2016.

Répercussion des maillons santé – Mise à jour du 1 er trimestre Plans de soins coordonnés patients ayant des besoins complexes ont reçu des plans de soins coordonnés grâce aux maillons santé Accès aux soins primaires patients des maillons santé ont eu accès à des soins primaires de façon régulière et en temps opportun Source des données : Plateforme de production de rapports et d’analyses de l’amélioration de la qualité (QI RAP) de Qualité des services de santé Ontario - autodéclaration par les maillons santé

Population cible par RLISS * Les maillons santé supplémentaires en sont aux premières étapes de planification. Population cible (4 maladies ou plus) ESC SO WW HNHB CO MH CT C CE SE Champlain SNM NE NO Total Nombre de maillons santé[1] Population cible pour des maillons santé 1 Nombre de MS qui recrutent activement des patients Nombre total de MS planifiés Nombre total de patients

Progrès par RLISS – Mise à jour du 1 er trimestre Les cibles sont déterminées par le maillon santé et le RLISS, et reflètent la maturité du maillon santé (c.-à-d. que les nouveaux maillons santé ont des objectifs plus modestes afin de donner le temps nécessaire pour établir les processus). Source des données : Plateforme de production de rapports et d’analyses de l’amélioration de la qualité (QI RAP) de Qualité des services de santé Ontario - autodéclaration par les maillons santé Nombre de plans de soins coordonnés achevés Nombre de patients ayant bénéficié d’un accès régulier et rapide à un fournisseur de soins primaires Cible du trimestre des RLISS Nombre de MS qui font rapport T1Total cumulatif Nombre de MS qui font rapport T1Total cumulatif Résultat réel ESC SO WW HNHB CO MH CT C CE SE Champlain SNM NE NO Total sur sur