PRINCIPAUX MICROORGANISMES Habitat Mode de transmission Mode de prévention Catherine Chapuis – Jacqueline Grando Hospices Civils de Lyon Novembre 2009

Objectif PCH ? Présentation non exhaustive de micro-organismes et/ou pathologie infectieuses avec leur mode de transmission et l’indication ou non de prescription de précautions complémentaires

Parasites, moisissures et levures La gale Les pédiculoses L'aspergillose La pneumocystose

Deux parasitoses prurigineuses Agent : Pédiculoses ( Pediculus capitis, Pediculus corporis Phtirius pubis) Gale (Sarcoptes scabei ) Habitat / réservoir : Parasites exclusifs de l'homme Transmission : contact direct avec patients infestés contact direct avec le linge PCH ? : Oui + recherche des cas secondaires + traitement du linge

Aspergillose Agent : Aspergillus Nombreuses espèces : A. fumigatus, A. flavus, A. niger, Habitat / réservoir : Moisissure ubiquitaire Transmission : inhalation des spores aspergillaires PCH ? : Non MAIS : ISOLER LES TRAVAUX

Aspergillose : prévention Risque d'aspergillose disséminée chez les patients immunodéprimés Conférence de consensus du 21/03/00 Epidémies hospitalières : toujours décrites associées à des travaux prévision et organisation des travaux

Pneumocystose (service accueillant des patients immunodéprimés) Oui Agent : Pneumocystis (carinii) jirovecii Habitat / réservoir : ? Transmission : Voie respiratoire entre patients infectés immunodéprimés, soit par transmission directe, soit par l'intermédiaire d'une colonisation transitoire du personnel PCH ? : Oui (service accueillant des patients immunodéprimés)

Pathologies virales Les hépatites Le SIDA Les diarrhées à Rotavirus La grippe La bronchiolite à VRS La dengue Chikungunya

Hépatites, SIDA Habitat / réservoir : liquides biologiques des patients cliniquement malades ou non Transmission : lors d'expositions aux liquides biologiques contaminés (Sang+++) PCH ? : Non importance du respect des précautions standard

Diarrhées à Rotavirus Oui Agent : Rotavirus (résistant dans le milieu extérieur) Habitat / réservoir : tube digestif (attention, aux couches) Transmission : féco-orale et manuportée PCH ? : Oui

Bronchiolite Oui Agent : virus Respiratoire Syncitial - VRS Transmission : par mode contact ( contagiosité +++) Survie prolongée dans l’environnement 1 à 6 heures sur surfaces mouillées, 30 mn à 1 heure sur surfaces sèches et 30 mn sur les mains PCH ? : Oui

La Grippe A distinguer : Grippe saisonnière Attendue chaque hiver Influenza aviaire (Zoonose) et cas humains isolés Situation mondiale , Pandémie de grippe 2009

Grippe Oui Agent : myxovirus influenzae Transmission : par mode gouttelettes et contact +-air PCH ? : Oui Ne pas oublier la vaccination (= vaccination altruiste) Réseau de surveillance à la Réunion

Contagiosité : période de portage La grippe Incubation : 2 j Réplication virale Portage viral : 1-2 j avant les symptômes 7 j après le début des symptômes Plus important chez l ’enfant Plus prolongé chez l ’immunodéprimé Voies aériennes supérieures ET Voies respiratoires inférieures Diapositive 12: Sites de réplication virale et complications de l’infection La réplication virale intervient au sein des voies respiratoires supérieures et inférieures ; de récentes études menés auprès de patients grippés ont mis en évidence la présence du virus dans le liquide contenu dans l’oreille moyenne. (Heikkinen T et coll., 1999) L’infection par le virus grippal comporte un risque de complications graves intéressant les voies respiratoires supérieures et inférieures, induites par la primo-infection et l’infection secondaire, à savoir : bronchite, sinusite, pneumopathie, otite moyenne et exacerbations de l’asthme. D’autres complications touchant les autres systèmes organiques peuvent également survenir. Il s’agit de myosites, myocardites et encéphalites. La complication de la grippe la plus fréquemment susceptible d’avoir une issue fatale est la pneumopathie qui, selon le type de virus grippal, entraîne une mortalité de l’ordre de 7 à 42 %. Contagiosité : période de portage

Mesures barrières Port de protection respiratoire individuelle (PRI) de type FFP2 lors manœuvres générant un aérosol Ou Port d’un masque chirurgical à proximité du patient Respect strict des précautions standard Déchets Aération de la chambre Entretien des locaux Port de masque chirurgical pour le patient

Dengue Non Agent : arbovirus Transmission : par piqûre moustique (aedes) Réservoir : homme Réseau de surveillance à la Réunion Maladie à déclaration obligatoire Phase interpandémique PCH ? : Non

Chikungunya Non Agent : arbovirus Transmission : par piqûre moustique (aedes) Réservoir : homme, mammifères Phase interépidémique PCH ? : Non

variole maladie contagieuse aigue pas traitement efficace ; mortalité de 30% Epidémiologie 1950 : 50 millions de cas/an 1967 : 10 à 15 millions de cas /an OMS : campagne mondiale d’éradication 1977 : dernier cas en Somalie 1979 : Eradication mondiale certifiée

variole Oui Agent : Poxvirus Habitat / réservoir : homme malade Transmission : le plus souvent à partir des sécrétions oro-pharyngées rarement par contact ou par le linge Patient contagieux après installation de la fièvre PCH ? : Oui (vaccin efficace si administré 4 jours après l’exposition)

Quelques maladies bactériennes Tuberculose Légionellose Méningites bactériennes Infections dues à Streptococcus pyogenes Diarrhées post-antibiothérapie Le problème des BMR

Tuberculose Agent : Mycobacterium tuberculosis Habitat / réservoir : patients tuberculeux (expectorations) Transmission : contamination inter-humaine aéroportée PCH ? : Oui

Tuberculose : prévention Maladie à déclaration obligatoire Dépistage et surveillance de l'entourage du patient (un sujet atteint infecte 10 à 15 personnes / jours) Dépistage systématique en cas d'infection VIH

Tuberculose : toujours d'actualité Estimation OMS : - 8 millions de nouveaux cas / an - 2 millions de décès / an - épidémie mondiale : + 3% par an En France : - Baisse régulière - Réunion : incidence 21,5 (1993), 13,5 (1997), (2007) 7.9 /100 000 hab (2007 : France = 8.9/100 000 ) Sources : InVS, Insee (estimations localisées de population au 1er janvier 2008)

Légionellose Agent : Legionella pneumophila (bactérie thermophile) Habitat / réservoir : Eau douce (eau chaude sanitaire, climatisation humide,…) Transmission : Inhalation de gouttelettes d'eau chargée de légionelles PCH ? : Non

Légionellose : prévention Maladie à déclaration obligatoire (depuis 1987) en cas de cas groupés  recherche de la source Application de la circulaire DGS n° 2002/243 du 22 avril 2002 relative àla prévention du risque lié aux légionelles dans les établissement de santé Attention aux TAR (85 cas à Lens en janv 04 !)

Légionelloses déclarées Augmentation régulière des déclarations 80 cas en 1996  1 244 en 2008 (5 cas à la Réunion) en 2008 parmi les facteurs d’exposition 7% (83) : etbts santé 5 % (56) : maison de retraite 1% (9) : établissement thermal 20% (248) : Voyages

Méningites bactériennes Agent : nombreuses bactéries - Escherichia coli - Streptococcus agalactiae (groupe B) - Listeria monocytogenes - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae - Neisseria meningitidis

Méningites bactériennes Habitat / réservoir : Sphère ORL pour S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis (porteurs sains) Transmission : inter-humaine oro-pharyngées PCH ? : Oui en cas de méningites à méningocoques ou à H. influenzae

Agent : Neisseria meningitidis Prophylaxie des infections invasives à méningocoques (circulaire du 23/11/2006) Agent : Neisseria meningitidis nombreux sérotypes : A et C : épidémies en zones inter-tropicales (Vaccin) B : cas sporadique en Europe (pas de vaccin, prophylaxie antibiotique pour les sujets contacts) W135 : possibilité de vaccin A/C/Y/W135 (pèlerinage à la Mecque) Incidence à La Réunion : 0.57/100 000 habitants (1.25 France)

Prophylaxie des infections invasives à méningocoques Prophylaxie des infections invasives à méningocoques (circulaire du 23/11/2006) Chimioprophylaxie en milieu hospitalier ? (rifampicine ou spiramycine) OUI  Personnes ayant réalisé le bouche-à-bouche ou une intubation sans masque de protection NON  Autres personnes de l'équipe hospitalière, voisins de chambre

Infections à Streptocoques du groupe A Agent : Streptococcus pyogenes Habitat / réservoir : Rhinopharynx humain et/ou lésions cutanées Transmission : le plus souvent à partir des sécrétions oro-pharyngées parfois cutanée PCH : Oui

Diarrhée à Clostridium difficile Agent : C difficile Habitat / réservoir : tube digestif Transmission : Manuportée Environnement spores PCH : Oui

Clostridium difficile Taux d'isolement dans les chambres patients avec diarrhée : 50 % porteurs asymptomatiques : 30 % patients non porteurs : 9 % Présence sur les mains des soignants si patients infectés : 60% (étude de 1989)

Clostridium difficile facteurs de risque d'infections Age : > 65 % antibiotiques : tous mais surtout ceux qui ont une activité sur la flore anaérobie de barrière (bétalactamine, clindamycine, Pristinamycine,…)

Le problème des BMR Agent : Pas de définition consensuelle. Bactérie est beaucoup moins sensible aux antibiotiques que ne le laisserait supposer son phénotype sauvage. En général, on appelle BMR une bactérie qui est sensible à moins de 3 familles d’antibiotiques.

Quelques exemples de BMR Staphylocoques : SARM  Staphylococcus aureus résistants à la méticilline  Réservoir : nez Entérobactéries résistantes aux C3G   Enterobacter aerogenes Klebsiella pneumoniae  Réservoir : tube digestif Entérocoques résistants à la vancomycine Bacilles de l’environnement : Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii

Habitat / réservoir : patients porteurs Le problème des BMR Habitat / réservoir : patients porteurs mains contaminées ++++ parfois environnement hospitalier (épidémie du au stéthoscope)

Patient atteint d’une BMR ? Patient colonisé : aucun signe clinique ou biologique d’infection   porteur sain  pas de traitement curatif mais réservoirs de BMR Patient infecté : pathologie infectieuse  antibiothérapie plus de 80% des infections surviennent après une colonisation préalable ; en réanimation, 30 à 60% des patients colonisés développeront une infection

Précautions variables suivant les services et les patients Le problème des BMR Transmission : surtout manuportée PCH : Oui mais….. Précautions variables suivant les services et les patients

Pourquoi faut-il redouter les BMR ? Pas de virulence particulière liée à leur caractère “multirésistant” (bactéries commensales opportunistes) Danger du fait de leur résistance aux antibiotiques : Difficultés thérapeutiques et augmentation du coût Risques d’épidémies liés à leur multiplication du fait de la pression de sélection (large utilisation d’antibiotiques en milieu hospitalier) Les infections dues aux BMR représentent à l’heure actuelle un problème de Santé Publique qui justifie la mise en place de mesures de prévention contre leur dissémination.

Moyens de lutte contre les BMR bonne utilisation des antibiotiques règles d’hygiène décontamination (??) dépistage et PCH des patients colonisés PCH des patients infectés précautions standards

ESST (Encéphalopathies Subaiguës Spongiformes Transmissibles) de l'homme : Maladie de Creutzfeld- Jacob (MCJ) formes sporadiques (85%) formes familiales formes iatrogènes formes dûes au nouveau variant de l'animal Tremblante du mouton et de la chèvre (scrapie) Encéphalopathie Spongiforme Bovine (ESB) visons, félins, ruminants sauvages,...

ESST (Encéphalopathies Subaiguës Spongiformes Transmissibles) Agent : Prion (ATNC) Habitat / réservoir : le SNC et le système optique le système lymphoïde (amygdales, rate, appendice, ganglions lymphatiques, plaque de Peyer) Transmission : application des 2 circulaires du 14 mars 2001 PCH : Non