Etude prospective comparative entre un protocole de péridurale et la perfusion continue de xylocaïne pour l’analgésie post opératoire de chirurgie abdominale majeure

La lidocaïne utilisée lors d’infiltrations et de techniques d’anesthésie locorégionale produit une anesthésie et une analgésie en bloquant les canaux sodiques et secondairement la transmission nerveuse. Administrée par voie intraveineuse, la lidocaïne exerce de multiples effets : propriétés anti-arythmiques, anesthésiques, analgésiques, anti-inflammatoires, antithrombotiques, bronchodilatatrices, neuroprotectrices et même antimicrobiennes [1]. L’efficacité analgésique clinique de la lidocaïne intraveineuse est confirmée par plusieurs méta- analyses [2, 3].

La péridurale est considérée le gold standard pour l’analgésie postopératoire d’une chirurgie abdominale majeure. Son intérêt clinique est indéniable. Cependant une comparaison directe entre péridurale et perfusion continue de xylocaïne n’a pas été bien étudiée.

Matériels et Méthodes L’objectif principal était de comparer l’APD et la perfusion continue de xylocaïne (maintenue jusqu’à H24 post op) en terme de consommation de morphine (via PCA) J0 d’une chirurgie abdominale majeure. Une différence de moins de 25% de consommation de morphine a été considérée non significative.

Critères de jugement secondaires EVN de la douleur par intervalle de 4h QOR -9 à H24 et H48 Satisfaction du patient (score EVAN-G) Stabilité hémodynamique per opératoire Cortisolémie H8 post op Consommation de morphine par intervalle

Critères d’évaluation examinés Le critère principal était la consommation de morphine cumulée pendant les 24 premières heures postopératoires.

Les critères secondaires étaient Intensité de la douleur postopératoire mesurée par EN. Consommation de morphiniques peropératoire.

Critères d’inclusion et de non inclusion de l’étude

Nous disposons de différents outils pour évaluer et mesurer la douleur. L’EN (échelle numérique) est une échelle unidimensionnelle d’auto-évaluation qui évalue la douleur dans sa globalité, le patient donne une note de 0 à 10. La note 0 correspond à « douleur absente » et la note maximale 10 à la « douleur maximale imaginable ». Elle est simple d’utilisation et validée par rapport aux méthodes objectives d’évaluation de la douleur (60).

Ce score de douleur était utilisé au repos et à l’effort, régulièrement toutes les 4 heures après l’intervention et jusqu’à H24. L'évaluation de la douleur est accompagnée par la mesure du QOR score et du score EVAN.

Technique anesthésique Standardisée pour tous les patients Prémédication par MDZ 0.03 mg/kg min avant l’induction Monitorage I:AIVOC propofol,sufentanil E:AIVOC propofol,sufentanil Curare:cisatracrium, sauf en cas d’ID prévue ou VD:célocurine Des doses de secours de sufentanil sont possibles si signes cliniques

Groupe Xylocaïne Plusieurs schémas posologiques très similaires ont été utilisés. Notre protocole: – bolus de 1,5 mg/kg juste après l’induction – perfusion de 1 mg/min pour les patients avec un poids inférieur à 70 kg et 2 mg/min en cas de poids supérieur à 70 kg. – Perfusion maintenue jusqu’à H24 post op.

Groupe Péridurale Avant l’induction, les patients randomisés Position lombaire Bupivacaïne fentanyl 1 gamma/cc Aiguille de Tuohy 25 G Technique du mandrin liquide Fixation du KT de péri à 10 cm de la peau. Tests d’aspiration passif et actif négatifs

La surveillance de la péridurale a inclut: – Le bloc moteur (score de Bromage) – Le niveau sensitif (test chaud-froid) – Toutes les 4 heures

A la salle de réveil, le niveau d’analgésie était déterminé par le test chaud-froid. Vitesse initiale de perfusion fixée à 0,1cc/kg/h démarrée à la sortie du bloc opératoire. Diminuée de 1cc/h si bloc moteur, hypotension Gestion laissée au jugement du médecin en charge

Salle de réveil et postop Tous les patients ont bénéficié d’une analgésie par PCA morphinique dés la salle de réveil selon le protocole suivant: Titration initiale de morphine à la posologie de 2 ou 3 mg toutes les 10 minutes jusqu’à obtention d’une EN <= 3 (maximum 10 mg) puis branchement de la pompe PCA sur une VVP.

La pompe contenait une solution de morphine à la concentration de 1mg/ml. Elle était réglée avec un bolus de 1mg et une période réfractaire de 7 minutes, dose maximale fixée à 10mg/heure.

On associait systématiquement à la PCA et en l’absence de CI, l’administration de paracétamol à la posologie de 1 gramme toutes les 6 heures et de néfopam à la posologie de 120mg/24 heures IVSE.

Évaluation de la douleur La consommation d’analgésiques postopératoires (notamment PCA) peut refléter l’intensité de la douleur (59). Nous avons donc relevé la consommation en sufentanil per-opératoire et les doses cumulées en morphine le premier jour après l’intervention. Le groupe péri, chez qui on n’a pas démarré la péri en per op a servi de groupe contrôle par rapport à la xylocaine.

Calcul du nombre de sujets nécessaires pour le critère principal Le nombre de sujets nécessaires pour un test de non infériorité est calculé sur la base d’un risque alpha de 0,05, d’une puissance de 80% et d’une différence considérée comme cliniquement significative de 20 % de la moyenne. La moyenne est estimée à partir de l’étude de Terkawi et al. (Moy = 9.26mg). Le nombre de sujet nécessaires est de 44par groupe.