Dr Alain FERRERO Tél. fixe : 04 88 04 09 26 mobile : 06 01 27 65 24 alain.ferrero@drjscs.gouv.fr Prescription d’activité physique chez le diabétique Journée mondiale du diabète Salon-de-Provence 19 novembre 2016

QUELQUES CONCEPTS

SPORT SANTE # Sport performance, sport compétition Publics : Prévention et sportifs de loisir « Eloignés »/sédentaires, seniors (« en forme ») Femmes enceintes Publics du Plan Régional Sport Santé Bien-Être (PRSSBE 2013-D2016), DRJSCS et ARS, signé le 28 juin 2013 : Personnes atteintes de maladie chronique Personnes dites vieillissantes ou âgées Personnes handicapées On parle souvent d’Activités Physiques et Sportives (APS), le sport étant une activité physique Bénéfique sous certaines conditions, et sur le long terme

Surpoids – Obésité (enfants, ados, adultes) DT2 MALADIES CHRONIQUES Surpoids – Obésité (enfants, ados, adultes) DT2 Maladies Cardio-Vasculaires (MCV) – maladies respiratoires : « stabilisées », post SSR Rhumatologie/TMS Maladies neurodégénératives Psychiatrie et « santé mentale » Plus particuliers : SIDA, cancers (suivant phase de traitement, type de cancer…), Insuffisance Rénale Chronique, addictions, fibromyalgie

LIMITES DE L’ABORD POPULATIONNEL ET PAR MALADIE Femmes enceintes : effet des APS sur prise de poids au 3ème trimestre, poids de naissance, HTA gravidique, diabète gestationnel, symptômes veineux, dorsalgies, durée de l’accouchement, récupération après / perte musculaire, troubles de l’humeur... Personnes handicapées : 1. modèle classique APS ludiques / occupationnelles / épanouissement ; 2. lutte contre les limitations (plan personnalisé de compensation du handicap), intégration sociale ; 3. modèle « santé » prévention universelle, poids et maladies ; variété de situations et d’objectifs Individus rarement « purs » : lien avec la personne / individualisation, taille critique des groupes et mixité souhaitable, types d’exercices proches, thérapeutique sur la maladie et prévention pour FDR ou comorbidités… Les 3/4 des DT2 décèdent de MCV, et 75-85 % sont en surpoids (et souvent d’un certain âge…) ; les maladies rhumatismales inflammatoires font des complications CV…

CADRE DE MISE EN ŒUVRE DES APS EN SPORT SANTE

HORS PRESCRIPTION De façon didactique, à discuter : Personnes éloignées, sédentaires, seniors dits en forme, personnes atteintes de certaines maladies chroniques par nature ou à un stade sans impact significatif sur les capacités physiques par rapport à un individu sédentaire du même âge ; inscrites dans un suivi médical courant, sans autres antécédents médicaux particuliers Absence a priori de risque médical associé au niveau de l’exercice Personnes présumées adaptées au niveau d’effort visé, équivalent ou peu > à habituel, Fc 50 % de Fc max, seuil ventilatoire < ou proche du SV1 de VO2 max (exercice aérobie), intensité de l’effort < ou = à 3 MET (marche à 4 km/h, stretching yoga bowling…) Objectifs psychologiques et sociaux, en visant une augmentation du niveau d’activité, une amélioration de la condition physique et de la qualité de vie Viser une pratique diffuse, faciliter l’accès « ne pas médicaliser les APS », « ne pas compliquer inutilement les choses »

HORS PRESCRIPTION Activité physique dans un cadre non spécifiquement adapté (ce qui n'empêche pas une certaine adaptation à la personne) « Milieu ordinaire » : pratique en club en section sport santé (= milieu ordinaire « adouci », « forme » « bien-être », « santé »), en autonomie, voire intégration dans les sections standard des clubs

PRESCRIPTION Personnes âgées fragiles ou en perte d’autonomie, personnes handicapées hors handisport, personnes atteintes de maladie chronique avec impact significatif de la maladie sur les capacités physiques, inscrites dans un suivi médical spécifique, ou avec antécédents médicaux notables Existence d'un certain degré de risque médical associé au niveau d'exercice ambitionné, personnes déconditionnées à l'effort, présumées potentiellement inadaptées au niveau d’effort visé, au moins modéré (5 à 7 MET), > à >> à habituel, Fc cible 50 à 70 % de Fc max, ou FCE = Fc repos + 60 % de (Fc max – Fc repos), > seuil ventilatoire SV1 de VO2 max, 40-60 % de la VO2 max Objectifs thérapeutiques Inscription dans un parcours de soins Structures adaptées : viser une adaptation des APS à la maladie, un programme spécifique formation spécifique des professionnels de santé et des éducateurs sportifs matériel spécifique (+ ou –), sécurité Passage par un programme de réentraînement à l’effort, poursuite éventuelle en club avec section spécifique Bien des situations intermédiaires… Et un milieu sportif évolutif

LES PRINCIPAUX EFFETS de l’AP SUR LE DIABETE En prévention et en curatif

PREVENTION EN POPULATION GENERALE La pratique de l’activité physique diminue : de 16 à 39 % le risque de développer un cancer du sein, de 26 % le risque de cancer colorectal (environ 30 % pour récidives et mortalité, mais pas si on était déjà actif…), de 25 % le risque d’être victime d’un Accident Vasculaire Cérébral (AVC), de 34 % le risque de diabète de type 2 (68 907 femmes Nurses Health Study, 1 heure de marche/j), quelque soit l’IMC : même en cas d’obésité PloS Medicine 2014 : effet indépendant du renforcement musculaire même à faible intensité dans la réduction d’apparition d’un DT2 chez la femme (base de données = Nurses Health Study, 8 ans de suivi) : le risque décroît avec la durée de l’AP, 1H à 2H30/sem – 25 %, > 2H30 – 40 % ; mais si combinaison de 2H30 aérobie et 1H de RM /sem risque divisé par 3. Au total : l’incidence du DT2 diminue de 25 à 60 % à environ 8 ans avec AP en endurance aérobie suivant la durée d’AP (150 minutes/semaine mini souhaitable, mais > est mieux) et l’absence ou l’ajout d’une composante renforcement musculaire effet préventif de l’AP sur certaines maladies impactant fortement les diabétiques, de l’ordre de 25 % de réduction d’incidence

PREVENTION DU DT2 CHEZ LES « PREDIABETIQUES » Prévention du DT2 : Finnish Diabetes Prevention Study group (DPS) 522 sujets en surpoids intolérants au glucose 2001-2003 : intervention sur le mode de vie (diététique + AP) ; incidence d’un diabète à 4 ans passant de 23 à 11 % soit une diminution de 58 % : 51 sujets (20 %) dans le groupe contrôle et 22 sujets (9 %) dans le groupe intervention ont développé un diabète ; conditions : suivi diététique et modeste perte de poids 2005 poursuite sur 3 ans après interruption du conseil actif (ayant duré 4 ans) Maintien des résultats chez ceux qui n’avaient pas développé de diabète : incidence du diabète 7,4 % (placebo) contre 4,3 % (intervention) pour 100 personnes-années = diminution de 43 % Da Qing study 1997 : chez Chinois intolérants au glucose ; intervention diet et AP suivi 6 ans : AP diminution incidence DT2 de 43 %, fait mieux que la diététique (31 %), et y associer cette dernière ne fait pas mieux (42 %) Diabetes Prevention Program (DPP) USA 1ère étude publiée en 2002, suivi en 2016 3234 personnes prédiabétiques IMC moyen 34 ; incidence pour 100 personnes/années de 11 dans le groupe placebo, 7,8 (diminution de 31 %) Metformine, et 4,8 (diminution de 58 %) pour modification du mode de vie (dont AP 150 min/sem et diététique induisant une modeste perte de poids) + pour groupe MDV impact sur les autres FDR. Importance de la perte de poids. Interruption précoce DPPOS = poursuite du DPP (Outcome Study) avec évaluation du niveau d’AP : 1793 patients appartenant aux 3 groupes initiaux ; quel que soit le groupe, moindre incidence du DT2 chez les patients les plus actifs : diminution de 2 % de l’incidence du DT2 pour chaque augmentation de l’AP de 6 Met-heures/semaine (1 h de marche rapide ou 2 de marche lente) même chez ceux qui ne perdent pas de poids À 15 ans, tous ont eu proposition intervention MDV, dans les groupes initiaux Développement DT2 – 27 % MDV et – 17 % Metformine Indian Diabetes Prevention Program 2006 chez Indiens d’origine asiatique intolérants au glucose ; 4 groupes suivis environ 3 ans : contrôle (incidence du diabète 55 %), intervention mode de vie (39,3 %), Metformine (40,5 %), Metformine + intervention mode de vie (39.5 %) : associer Metformine à AP ne fait pas mieux qu’AP seule Résumé grossier : Etudes avec AP combinée à diététique, mais pas toujours d’influence supplémentaire de la perte de poids et même de la diététique ! Un « conseil intensif » ou « actif » conduit à une diminution de 58 % de l’incidence du DT2 à 4 ans, 43 % à 6-7 ans, 27 % à 15 ans ; l’AP peut être moins efficace dans des groupes populationnels à très haut risque La Metformine a aussi un effet mais < à AP, et l’y associer ne semble pas présenter d’intérêt Il existe un lien entre diminution d’incidence du DT2 et niveau d’AP ; base 150 min/sem ; rien chez les « prédiabétiques » sur l’incidence du renforcement musculaire

PREVENTION CHEZ LES DIABETIQUES Echantillon National Témoin REprésentatif des personnes Diabétiques traitées (assurance maladie, 90 % de DT2) Entred 2 001 (2002-2006) et Entred 2 007 (2007-2012) Excès de mortalité à 5 ans hommes baisse de 53 à 34 %, femmes de 57 à 51 % Amélioration entre les deux périodes du contrôle glycémique, de la pression artérielle et du LDL-cholestérol (la moitié des diabétiques ont une HTA, la moitié une dyslipidémie), mais augmentation de la prévalence de l'obésité et tabagisme toujours présent  Causes de surmortalité : 1. MCV (risque de mortalité x 2 à 3) 2. tumeurs malignes avec un excès de mortalité pour certaines localisations : utérus, vessie, pancréas, foie, côlon-rectum, leucémie La prévalence augmente avec l’âge : elle dépasse 14 % chez les plus de 65 ans et atteint un taux maximal chez les 75-79 ans (18,2 % chez les hommes et 13,2 % chez les femmes) : renvoie à efficacité des APS dans le vieillissement (sarcopénie / force musculaire / capacités fonctionnelles) Dépression et troubles anxieux : pas tant sur suicide (DT1), que niveau de prévalence de l’inquiétude/avenir Pour être complet : incidence du profil socio économique DT2 : la prévalence est également plus élevée chez les personnes de niveau socio-économique moins favorisé (particulièrement les femmes) : politiques publiques à destination des personnes vulnérables « il semblerait que l’augmentation de l’exercice physique ait moins d’effets positifs chez les femmes » DT2 Au total : excès de mortalité persistant et stagnation de son amélioration chez les femmes augmentation de prévalence de l'obésité rappel des effets bénéfiques « collatéraux » de l’AP sur les causes importantes d’excès de mortalité (FDR CV (HTA, dyslipidémie), certains cancers, dépression [suicide]), et sur le vieillissement (âge moyen DT2 65 ans)

EFFETS THERAPEUTIQUES DE L’AP – DT1 Revue 2014 interventions en AP enfants et jeunes adultes 26 articles études randomisées ou non 1964-2012 Peu ou pas de différence entre actifs et inactifs en termes de contrôle glycémique et résultats contradictoires sur le fait que durée et intensité de l’AP font diminuer l’HbA1c, peut-être à durée et intensité élevées… A l’instar des DT2 diminution des besoins en insuline Bénéfices psychologiques Possible effet sur le profil lipidique Bénéfice sur la corpulence Bénéfice sur la condition physique, mêmes avantages du sport que dans la population générale, élément important de la qualité de vie + sport de compétition ou niveau professionnel Les bénéfices existent mais sont plutôt collatéraux, et sont peu ou prou les bénéfices des APS en population générale

EFFETS THERAPEUTIQUES DE L’AP – DT2 Intervention sur le mode de vie : efficacité = ou > à Metformine APS : méta-analyse revue Cochrane de 2006 portant sur 14 études / 377 sujets, âge moyen 60 ans, durée de l’activité physique 8 semaines à 12 mois, aérobie 3 séances de 60 min + ou – Renforcement Musculaire (RM) 3X/sem Diminution de 0,6 % de l’HbA1C (comparable à Metformine), en l’absence d’effet sur le poids 2007 : méta-analyse DT2 « self management » 103 essais 10 455 sujets diminution de 0,45 % de l’HbA1C Revue 2009 9 études 372 patients DT2 diminution de 0,3 % de l’HbA1C idem RM ou aérobie 2011 : méta-analyse DT2 effet seuil > 150 min/sem / à HbA1C 2014 effet comparable de RM et exercice aérobie Diminution de la glycémie post prandiale prépondérante selon certaines études 2003 : méta-analyse DT2 266 patients AP mini 8 sem 3,4 séances/sem 49 minutes amélioration de la VO2 max témoin de condition physique (facteur pronostic indépendant de décès chez DT2) ; nécessité de supervision Diminution des posologies de médicaments Effet sur TG, au mieux modeste sur cholestérol (HDL), parfois nécessité de diététique associée Avec APS seules, ~ 10 % arrêtent les médicaments avec HbA1C < 6,5 % : « rémission » co FDR CV comorbidités / dyslipidémies : les 3/4 des DT2 décèdent de MCV, et 85 % sont en surpoids effet de l’AP hors impact sur corpulence et balance énergétique : impact des APS >> à seul effet sur le diabète, le poids, ou brûler des calories… Ne pas se polariser sur l’HbA1C !

Traitement du DT2 1. Activité Physique 2. Diététique 3. Médicaments Abord par maladie – DT2 Traitement du DT2 1. Activité Physique 2. Diététique 3. Médicaments

PRESCRIPTION : LES PRINCIPES GENERAUX

APRÈS L'ARTICLE 35, insérer l'article suivant : LA LOI LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (parue au JO du 27 janvier) AMENDEMENT N°917 présenté par Mme Fourneyron, Mme Bourguignon, M. Deguilhem et M. Juanico ---------- ARTICLE ADDITIONNEL APRÈS L'ARTICLE 35, insérer l'article suivant : Après l’article L. 1142‑29 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1142‑30 ainsi rédigé : « [Art. 1142‑30] Art 144 : le titre 7 du livre 1er de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié : il est ajouté un chapitre 2 « prescription d’activité physique » Art. L. 1172-1 : « Dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d’une [maladie] affection de longue durée, le médecin traitant peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient. Les activités physiques adaptées sont dispensées [par des organismes soumis aux dispositions du code du sport et labellisés par l’Agence régionale de santé et par les services de l’État compétents] dans des conditions prévues par décret ». [« Une formation à la prescription d’une activité physique adaptée est dispensée dans le cadre des études médicales et paramédicales ».]

PARCOURS DE SOINS Inscription dans un parcours médico-sportif : implique l’instauration d’un partenariat monde de la santé-monde du sport « Amont » : proactivité (associations de patients ++) personnes vulnérables ++ Prescription = véritable « sport sur ordonnance » (auparavant conseil – lien avec le CNCI devenu CACI) Evaluation avant AP niveau d’AP, motivation

EVALUATION NIVEAU D’AP RICCI ET GAGNON

EVALUATION NIVEAU D’AP MARSHALL ET al. Ce questionnaire est destiné à déterminer rapidement si une personne manque d’activité physique Combien de fois par semaine faites-vous 20 minutes d’activité physique intense au point de transpirer ou de haleter ? (par exemple : jogging, port de charge lourde, aérobic ou cyclisme à allure rapide) Combien de fois par semaine faites-vous 30 minutes d’activité physique modérée, ou de la marche, qui augmente votre fréquence cardiaque ou qui vous font respirer plus fort que normalement ? (par exemple : tondre la pelouse, porter des charges légères, faire du vélo à allure modérée ou jouer au tennis en double) Total score A + score B = Score > 4 « suffisamment » actif (encourager le patient à continuer) Score 0-3 = « Insuffisamment » actif (encourager le patient à en faire plus) Score : > 3 fois par semaine 4 1-2 fois par semaine 2 Jamais Score : > 5 fois par semaine 4 3-4 fois par semaine 2 1-2 fois par semaine 1 Jamais

MOTIVATION PROCHASKA ET DI CLEMENTE Cochez parmi ces 9 propositions la réponse vous correspondant Je ne pratique pas d'activités physiques ni régulièrement ni modérément, et je ne compte pas commencer dans les 6 mois 1 Je ne pratique pas d'activités physiques ni régulièrement ni modérément, et je compte m'y mettre dans les 6 prochains mois 2 J'essaie de pratiquer une activité physique régulière, mais je n'y arrive pas 3 Je pratique une activité physique intense mais moins de 3 fois/semaine ou je pratique une activité physique modérée mais moins de 5 fois/semaine 4 je pratique une activité physique modérée 30 minutes/jour, 5 fois ou plus /semaine depuis le ___/___/_____ ou les 5 derniers mois 5 je pratique une activité physique modérée 30 minutes/jour, 5 fois ou plus /semaine depuis au moins 6 mois 6 je pratique une activité physique intense 3 fois ou plus /semaine depuis le ___/___/_____ ou les 5 derniers mois 7 depuis le ___/___/_____ ou depuis au moins 6 mois 8 J'ai pratiqué par le passé une activité physique 3 fois /semaine pendant au moins 6 mois mais que je ne pratique plus actuellement 9 Interprétation : stade de motivation 1 pré contemplation (optimiste) 2 contemplation 3 préparation 4-5-7 Action 6-8 maintien 9 Rechute

Suivi formalisé, une certaine médicalisation PARCOURS DE SOINS état d’adaptation à l’effort et orientation, parfois accord préalable du médecin demandé, place du kinésithérapeute ? cardiorespiratoire : tests de terrain (6 minutes, 2 km, navettes) neuro-musculaire : force maximale-endurance-souplesse-coordination-équilibre souvent « déléguée » au professionnel du sport Pratique d’APS : RéEntraînement à l’Effort (REE), idéalement, parfois après rééducation / réadaptation (SSR), aval en milieu ordinaire pas toujours évident (question du « maintien ») ou club sportif (ou salle) ou pratique autonome d’emblée Suivi formalisé, une certaine médicalisation Accompagnement (associations de patients ++)

PARCOURS DE SOINS : L’ETP Un programme d’Education Thérapeutique du Patient est défini par la Haute Autorité de Santé (HAS) comme étant un ensemble coordonné d’actions éducatives (5 à 6) proposées et négociées avec le patient, à partir d’une évaluation portant sur les connaissances du patient dans le domaine médical, le domaine cognitif, le domaine psycho affectif, et ses projets de vie. Le programme est personnalisé, avec des séances éducatives individuelles ou collectives, utilisant des méthodes pédagogiques interactives. Il permet une prise en charge globale du patient : Compétences d’auto soins Compétences de sécurité Compétences psycho sociales Intérêt pour le professionnel du sport : recrutement, autonomie (sécurité), avoir affaire à une personne davantage qu’à un malade Fin 2015 diabète = un tiers des programmes autorisés en PACA

DES PATIENTS ATTEINTS D’UNE ALD La liste des ALD 30 Accident vasculaire cérébral invalidant Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques Bilharziose compliquée Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH) Diabète de type 1 et diabète de type 2 Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves Maladie coronaire Insuffisance respiratoire chronique grave Maladie d'Alzheimer et autres démences2, 3 Maladie de Parkinson3 Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé Mucoviscidose Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif Paraplégie Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique Polyarthrite rhumatoïde évolutive Affections psychiatriques de longue durée Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives Sclérose en plaques3 Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne Spondylarthrite grave Suites de transplantation d'organe Tuberculose active, lèpre Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique Les affections dites « hors liste » (ALD 31) Elles concernent les patients atteints d'une forme grave d'une maladie, ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste des ALD 30. Elles comportent un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Les polypathologies (ALD 32) Plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.

+ ou – Kiné, ergothérapeute LE MEDECIN TRAITANT Explicite Appui possible sur médecin spécialiste d’organe (endocrinologue) ou population, Médecine Physique et Réadaptation, médecin du sport (tests possibles : épreuves d’effort et détermination de Fc max, VO2 max, Quotient Respiratoire, seuils ventilatoires, lipoxmax). Place du cardiologue + ou – Kiné, ergothérapeute Formation des soignants disparue de la rédaction définitive de l’article, mais…

Mais de fait une obligation déontologique : PEUT Pas « doit » Mais de fait une obligation déontologique : Le médecin doit délivrer des soins consciencieux, attentifs et […] conformes aux données acquises de la science ; ou, depuis la loi Kouchner du 4 mars 2002, il doit se conformer « aux connaissances médicales avérées » Notion de perte de chance

PRESCRIRE Un peu à contre-courant de l’histoire ? Depuis la fin des années 2000, développement et intégration de la démarche éducative dans l’offre de soins  Parallèlement, intégration des APS dans les programmes d’ETP pour les maladies concernées SPF ENTRED : « la démarche de prescription doit céder la place à une démarche d’éducation » PRSSBE 2013-2016 : « conseil médical » et pas « prescription » Forme ? Lien avec le CACI issu de l’Art. 219 de la LMNSS du 26 janvier 2016 (Article L. 231-2 code du sport) et décret 2016-1157 du 24 août 2016 (D. 231-1-1 à 5 code du sport) ?

PRESCRIRE APS Médicament Vert : la maladie Orange : capacités physiques Rouge : risque médical APS Dispositif territorial, club… Loi de santé du 26 janvier 2016 Nature (mode type) des APS Maladie ou état Adaptation aux capacités physiques Tolérance à l’effort Risque médical à évaluer sur la base Cs (CNCI) CACI ; poussées de la maladie, certaines de ses complications Rares mais en informer la personne Intensité durée (augm. progressive) X fois/semaine Groupe-encadrement ou individuelle-autonomie, extérieur ou intérieur Traitement d’attaque puis d’entretien de durée indéfinie Médicament Laboratoire Autorisation de Mise sur le Marché Nom Indications Précautions d’emploi : adaptation aux grandes fonctions ESI/signes d’intolérance Contre-indications définitives ou temporaires Complications Posologie (augm. progressive) Fréquence des prises Contexte de prise Durée du traitement APS = thérapeutique non médicamenteuse (HAS 2012) « équivalent » d’un médicament

UNE ACTIVITE PHYSIQUE Et pas « un sport »… Ni un programme Considérer l’ensemble des AP ENTRED 2007-2010 : un peu plus des ¾ des personnes diabétiques de type 1 se sentent capables d’adapter leur activité physique selon les conseils donnés pour leur diabète. Deux tiers des personnes diabétiques de type 2 se sentent capables d’adapter leur activité physique selon les conseils donnés pour leur diabète, et 10 % déclarent qu’elles n’ont pas à adapter leur activité physique. Donc globalement seulement 20-25 % des patients déclarent ne pas savoir adapter leur AP, mais attention à un biais de sélection ? Et que savent-ils exactement de cette adaptation ? avec l’ajustement diététique, l’adhésion aux recommandations d’APS constitue pour les médecins le problème le plus fréquemment difficile à résoudre : savoir quoi faire ne signifie pas adhérer, bien que la majorité des patients considèrent les recommandations comme acceptables. Intégrer la dimension lutte contre la sédentarité

LA SEDENTARITE Temps passé assis, temps passé devant des écrans Inactivité responsable d’un décès sur 10 dans le monde selon l’OMS « syndrome mortel de sédentarité » Interheart 2004 (niveau mondial 52 pays sur 9 Facteurs De Risque (FDR) entraînant 90 % des Infarctus Du Myocarde – IDM) : 6 FDR : hypercholestérolémie tabagisme diabète obésité HTA stress 3 facteurs protecteurs : AP, consommation de fruits et légumes, consommation régulière d’alcool bonne hygiène de vie : diminution du risque d’accident cardio-vasculaire de 80 à 90 % Facteur de risque à part entière : indépendant de l’obésité la pratique d’un sport n’abolit pas complètement le risque lié à la sédentarité Préconisations Transports en commun, escaliers, augmenter l’intensité, dénivelé, charge… Temps sédentaire < 7 heures/j, faire des « acti (anti) pauses » des 10 000 pas/j (OMS) AP cumulative loisirs travail transports tâches ménagères… Et sport !

ADAPTEE A LA [PATHOLOGIE] MALADIE Dimension indication Nature de l’activité : Plusieurs présentations possibles : sports statiques/dynamiques Médicosport-santé du CNOSF Mode : 1. endurance/cardio-respiratoire 2. renforcement musculaire 3. étirements/assouplissements – relaxation Type : en charge / en décharge / portée

ADAPTEE A LA [PATHOLOGIE] MALADIE

ADAPTEE A LA [PATHOLOGIE] MALADIE

ADAPTEE A LA [PATHOLOGIE] MALADIE

ADAPTEE A LA [PATHOLOGIE] MALADIE

ADAPTEE A LA [PATHOLOGIE] MALADIE

ADAPTEE A LA [PATHOLOGIE] MALADIE

ADAPTEE A LA [PATHOLOGIE] MALADIE certains sports très pratiqués / souhaités : marche à pied, natation, gymnastique, [jeu de boules] ; certains ont moins prouvé leur efficacité, mais beaucoup se positionnent rarement un sport est contre-indiqué, plus souvent il est moins indiqué attention aux idées reçues : par ex. maladies rhumatologiques décèdent de MCV, et la course à pied n’use pas le cartilage : en charge ; sports de combat et femmes enceintes ; yoga et fractures vertébrales... on ne vise pas forcément le thérapeutique, les individus ne sont pas « purs »… Et opinion de la personne prédominante ! mot clés : envie, plaisir, respect des représentations de la personne, proximité, séance d’essai, progressivité, bon sens ; un peu de guidage quand même... choix sans doute plus large en maintien qu’à la reprise alternatives : jardinage, marche en ville…

ADAPTEE AUX CAPACITES PHYSIQUES Sport et son intensité MET = Metabolic Equivalent Task, soit la dépense énergétique de repos Dépend aussi de la maladie, et du risque médical

INTENSITE Subjectivement (ne pas pouvoir) tenir une conversation… Score en 10 1-2-3-4 : échauffement – retour au calme 5-6, maxi 7 : zone cible 8 à 10 : zone d’effort très intense, non ! Échelle de Borg

Fréquence Cardiaque (Fc) INTENSITE Fréquence Cardiaque (Fc) faible : < 50% Fc max modérée : entre 50 et 69 % élevée : entre 70 et 89 % très élevée : entre 90 et 100 % Idéal = monitorage par cardiofréquencemètre

ADAPTEE AUX CAPACITES PHYSIQUES Etat de forme ou plutôt d’adaptation à l’effort : les tests Cardiorespiratoire : tests de terrain (6 minutes, 2 km, navettes) épreuves d’effort (FCE, VO2 max, QR et seuils ventilatoires, lipoxmax) Neuro-musculaire : force maximale endurance souplesse coordination équilibre

ADAPTEE AUX CAPACITES PHYSIQUES Fréquence : variable, 1 à 3 x/semaine Durée : variable suivant mode, intensité… (capacités de récupération)

ADAPTEE AU RISQUE MEDICAL Dimension NCI devenue ACI de la prescription Absence de Contre-Indication : évaluer un risque (médical, essentiellement un risque cardio-vasculaire) associé à l’exercice physique ; mettre des bornes ; prescription remontant à moins de 3 mois, represcrire en cas de complication ou comorbidité intercurrente Tests complémentaires : ECG, Epreuve d’Effort (EE) cardiologique (Fc max) référentiels SFMES et SFC pour toute personne : > 40 ans, et/ou présentant des signes fonctionnels cardio-respiratoires, et/ou facteurs de risques cardio-vasculaires : épreuve d’effort cardiologique (tous les 5 ans, tous les un à 3 ans si fumeur, tous les ans si > 65 ans, cardiopathie, coronaropathie). Autrement dit : asymptomatique, sans FDR CV, < 35 ans homme, < 45 femme : pas d’EE cardiologique ; tout le reste : EE, au moins/5 ans Contenu de la consultation dont informations à délivrer Aucun bilan médical aussi complet soit-il ne constitue une « assurance tout risque » Contre-indications temporaires : relèvent souvent du bon sens (complications, poussées évolutives, épisodes aigus et leurs suites…) ; et quelques règles de prudence dont pollution chaleur froid

INFORMATIONS Les infos à faire passer Mort subite lors de la pratique sportive : risque x 2,5 (sport en compétition et dépend d’encadrement) mais pourrait être beaucoup plus élevé en tout début de reprise 800 à 1 000/an âge moyen : 45 ans 5 % de sportifs de haut niveau rare : 1/100 000 80 à 90 % des cas : maladie cardiaque préexistante dans plus de la moitié des cas existence de signes avant-coureurs dans le mois précédent Bénéfice collectif indéniable Petits bobos mais d’autant plus que jeune et activité intense Risque de symptômes voire de complications de la maladie ou de révélation de comorbidités Mais intégration dans une communauté, un parcours et des programmes élaborés collectivement, encadrés, conformes aux données actuelles de la science et minimisant les risques, pour preuve la prescription et notamment sa dimension ACI !

INFORMATIONS

AU RISQUE ZERO Tout au moins avec les APS, car ils prennent un risque à ne pas en faire No Sport!

PREFERER

PRATIQUES TOUT VENANT

1h30 AP associée à une réduction du risque de 20% QUELLE NIVEAU D’AP ? « Petite activité grands bénéfices » même 15 minutes quotidiennes efficaces pour réduire le risque de mortalité toutes causes médicales confondues. Cependant grande linéarité avec absence de seuil jusqu’à 5 à 6 heures/semaine, correspondant à à 60 ou 90 minutes/j suivant l’intensité (3500 Kcal/semaine) ; plateau ensuite 1h30 AP associée à une réduction du risque de 20% indépendamment de l’Indice de Masse Corporelle Pedersen Scand J Med Sci Sports 2007 30’ (référence) Physical Activity Guidelines Advisory Committee. Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, 2008

APS EN PRATIQUE BASIQUE Préservation du capital santé : cardio-vasculaire (aérobie, endurance) 30 minutes modérée 5 fois/semaine (marche active) soit 1000 Kcal/sem. Eventuellement par segments de 10 minutes mini Ou 20-30 minutes intense 3 fois/semaine

RECOMMANDATIONS HABITUELLES MALADES Académie de médecine : régulière (quasi quotidienne) raisonnée : correspondant à 50 % de la VO2 max raisonnable : ni accident ni… dopage !

RECOMMANDATIONS HABITUELLES MALADES Prévention ciblée (CV) et chez les malades : 90 minutes endurance modérée 3 fois/semaine renforcement musculaire exercices contre résistance au moins 2 séances/semaine jours non consécutifs : sur chaque groupe musculaire 2 séries de 6 à 12 répétitions ; ailleurs : 8 à 10 exercices 10 à 15 répétitions 30 à 50 % de la force max (intensité modérée) augmentation de charge de 5 % dès que trop facile étirements assouplissements équilibre coordination motrice : suivant population/maladie

OBSERVE EN PRATIQUE (programmes de REE) Souvent endurance 3/4h à 1h, à 50-70 % de la Fc max Puis autres séquences : renforcement musculaire, étirements assouplissements 3 temps : échauffement – exercice – retour au calme/relaxation Durée totale 1H-1H30, 1 à 3 x/semaine Cadre : pratique collective, encadrée (EAPA ou ES, souvent formation complémentaire), plutôt en plein air Parfois séances spécifiques de relaxation en sus Une certaine adaptation à la maladie, principalement pour l’obésité

PLUS PARTICULIEREMENT S’AGISSANT DES DIABETES L’IDEAL PLUS PARTICULIEREMENT S’AGISSANT DES DIABETES

DT1 DT2 Toujours en complément des autres thérapeutiques Augmenter le niveau d’AP quotidienne (+ ou – monitorage par podomètre) Avant : le conseil / la prescription Le diabète (type 1 et type 2) multiplie par trois à cinq le risque d’infarctus du myocarde et l’ischémie peut être silencieuse… Risque CV a fortiori s’il existe une neuropathie autonome ou une atteinte rénale. Question de l’épreuve d’effort dépend du suivi spécialisé mais aussi du cadre général (recommandations communes SFC / SFdiabétologie) dont les règles pour la prise de licence (CACI) si c’est le cas ! Par ex. diabète < 10 ans non compliqué : épreuve d’effort non obligatoire mais si et seulement si également asymptomatique, sans FDR CV, < 35 ans homme, < 45 femme Périodicité de l’EE diabétiques tous les 3 ans, si prise ou renouvellement de licence a priori idem ; EE annuelle si fumeur, et/ou > 65 ans, et/ou présence d’une cardiopathie, coronaropathie En cas de symptômes, exploration (immédiate !) des symptômes. CI à l’AP intense si insuffisance coronarienne, HTA à l’effort (PAS > 240 mmHg ou PAD > 120) voire HTA au repos, rétinopathie instable (rétinopathie proliférative ou non proliférative sévère) ; incidence d’atteinte rénale (macroprotéinurie) ? De même éviter Valsalva (efforts à glotte fermée/respiration bloquée), effectuer renforcement musculaire avec faible poids et cinétique faible L’avis médical inclut utilement celui de l’endocrinologue + fond d’œil – examen et soins des pieds Nature du sport : tout type de sport ou presque (CI : surtout si complications, + bon sens !) ; si neuropathie : AP en décharge ou portée si atteinte pied, sinon éviter impacts ou longues marches, attention au chaussage Tenir compte du risque d’hypoglycémie, et donc de l’environnement : pouvoir se la permettre ! Une incapacité fonctionnelle particulière peut nécessiter la sollicitation du kiné (avis + ou – séances) En pratique ce sont les traitements médicamenteux (insuline ++) et la nutrition qui s’adaptent à l’AP, et pas l’inverse ; l’ajustement des traitements et de la diététique par rapport aux APS relève du monde de la santé, et du patient : bornes en glycémie et cétonurie avant séance à donner + consignes (médicales) Précautions : AP régulière, planifiée (horaires) apprendre à se connaître attention au site d’injection d’insuline éviter ambiance chaude et froide (surtout si neuropathie), attention à l’hydratation en cas de malaise, ou pas dans son assiette : ajourner la séance et éventuel avis médical emmener de quoi se resucrer, le dire ou pas à l’ES/l’EAPA : dans l’état actuel des choses, suivant décision du patient

DT1 On n’est pas véritablement dans une AP thérapeutique : individus jeunes, APS en prévention universelle, plus qu’orientée (risque CV accru) S’il faut donner une recommandation, aérobie au moins 30 min/j à intensité modérée et renforcement musculaire ; haute intensité ou fractionné (réduit le risque d’hypoglycémie et diminue l’HbA1c)

DT2 (Et « pré DT2 ») PARCOURS AP thérapeutique, inscription dans un parcours médico-sportif : au mieux après passage par un programme d’ETP prescription par le médecin traitant évaluation médico-sportive et orientation à son décours suivi médical

DT2 – HAUTE AUTORITE DE SANTE Guide parcours de soins du diabète de type 2 mars 2014 points clés pour « l’épisode n° 2 » : Il faut commencer par évaluer la motivation du patient et son niveau habituel d’activité. Le conseil d’une activité physique ne doit pas se limiter à l’injonction « bougez plus ».

DT2 – HAS / Société Francophone de Diabétologie (SFD) D’après la HAS, le suivi de la prescription et des conseils d’activité physique comporte 4 étapes : 1. Identifier les besoins, les souhaits : démarche de type ETP et la motivation du patient 2. Évaluer le niveau d’activité habituel 3. Prescrire et conseiller une activité physique et sportive : tenir compte du niveau global de RCV, des comorbidités, du déconditionnement, de l’âge et d’une pratique antérieure Envisager un avis spécialisé (médecin du sport, cardiologue) Proposer de prendre contact avec une association de patients Restrictions d’activités : précautions de chaussage, ou en cas de rétinopathie, de neuropathie autonome Mise en place progressive AP 150 minutes (2H30)/semaine intensité modérée à 50 à 70 % de Fc max (endurance) ET 2 ou 3 séances/semaine de renforcement musculaire 4. Suivre l’activité physique : vérifier les modifications du comportement et le maintien de l’AP ; en cas d’échec au bout de 6 mois à un an envisager le recours à un programme d’APA par un EAPA ou ES dans les réseaux de santé ou les associations sport santé Contradictoire avec l’étude Diabetes Prevention Program (DPP) (groupe contrôle) et Boule 2003) ; et pourquoi attendre – provoquer – une mise en échec ? La SFD en juillet 2013 précisait : 150 minutes en 3 à 7 sessions, ou 90 minutes intense en 3 sessions divisibles en fractions de 10 minutes, et pas plus de deux jours entre chaque session Ces exercices doivent être instaurés progressivement et sous contrôle médical, à travers une approche personnalisée

DT2 Il existe un lien entre exercice physique relativement intense et diminution de l’HbA1c. Plusieurs études récentes ont montré l’efficacité de programmes de type entraînement fractionné (« intervalle training ») sur le contrôle glycémique (on parle aussi en fractionné) ; temps de récupération (plus ou moins active) > temps d’effort sur des durées très courtes de l’ordre de la minute par séquences répétées 5 à 10 fois On sait déjà que le renforcement musculaire est aussi efficace que l’exercice aérobie pour la régulation glycémique Exercice quotidien idéal en considérant les ajustements thérapeutiques et diététiques nécessaires

DT2 – SURPOIDS OBESITE ASSOCIES Recommandations habituelles pour promotion de perte de poids significative : 225-420 minutes/semaine : activités portées ou en décharge si nécessaire séances prolongées (une heure) en endurance aérobie à relativement basse intensité (faible à modérée << à 50 % de la VO2 max – idéalement à la lipoxmax) favorise l’utilisation des lipides 3 à 5 fois / semaine, multiplication des séances avec segmentation possible mini 10 min chez les personnes sans contre-indication à cette intensité et en ayant les capacités (prudence !), l’exercice intermittent à intensité élevée (anaérobie) favorise la lipolyse + renforcement musculaire Conséquences pour DT2 en surpoids ou obèse : attention accrue portée au chaussage, pas d’impact, sol souple, éviter les tapis de course, les sauts, la course à pied [activités portées ou en décharge si nécessaire] AP d’autant plus : tendant vers le quotidien, et prolongée à faible intensité au moins au début intense par intermittence (prudence, rechercher une CI à l’intensité élevée et vérifier les capacités de la personne avant) comportant du renforcement musculaire

DT2 (Et « pré DT2 ») SYNTHESE Approche personnalisée, démarche éducative Nature et type : choisir un sport qui plaît, pas de sport particulièrement indiqué ou CI ; exclusions davantage selon comorbidités, et suivant possibilités locales ; en décharge ou porté suivant poids et complications (atteinte pieds) ; possibilité de « calibrer » l’effort initialement (réentraînement à l’effort sur plusieurs mois). APS associées à lutte contre la sédentarité en essayant d’intensifier petit à petit l’activité dans ce cadre Mode – intensité – fréquence – durée (objectifs à viser progressivement) : aérobie : au minimum : à intensité modérée 50 % à 60 % de Fc max en fond mini 150 min en 3 x/sem idéalement : si obésité combiner intensité faible et modérée pour exemple ordre de grandeur FCE = Fc repos + 20 à + 60 % du différentiel Fc max – Fc de repos, 50 % à 60 % de Fc max ; encore plus idéalement fréquence cardiaque cible affinée, calcul de la lipoxmax, cardiofréquencemètre 45 min 5 à 7 fois/semaine, mais si surpoids ou obésité 60 (7 fois/semaine) à 85 (90) minutes (5 fois/semaine); voire séances pluriquotidiennes en ajoutant du fractionné = monter à modérément intense à intense = 70 % (voire 80 % ? Avis cardio) sur des durées très courtes avec récupération sur un temps au moins égal ensuite avec renforcement musculaire associé avec exercices contre résistance 2 à 3 fois/semaine : 2 séries de 6 à 12 répétitions sur chaque groupe musculaire 30 à 50 % de la force max (intensité modérée) augmentation de charge de 5 % dès que trop facile étirements certainement, assouplissements équilibre coordination motrice si nécessaire Cadre : plutôt en plein air mais suivant la saison et la météo Au moins au début rechercher un calibrage de l’activité et un programme de réentraînement à l’effort Approche progressive : réentraînement à l’effort, en intra (échauffement – corps de séance – retour au calme), et en inter séance, puis milieu sport santé (club sportif ou assimilé) voire ordinaire (club sportif ou assimilé) ou autonomie Idéalement APS en groupe, encadrées (supervision) d’emblée, au moins pour le réentraînement à l’effort