APPENDICITES

C’est l’inflammation aigue de l’appendice iléo-coecal, la plus fréquente des urgences chirurgicales. 3 faits la caractérisent: - absence de parallélisme anatomo-clinique - impossibilité d’établir un pronostic de toute appendicite non opérée (péritonite en puissance) - polymorphisme clinique

RAPPEL ANATOMO- PATHOLOGIQUE

- latéro-coecale interne - rétro-coecale - sous-hépatique L’appendice est un tube flexueux de longueur très variable (8 cm), pouvant dépasser 15 cm. Il est descendant et normalement situé en dedans du coecum L’embryologie explique les défauts de rotation et d’accolement du colon, permettant d’expliquer les variations de position du coecum. L’appendice affecte, en plus, des positions différentes par rapport au coecum. L’appendicite pouvant être: - latéro-coecale interne - rétro-coecale - sous-hépatique - méso-coeliaque - pelvienne

L’appendice iléo-coecal est un cul-de-sac, ce qui favorise la stagnation , l’inflammation, et la pullulation microbienne (d’origine digestive, très rarement d’origine péritonéale ou sanguine). Dans la plupart des cas, la lumière est obstruée par un fécalithe (70%) L’inflammation muqueuse simple: c’est l’appendicite catarrhale, La suppuration endo-luminale: c’est le tableau d’appendicite aigue La nécrose pariétale: irréversible, qui évolue vers les complications: - péritonite plastique localisée ou plastron - abcès appendiculaire - péritonite généralisée

FORME CLINIQUE CLASSIQUE le diagnostic de la forme clinique franche, latéro-coecale interne de l’adulte jeune, est essentiellement clinique +++

Douleur de la fosse iliaque droite (FID): - à type de déchirure, crampes, torsion, évoluant par à-coups, (suivie d’accalmies) et pouvant irradier vers l’ombilic - (+++) débutant volontiers au milieu de l’épigastre pour migrer vers la fosse iliaque droite - accompagnée de nausées, vomissements ou troubles du transit - (+++) l’interrogatoire doit rechercher des épisodes douloureux identiques. La fièvre: - en général modérée (38°). Elle commence à grimper lorsque le tableau s’aggrave: au-delà de 39°, c’est une complication

L’INSPECTION: - regarder respirer l’abdomen, l’effort de toux = douleur LA PALPATION: +++ - doit être très douce, en commençant par la FIG, en remontant le cadre colique jusqu’à la FID. Malade en décubitus dorsal, genoux fléchis, bras le long du corps. - le malade accuse une douleur vive en même temps que la paroi se durcit: . Douleur provoquée, nette, précise et vive dans la FID, au point de Mac Burney . Défense pariétale . Douleur à la décompression de la FID (Blomberg) . Douleur FID lors de la palpation de la FIG (Roswing) - dans les cas difficiles, examiner en DLG, ou DD avec membre inférieur droit surélevé en rectitude LES TOUCHERS PELVIENS: (+++)douleur à droite et Douglas

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: Le bilan sanguin pré-opératoire: ils sont inutiles dans les formes typiques Le bilan sanguin pré-opératoire: - hyperleucocytose avec neutrophylie et CRP (+++) L’abdomen sans préparation (ASP): - le plus souvent normal, tout au plus peut-on percevoir « l’anse sentinelle », sous la forme d’un petit niveau hydro-aérique de la FID L’échographie: - confirme le diagnostic (douleur au passage de la sonde), peut visualiser l’appendice, un épanchement péritonéal réactionnel, surtout faire le diagnostic différentiel avec une pathologie urinaire ou annexielle +++

Anse sentinelle Stercolithe appendiculaire

Appendicite aigue avec épaississement de la paroi et infiltration de la graisse péritonéale

Appendicite aigue + stercolithes

…résumons-nous: Douleur avec fièvre Douleur à la palpation avec défense Douleur aux touchers pelvien Radio: anse sentinelle Echo: très utile pour le diagnostic différentiel Bio: augmentation neutrophyles et CRP

FORMES ECTOPIQUES il faut y penser systématiquement devant l’association: troubles digestifs + tableau fébrile

1. App. RETRO-COECALE La douleur est postérieure, lombaire ou lombo-abdominale avec psoïtis (+++) L’examen en décubitus latéral gauche recherche une douleur provoquée, sus et rétro-iliaque droite (+++) il faut éliminer une pyélonéphrite (ECBU, échographie, TDM, UIV)

Appendicite rétro-coecale évoluée avec abcédation du psoas

2. App. PELVIENNE Pauvreté des signes abdominaux Douleur plus bas située: - sus-pubienne ou hypogastrique S’accompagne de signes urinaires: +++ - pollakiurie ou rétention d’urines Intérêt de la COELIOSCOPIE +++ qui permet d’éliminer chez la femme une pathologie utéro-ovarienne (GEU, kyste ovarien) et d’effectuer une appendicectomie

3. App. MESO-COELIAQUE C’est une forme très trompeuse qui réalise le tableau d’ OCCLUSION AIGUE FEBRILE DU GRELE (agglutination des anses grêles au contact de l’inflammation) Douleurs abdominales mal systématisées, rechercher un point douloureux précis sous ou latéro-ombilical droit L’occlusion du grêle est souvent incomplète (météorisme diffus et immobile) L’ASP (+++) montre des niveaux hydro-aériques de type grêle

Occlusion aigue fébrile du grêle, avec: niveaux liquides centraux et épanchement péritonéal….. Penser à l’appendicite méso-coeliaque

4. App. SOUS-HEPATIQUE La douleur siège au niveau de l’hypochondre droit et simule une cholécystite aigue C’est l’échographie qui rétablit le diagnostic

FORMES SELON LE TERRAIN chez l’enfant chez le vieillard chez la femme enceinte

1. CHEZ L’ENFANT Grande fréquence, crises moins typiques, rapidité d’évolution FORME FRUSTE: - pas de fièvre (forme catarrhale), pas d’hyperleucocytose - douleur + nausées ou malaise général FORME SUR-AIGUE TOXIQUE: - souvent provoquée par une crise négligée et refroidie sous antibiothérapie - signes généraux prédominants (+++) avec choc septique sévère (atteinte grave de l’EG, oligurie, vomissements importants) - des signes abdominaux pauvres - l’évolution se fait vers la septicémie à bacille Gram négatifs et l’hépato-néphrite = pas d’antibiotiques sans diagnostic précis =

2. CHEZ LE VIEILLARD Souvent, le malade est vu tardivement et le tableau clinique peut revêtir 2 aspects: L’ OCCLUSION FEBRILE: - par agglutination d’anses intestinales L’ APPENDICITE PSEUDO-TUMORALE: - pauvreté des signes cliniques (tuméfaction FID, subfébrile, constipation, baisse de l’état général) - le diagnostic est souvent fait par l’échographie ou le scanner - ce tableau se retrouve aussi chez l’insuffisant rénal, le diabétique ou l’immunodéprimé

3. CHEZ LA FEMME ENCEINTE Le diagnostic est facile au début, jusqu’au 4ème mois Par la suite, il devient délicat à cause du déplacement progressif de l’appendice vers le haut, ce qui modifie la topographies des signes cliniques

LES COMPLICATIONS …elles sont toutes due à la perforation de l’appendice la péritonite plastique, localisée l’abcès appendiculaire la péritonite aigue généralisée

La péritonite localisée, c’est la diffusion de l’infection L’abcès intra-péritonéal c’est la collection purulente La péritonite généralisée, c’est la perforation en péritoine libre (parfois révélatrice)

1. LE PLASTRON APPENDICULAIRE C’est la diffusion lente de l’inflammation au niveau des séreuses environnantes Douleurs persistantes dans la FID avec troubles nets du transit Fièvre élevée: 39° Palpation: masse douloureuse FID, mal limitée Biologie: leucocytose superieure a 15000 blancs Échographie et TDM (+++): image en « cocarde », avec stercolithe intra-appendiculaire et infiltration de la graisse péri-appendiculaire (+++): mise en place du traitement médical (glace, ATB, AC, diète), permettant de suivre l’évolution avant l’intervention

- Masse douloureuse FID … donc = DIFFUSION DOULEUR FIEVRE PALPATION Péritonite localisée (plastron) Douleur permanente Transit +/- - élevée: 39° - Masse douloureuse FID … et image en cocarde à l’échographie

2. L’ABCES APPENDICULAIRE 3 signes doivent y faire penser: Douleur vive et pulsatile de la FID, entraînant l’insomnie Fièvre oscillante (+++) souvent supérieure à 39° Masse douloureuse, bien limitée et fluctuante dans la FID Leucocytose dépasse 15OOO, Diagnostic: (échographie + TDM) Peut se rompre, et donner une péritonite aigue généralisée en 2 temps

… DIFFUSION puis COLLECTION DOULEUR FIEVRE PALPATION Péritonite localisée (plastron) Douleur permanente Transit +/- - élevée: 39° - Masse douloureuse FID Abcès appendi-culaire - Douleur vive et pulsatile - Oscillante > 39° Masse douloureuse Bien limitee fluctuante FID … intérêt de l’échographie +/- scanner: collection hypoéchogène

Abcès appendiculaire

Volumineux abcès du psoas

3. LA PERITONITE AIGUE GENERALISEE Urgence médicale absolue: c’est une crise d’appendicite qui s’aggrave dans les heures qui suivent (T et GB eleves) Douleur: - soudaine, violente, en « coup de poignard » débutant dans la FID, pour atteindre rapidement tout l’abdomen Contracture de la paroi (+++): - tonique, permanente, douloureuse, invincible - initialement localisée en FID, se généralise à tout l’abdomen Touchers pelviens: - douleur vive au Douglas ASP + imagerie médicale (écho + TDM) - absence de pneumopéritoine (+++), - épanchement péritonéal

… DIFFUSION – COLLECTION -PERFORATION DOULEUR FIEVRE PALPATION Péritonite localisée (plastron) Douleur permanente Transit +/- - Elevée: 39° - Masse douloureuse FID Abcès appendi-culaire - Douleur vive et pulsatile - Oscillante > 39° - Masse douloureuse fluctuante bien limitee FID Péritonite généralisée - Violente « coup de poignard » généralisée - Élevée +/- 39° - Contracture - Touchers pelviens +++

Appendicite Abcès au-dessous d’une appendicite Péritonite Appendicite cernée d’abcès

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ? demander dans les cas difficiles l’aide de l’échographie voire du scanner

FORME TYPIQUE LATERO-COECALE INTERNE: - adénolymphite mésentérique (enfant, examen ORL+++) FORME RETRO-COECALE: - pyélonéphrite (+++):pollakiurie, pyurie - colique néphrétique: irradiation descendante, signes urinaires, agitation FORME MESO-COELIAQUE: - iléus biliaire FORME PELVIENNE: - salpingite (+++) douleurs bilatérales, leucorrhées - grossesse extra-utérine (GEU): tests de grossesse + FORME SOUS-HEPATIQUE: - cholécystite aigue (+++)

TRAITEMENT

L’appendicectomie est réalisée par Mac Burney, ou par laparoscopie (surtout chez la femme) La pièce opératoire est confiée à l’anatomopathologiste (+++), qui décèle parfois un adénocarcinome, nécessitant une reprise chirurgicale (hémicolectomie) L’antibiothérapie bactéricide est indiquée selon le stade et le terrain (comme les anti-coagulants)

TRAITEMENT DES FORMES COMPLIQUEES

1. La réanimation médicale est au premier plan: - nutrition parentérale, antibiotiques, anticoagulants, antalgiques, hémocultures - mise au repos du tube digestif, vessie de glace 2. La chirurgie: appendicectomie + drainage abdominal

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT L’abcès de paroi L’abcès du Douglas Le lâchage du moignon appendiculaire L’occlusion post-opératoire

L’abcès de paroi (+++): - c’est la contamination per-opératoire de la paroi abdominale à partir de l ’appendice - se manifeste au 8ème jour et nécessite une évacuation chirurgicale + drainage L’abcès du Douglas: - fièvre oscillante, hyperleucocytose, - signes pelviens: pollakiurie, ténesme - TR: tuméfaction antérieure fluctuante confirmée par l’imagerie (échographie et TDM) - impose une reprise chirurgicale avec évacuation et drainage Le lâchage du moignon appendiculaire: - il réalise une fistule coecale avec péritonite post-opératoire - reprise chirurgicale, avec résection coecale et drainage L’occlusion post-opératoire: - c’est la plicature du grêle: précoce sur drain, tardive sur bride = réintervention, viscérolyse, section de brides

=========================== travail et à demain…