Comment fédérer les acteurs du champs sanitaire et social autour d’un projet ETP ? vendredi 3 février 2017

Contexte Clichy-sous-Bois 20 km à l'est des portes de Paris (30 725 hab) IDH2: 0,23 80% QPV Montfermeil 15 km à l’est de Paris (26 154 hab) IDH2: 0,40 20% QPV Historique santé: Montfermeil: mise en place du service santé en 2011 Atelier Santé Ville Clichy-sous-Bois en 2001 CLS de 2ème génération pour les deux villes 2015-2017

Assurer le lien entre la ville et l’hôpital Visant le développement de l’offre en Education Thérapeutique du Patient: afin d’essayer de réduire et/ou de retarder les complications du diabète et d’améliorer la qualité de vie des patients Dans une logique d’articulation Ville- Hôpital: mise en cohérence des actions (programme hospitalier, programme et/ou actions en ville) et amélioration du parcours du patient

La méthodologie suivie Mise en place d’un groupe projet ARS (juillet 2015) associant : Pour le siège: DSP ( chef de projet régional Diabète- responsable cellule ETP- chargée de mission CLS/ CLSM) Pour la DT93: chargée de mission Politiques contractuelles territoriales- département PPS) Définition des sites expérimentaux (juillet 2015): choix d’intervention sur 2 sites de Seine-Saint-Denis, 1er département d’Ile de France en termes de prévalence du diabète, d’obésité et de territoires prioritaires. Les 2 sites sont choisis compte tenu de la combinaison de leviers et de potentiels d’amélioration: Clichy-sous-Bois/ Montfermeil et Montreuil. Réalisation d’un état des lieux (besoins, ressources, priorités d’actions): fin 2015 et 1er semestre 2016: - Organisation de réunions bilatérales ARS/Villes et ARS/ GHI Le Raincy-Montfermeil (novembre 2015 à février 2016) - Organisation de réunions en formation élargie ARS/ Villes/ GHILRM/ autres acteurs ressources (mars à juin 2016) Structuration- mise en œuvre des actions proposées (année 2016)

Partenaires impliqués dès la genèse du projet Le GHI (Groupe Hospitalier Intercommunal Le Raincy Montfermeil) Les professionnels libéraux de la MSP inaugurée en 2014 à Clichy-sous-Bois Les services prévention santé de Clichy-sous-Bois et de Montfermeil Les services municipaux des sports La Maison de la Diététique pour tous L’ association de médiation socio-culturelle ARIFA La mobilisation d’acteurs engagés dans le champ de l’activité physique: CDOS93, association Randonnée pédestre, Les Pieds Agiles La MAIA Le Réseau AC santé 93 Le programme « Bouge ta santé » en direction des jeunes et de leur famille L’association La Ronde des Formes

Leviers repérés La richesse et la diversité du partenariat local, qui a l’habitude de travailler ensemble, qui fonctionne, qui permet aux différents acteurs de s’inscrire dans de nouveaux projets (légitimité- confiance) L’intérêt des différents acteurs pour la prévention et l’ETP La mise en place des GHT et leur projet médical Le protocole de prise en charge des diabètes gestationnels au sein du GHI L’association AFDET pour le volet formation Le souhait des professionnels de la MSP de Clichy-sous-Bois d’être formés à l’ETP La thématique ETP Diabète prise en compte dans les 2 CLS

Difficultés repérées Prévalence forte du diabète et de l’obésité Population en grande précarité Population issue d’origines multiples Peu de lien entre GHI, CAP Prévention Santé et les professionnels libéraux Faible connaissance des ressources locales par les professionnels hospitaliers et les professionnels libéraux, notamment l’identification du CAP Prévention Santé Absence de culture partagée autour de l’ETP Faibles liens entre praticiens hospitaliers et les praticiens libéraux Absence de coordination pour garantir le parcours des patients diabétiques en situation complexe

Propositions d’actions Formalisation d’un document d’état des lieux des besoins et des ressources en ETP Mise en place d’une formation ETP en infra-territoire, favorisant une culture commune, associant les ressources locales et des patients experts, concernant les différents acteurs engagés ou souhaitant développer un programme ETP Diabète Mise en place d’une réflexion sur une coordination entre les différents acteurs ressources autour des patients diabétiques en situation complexe Pérennisation de financements (formation ETP- nutrition et activité physique adaptée) Mise en place d’une réflexion sur la constitution d’une UTEP commune aux établissements du GHT Renforcement des liens entre les professionnels hospitaliers et les professionnels libéraux Sensibilisation/communication sur le projet auprès des médecins, des pharmaciens et plus largement auprès de tous les acteurs partenaires du CLS

La formation en ETP diabète Groupe 2 Groupe 1 Infirmières Maison de Santé Pluri professionnelle Diététicienne Maison de la Diététique Pour Tous Coordinateur  Départemental Sport Santé-CDOS 93 Intervenante Santé Orthophoniste Maison de Santé Pluri professionnelle Association La Ronde des Formes Gestionnaire de cas MAIA Sud Est Professionnels du GHI Infirmières Maison de Santé Pluri professionnelle Diététicienne Maison de la Diététique Pour Tous Éducateur Sport Santé-CDOS 93 Association ARIFA Gestionnaire de cas MAIA Sud Est Association La Ronde des Formes Infirmière AcSanté 93 Professionnels du GHI

Projet ETP diabète GHI/Maison du diabète et de l’obésité de Paris ETP au sein du GHI : Entretiens individuels et/ou ateliers infirmier Atelier diététique Activité physique Groupes de rencontre Séances de sophrologie

Modalités d’organisation PH/GHI Proposent à leurs patients de rencontrer les professionnels de la MDOC en les informant de son existence et leur proposant de prendre RDV auprès de la cadre de santé du service Cadre infirmière du service Prise de RDV et inscription aux ateliers (entre 8 personnes minimum et 12 maximum) Maison du diabète de Paris La MDOC s’engage à informer les médecins du parcours éducatif de leurs patients avec leur accord

En partenariat et transversalité avec: les médecins traitants l’association de médiation sociale et culturelle ARIFA AcSanté 93 le service social du GHI …Lien avec les associations sportives via le CDOS

Projet Passerelle Clichy-sous-Bois Objectif général:   Favoriser l’activité physique, la nutrition et les saines habitudes de vie pour les personnes en situation de vulnérabilité. Programme contribuant à la réduction des inégalités de santé. Objectifs opérationnel: · Créer une équipe pluridisciplinaire (diététicienne / éducateur sportif / psychologue) chargée de proposer une prise en charge adaptée des publics particuliers par la prescription d’activité physique, un suivi nutritionnel et psychologique. · Etablir une prise en charge pluridisciplinaire de manière Co construite. · Animer un programme adapté aux publics. Objectifs pédagogiques: · Prendre conscience de ses capacités psychosociales. · Acquérir des connaissances en matière de nutrition favorisant des comportements responsables. · Réapprendre à « bouger » et adopter une pratique régulière des APS pour la santé.

Projet Passerelle Clichy-sous-Bois Public:   1 groupe de 12 personnes à pathologie spécifique (diabète, obésité, …) adressé par les professionnels de la Maison de santé Château de la Terrasse de CSB 1 groupe de 12 personnes bénéficiaires du RSA adressé par les conseillers d’orientation de DEFI (Insert’Sport) Moyens Humains: Diététicienne : Association maison de la Diététique Pour tous Educateur sportif : Comité Départemental Olympique et Sportif 93 Psychologue : pour Insert’Sport DEFI ; Pour Pathologies : Indépendante Coordination : Ville de Clichy-sous-Bois via l’ASV et le CDOS93 Fréquence: Programme sur 3 mois : 2 séances d’activités physique par semaine, entretien individuelle psy et diét (6-10)., action collective diét. et psy (6-8), réunion de suivi régulier.

Merci de votre attention Philippe Basse - Coordonnateur CLS Clichy-sous-Bois/Montfermeil Michel Fikojevic - Coordonnateur Atelier santé Ville Clichy-sous-Bois vendredi 3 février 2017