LA NEBULISATION : POUR QUI ? POURQUOI? COMMENT? Dr MOUGET 8 Square de Liège 54500 VANDOEUVRE LES NANCY bmouget@wanadoo.fr EPU du 18 NOVEMBRE 2010

INTRODUCTION Encore des réticences pour les médecins : incertitudes sur les médicaments autorisés, le type de nébulisation, la prescription … Encore des réticences par les patients : appréhension, longueur de la séance, peur de pas maîtriser la technique … Pourtant la nébulisation est la meilleure voie pour l’ensemble des produits à absorption respiratoire et qui ne demande aucune participation active du patient (intérêt chez l’enfant).

UN PEU DE THEORIE … Peu d’effets secondaires Qq définitions : 1 aérosol est 1 suspension stable dans 1 gaz composée de particules de petite dimension (< 100 microns).1 nébulisation est la transformation en aérosol d’1 liquide . Avantages de la nébulisation Peu d’effets secondaires Nécessité de plus faibles doses de produit Rapidité d’action (> voie injectable) Plus grande efficacité Atteinte directe de l’organe cible 3 modes d’action selon la taille des molécules Petites particules DIFFUSION < 2 microns Moyenne particules SEDIMENTATION entre 2 et 5 microns Grandes particules IMPACTION > 5 – 7 microns Pharmacocinétique pratique Dose prescrite = dose de charge Masse inhalable = dose nébulisée – volume résiduel (dans la cuve de l’aérosol) Masse déposée = dose inhalée – (dose impactée + dose exhalée ) Masse active = dose active sur les récepteurs bronchiques, ou passage systémique selon le mode d’action et la taille de la molécule.

Le mode ventilatoire modifie les dépôts Inspiration rapide, par le nez ou la bouche selon la cible ORL Pour un dépôt ORL Pour un dépôt bronchique Pour un dépôt pulmonaire Inspiration lente, par la bouche Inspiration ample, lente et profonde par la bouche puis apnée Dautzenberg B, Diot P, ed. L’aérosolthérapie par nébulisation. Paris, éd. Margaux Orange 2000, p. 179-182.

Lieu de dépôt des aérosols selon le MMAD MMAD : Diamètre Aérodynamique Médian en Masse MMAD < 3 µm MMAD > 5µm MMAD 2-6 µm D’après Dautzenberg B, Diot P. L’aérosolthérapie par nébulisation. Paris, éd. Margaux Orange 2000, p. 191-203.

Le nébuliseur pneumatique Pression et/ou Débit du gaz comprimé à respecter (taille des particules) Couple compresseur-nébuliseur à ne pas dissocier Compatible avec tous les médicaments D’après Dautzenberg B, Diot P. L’aérosolthérapie par nébulisation. Paris, éd. Margaux Orange, 2006 ; 5 : 43-56 D’après Dautzenberg B, Becquemin MH, Chaumuzeau JP, Diot P. Bonnes pratiques de l’aérosolthérapie par nébulisation. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 751-7.

LA NEBULISATION : POUR QUI ? Les enfants : en particulier si les aérosols doseurs sont mal maîtrisés et si le syndrome asthmatique est mal contrôlé (corticoïdes ou cromoglycate). Cas particuliers de la mucoviscidose (nébulisation de pulmozyme*). Les adultes en exacerbation de BPCO ou d’asthme pour 1 optimisation des traitements. Mais également les asthmes chroniques ou les BPCO sévères. Enfin les infections chroniques à pseudomonas Aéruginosa (BPCO, DDB, mucoviscidose …).

LA NEBULISATION : POURQUOI ? Efficacité, Simplicité , Innocuité (peu d’effet secondaire),non patient dépendant. Le syndrome asthmatique : soit en aigu (mal équilibré avec les aérosols doseurs et les corticoïdes ) soit en chronique (mauvais coordinateur mains –poumons, sévérité de l’asthme ou instable) La BPCO : soit en aigu (en exacerbation infectieuse ou non ) soit en chronique (patient sévère mauvais coordonnateur ). Infection bronchique chronique (DDB): efficacité reconnue des aminosides pour le tt et la prévention des infection respiratoires à Pseudomonas aéruginosa (durée de plusieurs mois ). Indications rares : mucoviscidose avec le pulmozyme, pentamidine pour les patients HIV en prévention de la pneumocystose …

LA NEBULISATION: COMMENT ? Faire 2 ordonnances 1 pour la location de l’aérosol pneumatique avec 1 embout buccal sauf pour l’enfant ou le trachéotomisé 1 pour les produits . Expliquer au patient les modalités et si possible remettre 1 fiche récapitulative. Prescription possible par tous médecins: Beclomethasone, budesonide (beclospin*, pulmicort*) Cromoglycate (lomudal *) pentamidine Prescription réservée aux pédiatres et aux pneumologues sauf urgence Salbutamol (ventoline*1.25, 2.5 et 5 mg, bricanyl*) Ipratropium (atrovent * 0.25 et 0.50 ) Prescription initiale hospitalière mais renouvellement possible par le médecin tt . Colistine (colimicine* 1.5 m), tobramycine (tobi*) Dornase a (pulmozyme *)

Les nébuliseurs Nébuliseur ultrasonique Tamis générateur d’aérosol principe basé sur la vibration d’un quartz piézoélectrique, adapté à certains médicaments selon leur viscosité Tamis générateur d’aérosol principe basé sur le passage du médicament au travers d’un tamis perforé de multiples trous Nébuliseur pneumatique principe basé sur l’effet Bernouilli, adapté à tous les médicaments nébulisés Dautzenberg B, Diot P. L’aérosolthérapie par nébulisation. Paris, éd. Margaux Orange, 2006 ; 5 : 43-56 Dautzenberg B, Becquemin MH, Chaumuzeau JP, Diot P. Bonnes pratiques de l’aérosolthérapie par nébulisation. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 751-7.

Choix de l’interface De manière générale, utiliser un embout buccal. Masque De manière générale, utiliser un embout buccal. Enfants de moins de 5 ans, Patients très âgés ou peu coopérants, Patients très dyspnéiques Dautzenberg B, Diot P, ed. L’aérosolthérapie par nébulisation. Paris, éd. Margaux Orange 2000, p. 179-182.

CONCLUSION De façon générale préférer la voie inhalée pour les traitements à visée respiratoire. La voie nébulisée est la plus efficace de toute. Insister sur la désinfection si aérosols au long cours et si infection respiratoire chronique. Insister auprès de nos patients sur la simplicité, l’innocuité, l’efficacité de ce type de tt .