DIU VIH Médecins Pr O. Bouchaud Comorbidités DIU VIH Médecins Pr O. Bouchaud

objectifs connaître les principales co-morbidités infectieuses et non-infectieuses connaître l’impact du VIH sur le paludisme particulièrement chez la femme enceinte connaître l’intérêt du dépistage de l’hépatite B connaître les schémas d’ARV en cas d’hépatite B connaître l’intérêt de dépister le diabète et l’HTA connaître les causes d’atteinte du rein chez le VIH connaître les moyens de prévention de l’atteinte rénale

définitions plusieurs possibles théoriquement toute pathologie associée au VIH en pratique : toute pathologie ayant des liens épidémiologiques avec l’infection à VIH sans être une infection/manifestation opportuniste

Principales comorbidités infectieuses tuberculose à la fois IO et comorbidité (forme pulmonaire) fréquence ++ (pas besoin d’un déficit immunitaire) hépatites B et C paludisme autres schistosomoses  transmission VIH leishmanioses

Principales comorbidités non infectieuses diabète angiosclérose : HTA ++, AVC insuffisance rénale Mais aussi thrombose veineuse malnutrition …

Comorbidités infectieuses

Hépatites B et C coinfection fréquente aggravation réciproque VIH et VHB / VHC : modes de transmission commun sexuel / sang / Mère enfant prévalence élevée de VHB et VHC VHB : 5 à 10 % VHC : 1 à 20 % aggravation réciproque infection à VIH par VHB / VHC VHB/VHC par VIH  risque cirrhose et cancer foie

Co infection VIH- VHB dépistage très utile : devrait être systématique sérologie VHB tests rapides ARV actifs aussi sur VHB : 3TC/FTC (à éviter en monothérapie) ténofovir si VHB : schéma ARV avec ténofovir indication en soi à ARV prévention ++ vaccination : M0 - M1 - M6 : réponse faible Idéal : 2 doses M0-M1-M2-M6 si hépatite B : ARV + arrêt alcool

Co-infection VHC dépistage systématique d’intérêt limité si pas de traitement transmission sexuelle très faible pas de vaccin si sérologie + (test rapide possible) indication à ARV pas d’action directe évolution ralentie si  immunité

paludisme zones d’endémie superposables Population à risque : Adultes avec peu de CD4, Femmes enceintes, Enfants impact réciproque le VIH aggrave la paludisme++ le paludisme stimule la réplication virale effet sur la transmission ?

Impact du VIH sur le paludisme Une des premières causes de morbi-mortalité du sujet VIH : TB, infections bactériennes, paludisme (Seyler, Antivir Ther 2003; Holmes, CID 2003 Parasitémie  Plus fréquente  faciès instable/ épidémique  Plus élevée  faciès stable/ endémique Inversement corrélée au taux de CD4 Accès cliniques Plus sévères  faciès instable/ épidémique  jeunes enfants et adultes Plus fréquents  faciès stable/ endémique  Effet réversible sous HAART

impact VIHpaludisme sur la grossesse Chez la mère Parasitémie Plus fréquente Plus élevée : sang / placenta / cordon Manifestations cliniques du paludisme Moins de formes asymptomatiques Plus de formes sévères

impact VIHpaludisme sur la grossesse Chez la mère  risque d’anémie gravidique Le risque de paludisme n'est plus dégressif avec la parité si co-infection VIH Le traitement présomptif intermittent moins efficace?   nombre de prises ? : 3 voire mensuelle ?  quelle molécule ? : fansidar, méfloquine, dérivés artémisinine? Si CMX : ne pas ajouter le fansidar

impact VIHpaludisme sur la grossesse Chez l'enfant RCIU Petits poids de naissance, prématurités Mortalité post néonatale  transmission verticale du VIH : données discordantes Parasitémie faible activation immunitaire protecteur ? Parasitémie élevée altération barrière HP délétère ?  risque transmission VIH transfusionnel c/° l’enfant

Comorbidités non infectieuses

diabète et angiosclérose maladies métaboliques fréquentes transition épidémiologique plus fréquente / aggravée si VIH rôle VIH rôle ARV dépistage précoce et traitement glycémie prise TA

diabète et angiosclérose prévention ++ alimentation  sel, sucres et graisses animales pb huile de palme activité physique (sédentaires ++) dépistage régulier (limiter ARV les plus à risque : IP)

Rein et VIH

génétique (Afrique) VIH Toxicité directe ARV IO, méd IO Vaisseau Rein FDR CV VHB, VHC Autres méd AINS…

surveillance fonction rénale : Clinique Poids Tension artérielle Oedèmes Diurèse

Bandelette urinaire Protéinurie Hématurie Leucocyturie Glycosurie Nitrites

Créatinine sérique Produit de dégradation musculaire Production varie selon poids, âge, sexe et origine ethnique Filtrée par le glomérule Base pour estimation du débit de filtration glomérulaire et donc de la fonction rénale

Maladie rénale chronique sans Classification MRC Maladie rénale chronique sans Insuffisance rénale Ref National Kidney Foundation 2002

Néphropathie liée au VIH (1/2) HIVAN (HIV Associated Nephropathy) Prévalence 4% en Afrique du Sud Han et al Kid Int 2006 Glomérulopathie, fibrose tubulo-interstitielle Hyalinose segmentaire et focale Anomalies des podocytes  collapsus glomérulaire, protéinurie

Néphropathie liée au VIH HIVAN (HIV Associated Nephropathy) prévalence : 4 à 10 % Glomérulopathie, fibrose tubulo-interstitielle Clinique: syndrome néphrotique impur d’installation brutale, IR rapidement progressive, peu d’oedèmes Traitement: ARV rapide amélioration de la fonction rénale Mauvais pronostic: CD4 bas, CV élevée, protéinurie sévère, IR sévère

Toxicité médicamenteuse ARV TDF: tubulopathie avec hypophosphatémie, diminution DFG Atazanavir : lithiases (urines acides) Médicaments souvent utilisés chez VIH Cotrimoxazole: néphrite interstitielle immuno-allergique, cristaux (urines acides) Acyclovir (voie IV trop rapide) Sulfadiazine: cristallurie (urines acides) AINS ++

Atteintes rénales indirectes dues au VIH Localisations rénales d’IO: TB et néphropathie obstructive Susceptibilité aux infections urinaires Vieillissement accéléré Atteintes vasculaires, lipodystrophie  répercussion rénale

Atteintes non spécifiques du VIH Co-morbidités: Diabète HTA Autres FDR CV Médicamenteuses autres: AINS, aminosides…. VHB, VHC: cryoglobulinémie…

Mesures préventives Dépister par des mesures simples les facteurs accessibles à la prévention: TA BU: infection, glycosurie du diabétique latent Cholestérol Poids (obésité)

CAT si IRA arrêt des médicaments non indispensables, adaptation de posologie si indispensable hydratation (sauf si obstacle), traitement étiologique, ARV rapidement si suspicion de néphropathie liée au VIH

conclusion ne pas négliger les co-morbidités notamment non infectieuses à long terme peuvent faire le pronostic limiter les AINS dépistage précoce ++ prévention