Gestion de la Douleur Séminaire Paramédical 1) Information préopératoire 2) Évaluation de la douleur et réévaluation après traitement 3) Maitrise des traitements disponibles pour l ’enfant et analgésie multimodale 4) Les techniques d’analgésie locorégionale sont essentielles 5) Douleur des soins Analgésie Protocolisée Analgésie Individualisée Pascal Delmon Département d’Anesthésie-Réanimation CHU Rouen, UF Anesthésie pédiatrique, pascal.delmon@chu-rouen.fr Consultation de la douleur chronique de l’enfant

Maitrise insuffisante de la douleur = Perturbations multiples Psychologiques et sociales Qualité de vie : jeu, communication, alimentation, sommeil Réhabilitation, récupération fonctionnelle Chronicisation de la douleur Information préopératoire +++ Parents / Enfant Parcours, Evaluation, Traitement → La bonne formule reste à imaginer

Perturbations Psychologiques et Sociales Postopératoires Comportements négatifs Troubles du sommeil, cauchemars Anxiété, renforcement de l’anxiété de séparation Troubles régressifs sphinctériens et des comportements ludiques Troubles de la mémoire Éléments prédictifs Anxiété préopératoire et anxiété parentale Douleur postopératoire élevée Durée 2 semaines : 54 à 78 % des cas 1 mois : 50 % 6 mois : 5 à 20 % D Cohen-Salmon, AFAR, 2010 ; 29, 4 : 289-300 répercussions Psychocomportementales en périopératoire chez l’enfant

Facteurs de Risque Identifiés de Prise en Charge Mal Adaptée Médicaments Protocole, posologie, fréquence ou horaire mal adaptés Parents Défaut de reconnaissance ou d’évaluation de la douleur Connaissances et perceptions erronées sur les traitements +++ Manque de compliance ou manque de compréhension Enfants Refus du médicament : goût, effets II, difficultés à déglutir Structure Insuffisance de formation des équipes Disponibilité des antalgiques

Compétences Parentales à Domicile après Chirurgie Ambulatoire 93% des parents n’utilise l’outils d’évaluation fourni Traitements 70 % Traitement insuffisant en niveau, en posologie ou en fréquence Administrés ≥ 4 doses / j 17% 1 dose / j 50% 0 dose /j 26% Comprendre les barrières parentales à l’utilisation des traitements Capacités parentales à identifier la douleur = Influence non significative Connaissances et perceptions erronées sur les antalgiques = Influence significative p = 0,01 Ordonnance +++ Informations +++ R Rony, Parental Postoperative Pain Management : Attitudes, Assessment, Management : Pediatrics, 2010 ; e1371-79

Croyances erronées et Comportements des parents Les médicaments antalgiques doivent être utilisés le moins possible 42% Risque d’addiction 50 à 60% Rony Pediatrics 2010, Fortier J Pediatr Hematol Onco 2012 Non respect des posologies Sous dosage 60 % Alves 2007, Alomar M 2011 Surdosage 3% Education thérapeutique +++ Hixson, Peadiatr Anesthésia 2010; 20 (7) : 612-9

Evaluation de la Douleur avec des Echelles Fréquence Au réveil dès que possible (Agitation post-Sevorane) fx de l’antalgique - 30 min à 1h après paracétamol - 5 min après morphine IV fx de l ’analgésie obtenue - / 30 min en phase d ’équilibration - / 3 h si analgésie installée et stable en fx des circonstances Critères de sortie de SSPI Au repos et à la mobilisation douce Dans les Unités au delà du relais per os

Auto-évaluation à partir de 6 ans E.V.A. ≥ 6 ans présentée verticalement < 30 mm de douleur 30 à 50 mm douleur présente > 50 mm douleur sévère E.N.S. ≥ 8 ans préopératoire : ponction veineuse 0 à 30 mm chute de vélo 60 mm Planches de visages FPP-R De 6 à 8 ans utilisent les extrêmes

Âge ≤ 7 ans

Innervation de la hanche Nerf fémoral Branches iliaques, coxo-fémorales, psoas Face antérieure de la cuisse Quadriceps Nerf obturateur Capsule, adducteurs, face médiale de la cuisse Nerf Ilio-Inguinal et Ilio-Hypogastrique Peau face antérieure proximale de la cuisse et muscles abdominaux Nerf cutané latéral de la cuisse Face latérale et postérieure de la cuisse Sciatique faible part postérieure de la capsule

Place de l’ALR Périphérique +++ Blocs périphériques écho-guidés +++ Périnerveux : Avantages : pas de retentissement général et en cas de complication elle est limitée à 1 territoire Injection unique ou KT Peu adapté à la chirurgie de la hanche Diffusion : Bloc Ilio Facial (fascia Iliaca) Bloque tout le territoire concerné (nerfs fémoral, obturateur, cutané latéral de la cuisse, ilioinguinal) Kt possible avec diffuseurs élastomériques pendant 48 h Non recommandées Infiltrations Bénéfice incertain, faible durée. Blocs périphériques écho-guidés +++ Périnerveux : Avantages : pas de retentissement général et en cas de complication elle est limitée à 1 territoire Injection unique ou KT Peu adapté à la chirurgie de la hanche Diffusion : Bloc Ilio Facial (fascia Iliaca) Bloque tout le territoire concerné (nerfs fémoral, obturateur, cutané latéral de la cuisse, ilioinguinal) Kt possible avec diffuseurs élastomériques pendant 48 h Non recommandées Infiltrations Bénéfice incertain, faible durée.

Place de l’ALR ++ Blocs centraux : Caudale : Bloque tout le territoire concerné, bilatéral Faible retentissement général mais risque plus important Durée de l’anesthésie 1 h30 à 2h analgésie résiduelle 4 à 8 h  confort du réveil en SSPI Péridurale lombaire avec kt Réservée à des chirurgies plus lourdes, bilatérales

Produits de l’ALR Anesthésique local en injection unique Ropivacaine : 2 mg/ml 0,6 à 1 ml/kg selon le site d’injection Adjuvants Clonidine dans la locorégionale 1µg/kg si injection unique augmente de 50% la durée (CI avant 1 an) Dexaméthasone 0,15 à 0,20 mg/kg IV Perfusion continue Pas IV Ropivacaine : 1 - 1,5 ou 2 mg / ml Etiquetage jaune Surveillance Sans dépasser 0,4mg/kg/h

Bien gérer les ALR Analgésie orale de complément Paracétamol et Ibuprofène Anticiper la levée du Bloc +++ La levée de l’analgésie est brutale Réponse rapide = IV (Tramadol, Nalbuphine) Surveillance cf feuille Dépister une complication Syndrome de loge Point de compression

Syndrome de loge Chirurgie de la hanche Révélé par : Peu de risque Sauf point de compression sous plâtre pelvi-pédieux Révélé par : Douleur d’intensité inhabituelle Besoin analgésique inhabituel Résistante aux traitements antalgiques Tardif : troubles sensitivo-moteurs troubles vasculaires Non masqué par les techniques analgésiques aux posologies habituelles (PCA ou ALR) Précocité du diagnostic = pronostic

Palier I Paracétamol Voie Orale +++ Disponibilité per os > 80 % Début : 20 min Maxi : 60 à 90 min Durée : 5 à 6 h Posologie : 60 mg / kg / J en 3 ou 4 prises Voie IV ni plus rapide, ni plus puissante que la voie orale Dose de charge : 20 mg/kg (soit 2 ml/kg de la concentration 10 mg/ml) Dose d’entretien Avant 1 mois d’âge corrigé : 10 mg/kg /6 heures (soit 1 ml/kg de la concentration 10 mg/ml) > 1 mois d’âge corrigé : 15 mg/kg /6 heures (soit 1,5 mL/kg de la concentration 10 mg/ml) La deuxième dose est administrée : 4 h après pour les autres patients si pas de dose de charge 6 h après pour les autres patients si dose de charge Traitement systématique les premiers jours

AINS Particulièrement indiqués pour une chirurgie osseuse Bonne tolérance pour une durée < 5 jours Digestive et rénale N’augmente pas le saignement périopératoire Pers os Ibuprofène : 30 mg /kg /j AMM 3 mois 1/2 vie 2 h Selon les sirops : doses kg 4 fois 7,5 mg / kg 3 fois 10 mg / kg IV Kétoprofène IV 1/2 vie 1 h 30 1 mg / kg x 3 /j en 30 min à partir de 1 an 48 h IV 5 j per os

Le paracétamol en première intention est à réserver aux douleurs faibles à modérées. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et en particulier l’ibuproféne, sont recommandés en première intention dans la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses. L’ibuprofène est l’AINS à recommander en première intention en pédiatrie pour une durée de 48 à 72 heures

Tramadol Mécanisme d’action Biodisponibilité orale 70 à 100% Opioïdergique µ faible et voies mono aminergiques descendantes Conséquences du polymorphisme du gène CYP2D6 ? Métabolite M1 µ++ chez métaboliseur ultra rapide G Orliaguet, mars 2015 : a case of respiratory depression in a child with Ultrarapid CYP2D6… Pediatrics, 135, e753-6 Biodisponibilité orale 70 à 100% Posologie : 1mg / kg 4 fois / j jusqu’à 2 mg / kg 4 fois /j Soit 4 gouttes / 10 kg 4 fois /j Gouttes : AMM 3 ans cp ou IV AMM 12 ans Effets secondaires Comparables à la morphine, moins de constipation, plus de vertiges Diminue le seuil épileptogène +++ CI si épilepsie

Palier II B Nalbuphine IV 0,2 mg /kg 6 fois / j Récepteur  Analgésie Dépression respiratoire Récepteur  sédation analgésie Morphine + Naloxone Nalbuphine - Très utilisé en pédiatrie Sédation Agoniste , antagoniste µ Puissance 1/2 morphine effet plafond 0,2 à 0,3 mg / kg / prise relais par la morphine possible Médicament de l’urgence douloureuse  Délai d’action 10 minutes Perfusion continue 1,2 à 1,8 mg /kg /j

Néfopam Analgésique non classé Pas d’action sur les récepteurs morphiniques, Pas de dépression respiratoire Comme co-analgésique, antihyperalgésiant Délai 15 min, durée 4 à 6 h Utilisation hors AMM < 15 ans, ni données pédiatriques Utilisation en l’absence d’alternative, 0,4 mg / kg en dose de charge sans dépasser 20 mg 2,4 mg / kg / j en perfusion continue sans dépasser 120 mg/j Effets secondaires confusion, hallucinations, convulsions, vertiges, céphalées, rétention urinaire, tachycardie et palpitations

PCA Morphine chez l ’enfant NCA, PCA par Proxy 12/10/2017 PCA Morphine chez l ’enfant NCA, PCA par Proxy Indication PCA À partir de 6 à 7 ans (compréhension EVA) Apprentissage préopératoire et information des parents Indication NCA Âge < 6 ou 7 ans (non compréhension EVA) Compréhension insuffisante, troubles cognitifs, polyhandicap Connexion au patient voie veineuse seule sans robinet 3 voies en Y avec perfusion à débit continu tubulure commune courte valve anti retour absence de robinet 3 voies Equipe formée+++ Surveillance adaptée

Titration Morphine en Pédiatrie 12/10/2017 Titration Enfant > 6 mois Morphine : 0,1 mg / kg limite : 5 mg puis 0,05 mg / kg toutes les 5 min Réévaluation médicale à 0,25 mg / kg Arrêt Titration EVA < 4/10 ou EVENDOL < 4 / 15 Dépression respiratoire (Fqce basse) Sédation > R1 Prévention Nausées Vomissements Droleptan 30 à 50 µg / kg si > 2 ans (max 1,25 mg) +/- Déxaméthasone 0,3 mg/kg (max 8 mg) Puis Droleptan 5 mg pour 100 mg de morphine dans la PCA

PCA Morphine Enfant ≥ 6 ans Réglages PCA / NCA 12/10/2017 PCA Morphine Enfant ≥ 6 ans NCA Morphine Enfant < 6 ans ou > 6 ans, non communicant Perfusion continue 10 µg / kg / h < 6 mois 15 µg / kg / h 6 mois à 5 ans 25 µg / kg / h ≥ 5 ans Bolus par IDE 15 à 20 µg / kg Si Evendol > 4 ou 5 / 15 et Fréquence respiratoire > 10 / min (enfant > 5 ans) > 15 / min (enfant 1 à 5 ans) > 20 / min (enfant < 1 an) et SaO2 ≥ 95% Période Réfractaire 15 min Pas de perfusion continue Augmente inconstamment l’analgésie Augmente le risque de dépression respiratoire Augmente la consommation Bolus par l’enfant 20 à 25 µg / kg Adolescent 1,5 mg (quelque soit le poids) Période réfractaire 5 à 7 min

Pour les soins Ablation de drainages Réfection d’un pansement Perfusion

Contributions Non Médicamenteuses Décoration Vidéo distraction Hypnose