Les Carcinomes Urotheliaux Dr Thomas ALBERT 1 décembre 2016

Epidemiologie 12000 nouveaux cas par an en France ( IVS 2015) 4° place en incidence ( +1% par an) 3% des décès par cancers ( 7°rang) Apres 60 ans dans la majorité des cas 80 % chez l’homme (avec progression++ chez les femmes) Localisation vésicale dans 95% des cas

Prévention et Dépistage FDR : TABAGISME +++ , cannabis Exposition professionnelle à un cancérogène vésical Bilharzioze urinaire Irradiation pelvienne Prévention = Lutte contre l’intoxication Tabagique Dépistage ciblé 20 ans après début d’une exposition professionnelle

Exposition professionnelle Dépistage ciblé après exposition professionnelle Amines aromatiques: Tableau regime général 15ter Hydrocarbures aromatiques polycycliques: Tableau 16bis

Tumeurs de vessies : deux maladies aux pronostics et prise en charge très différents TVNIM 80% des cas au diagnostic 80% de survie à 5 ans Risque de récidive ( 50%) et de progression vers TVIM (15%) SUIVI indispensable TVIM < 50% de survie à 5 ans Risque= évolution métastatique

Diagnostic : signes cliniques Hématurie macroscopique: 80% des cas Signes irritatifs vésicaux Signes d’obstuctions des voies urinaires ( douleur lombaire) ou d’évolution metastatique

Diagnostic : Echographie reno-vesicale Se= 80% pour lesion > 5mm mais seulement 20 % si lesion < 5mm Si image typique elle peut dispenser de cystoscopie Si Hematurie et echo normale: Cystoscopie indispensable

La cystoscopie En consultation, sous AL Sensibilité 71% Nouvelle techniques permettent d’augmenter la fiabilité de l’examen: NBI et Fluorescence hexvix

NBI : Narrow-Band Imaging Augmente la Se à 95 % pour tvnim

Cystoscopie en lumière bleue Ac Hexaminolevulinate Utilisation recommandée lors d’une première résection

Cytologie urinaire recherche de cellules atypiques sur premières urines du matin Bonne sensibilité pour les tumeur de haut grade Beaucoup de faux negatifs Utilisée pour detection et surveillance des TVNIM de Haut grade

URO Scanner : recherche de localisations du haut appareil

Resection Trans uretrale de la tumeur  étape indispensable pour la stadification  Diagnostique et thérapeutique

Comment faire une bonne résection ? Cartographie précise Résection complète ou maximaliste Résection profonde en monobloc, emportant le muscle Utilisation de lumière bleue/Hexvix lors de la première résection Instillation post op précose de Mitomycine C : reduit le risque de recidive de 30 % Résection second look à 1 mois si : muscle non vu stade pT1 et/ ou haut grade tumeur volumineuse ou multifocale

La stadification : TNM et grade

La prise en charge des TVNIM Faible risque Risque intermediaire Haut risque - premier episode pTa bas grade Unifocale < 3cm - pTa bas grade multifocale ou etendu pT1 haut grade CIS

La prise en charge des TVNIM Faible risque Risque intermediaire Haut risque - premier episode pTa bas grade Unifocale < 3cm - pTa bas grade multifocale ou etendu pT1 haut grade CIS Surveillance rapprochée Instillations endo vesicales de Mitomycine C Instillations endovesicales de BCG

Algorithme de prise en charge des TVNIM

Le suivi des TVNIM : cytologie et cystoscopie ….. et l’arret de l’intoxication tabagique !!!

En cas de TVIM …. Bilan d’extension : Scanner TAP injecté en cas de point d’appel clinique : Scintigraphie osseuse Scanner cérébral Pet Scanner FDG à discuter

Traitement des TVIM Si cancer localisé à la vessie = N0 M0 : CYSTECTOMIE TOTALE = trt curatif Chez la femme : Pelvectomie anterieure = vessie + uterus + annexes précédée d’une Chimiotherapie neo adjuvant par MVAC

Alternatives à la cystectomie… Radiotherapie chimio-potentialisée apres resection complete Resections itératives = soins de support

En cas de cancers métastatiques : chimiothérapie Chimiotherapie a base de sels de platine : MVAC ou Genzar/Cisplatine Dans les années à venir : immunotherapie mais pour l’instant aucune AMM

Conclusions Carcinome urotheliale = maladie de tout l’urothelium vessie mais aussi Voies excretices superieures et uretre Tabac ++ mais penser à l’exposition professionnelle TVNIM : suivi indipensable pour éviter progression TVIM : maladie de mauvais pronostic necessitant des traitements lourds Métastatiques : pas de rééls progres therapeutiques depuis 20 ans mais beaucoup d’espoir dans l’immunotherapie