Introduction Hémopathie : définition -bénigne : congénitale ou acquise -maligne : aigue ou chronique. Pronostic variable ,dépend de la morbidité et de la mortalité de chaque pathologie. Le traitement est fonction de l’hémopathie et de son pronostic.

Hémopathies malignes - L.A- myelodysplasies - Sd myéloProlifératifs - Sd lymphoProlifératifs

Définition Variété de proliférations cancéreuses développées à partir de cellules des tissus hématopoiétiques(MO, Gg,tissu lymphoide)‏ Classées en fonction de la lignée ou du tissu à l’origine de la dégénérescence maligne et de la vitesse d’évolutivité de la maladie

Hématopoïèse CSH Myéloïde Lymphoïde LA Sd myéloP Sd lymphoP Thymus CFU- GEMM Progeniteur lymphoide Sd myéloP Sd lymphoP BFU-E CFU- Meg CFU- GM Thymus CFU-E Hématies Plaquettes Poly Neutro Monocytes B T

Leucémies aiguës (L.A)‏ Dr karim Boudjedir Eurocord -Hopital Saint-louis

L.A:Définition Prolifération médullaire de cellules hématologiques immatures sans différenciation, ayant pour retentissement un déficit de production de cellules matures (insuffisance médullaire). Aiguë = apparition rapide des signes cliniques et/ou biologiques

L.A: Épidémiologie Leucémie aiguë: 4/100.000 70% LAM – 30% LAL. LAM: Pic Fréquence = 60 ans/ Sex ratio: 1/1 Incidence = 10/100.000 après 60 ans LAL: 75% avant 6 ans. 85% phénotype B – 15% phénotype T

L.A: Épidémiologie Etiologies: aucunes Facteurs incriminés = Virus (Modèles animaux - EBV dans LAL3.)‏ Radiations ionisantes(Irradiations /Tt ou Accident)‏ Chimiothérapie (L SECONDAIRES)‏ Benzène Tabac Terrain Congénital: Tri 21/ Fanconi .

physiopathologie Envahissement médullaire: Signes d’insuffisance médullaire. Envahissement de organes:Sd tumoral Blastes = cellules jeunes riche acides nucleiqueslyse tumorale→cmplc° metaboliques:insf renale ,k+,Na+ etc….

Le pourquoi de l 'accumulation des blastes L’accumulation des cellules leucémiques : 1- capacité de prolifération accrue 2- perte de capacité de différenciation totale jusqu’à la cellule mature, conférant aux cellules tumorales un avantage de survie lié à un échappement aux règles de mort cellulaire programmée (apoptose).

L.A: Présentation Clinique (1)‏ Insuffisance médullaire: Syndrome anémique: pâleur, dyspnée,asthénie Syndrome hémorragique: Purpura, Hématomes Syndrome infectieux: Fièvre Etat de Choc Syndrome Tumoral: Adénopathies, Hépato-splénomégalie, Médiastin, Peau, Testicules, Hypertrophie gingivale. Douleurs osseuses Atteinte du SNC: houppe du menton

Purpura pétéchial Ecchymose (carte de géographie)‏

L.A: Présentation Clinique (2)‏ Lié au syndrome Tumoral Leucostase (Poumons, Cérébral)‏ Infiltration d’organes (Foie, Reins,Cœur)‏ Syndrome de lyse.

LAM5 LAM4 Syndrome Tumoral

L.A: Diagnostic (1)‏ Hémogramme: toujours anormal Pancytopénie: Anémie (95%) – Thrombopénie (80-90%) – Neutropénie (70%)‏ Leucocytose variable (Rares blastes circulants jusqu’à hyperleucocytose importante)‏ Myélogramme = Examen clef Cytologie – Cytogénétique – Phénotype – Biologie Moléculaire

L.A: Diagnostic (2)‏ Cytologie: > 20% de blastes Morphologie Critères de différenciation cellulaire Dysmyélopoïése associée

Cytologie (FAB)‏ LAM LAL M0: indifférenciées M1: myéloblastique M2: myéloblastique avec différenciation M3:promyélocytaire+++++ M4: myélo-monocytaire M5: monoblastique M6: erythroblastique M7: mégacaryoblastique LAL L1: Petits blastes L2: Petits et grands blastes L3: Burkitt

Cytologie LAL 3 LAL 1 LAM 3v LAM 3

Immunophénotypage (1)‏ Prélevement sg ou médullaire qui permet de caractériser +++ la leucémie(L ou M ) Mise en évidence des classes de différentiations(CD) sur les GB Intéret dans les LA indifférenciées++

Immunophénotypage (2)‏ Marqueurs ( exemple)‏ CD34: Cellule très immature CD33: Myéloïde CD13: Myéloïde CD 10: pré B CD19-CD20: Marqueur B CD3-CD2: Marqueur T

Immunophénotypage (3) LAL +++ Pro B CD19,CD20-,CD10- Pré B (commune)‏ CD19+,CD20+,CD10+ µintra+ T très immature CD3+,CD7+,TCR- T mature CD3+,TCR+

Caryotype Examen sg ou médullaire des cellules nuclées. Recherche et détecte les anomalies chromosomiques liées à la maladie Intérêt pronostic et thérapeutique

Cytogénétique LAM LAL Bon pronostic: t(8,21); inv(16); t(15,17)‏ Pronostic intermédiaire Mauvais pronostic: Complexe, anomalies du 7, inv (3). LAL t(9.22), t(4.11),t(1.19): Mauvais pronostic

Biologie moléculaire Prélévement sg ou médullaire Permet de rechercher les anomalies moléculaires sur les chromosomes Intérêt pronostique et thérapeutique

CEBP-alpha (exemple)‏ Facteur de transcription intervenant dans la différenciation myéloïde(mutation)‏ MLL++ ; FLT3++ Mutation ou Duplication ou réarrangement

LAL LAM Polyadénopathies: symétriques,fermes Médiastin:+++ Hépatosplénomégalie Atteinte méningée Peu ou pas de granulations intraC CD 19+ CD 20 + Atteinte cutanée Infiltration gingivale Chlorome Hépato splénomégalie Atteinte méningée: M4-M5 forme hyperleucocytaire Granulations +++ CD33+ CD13 +

Les LA sont des urgences: Thrombopénie-CIVD: risque hémorragique Neutropénie: Choc septique –Pneumopathie sévère Leucostase: Détresse respiratoire-Troubles de conscience Syndrome de lyse: Insuff rénale et troubles métaboliques

L.A: Prise en charge thérapeutique(1)‏ Hospitalisation en unité spécialisée Mesures d’isolement Tt symptomatique Support transfusionnel  CG, plaquettes Prise en charge syndrome infectieux: ATB IV Décontamination digestive CIVD: Héparine, plaquettes Lyse: Hyperhydratation-Uricolytiques

L.A: Prise en charge thérapeutique(2)‏ Traitement étiologique: Polychimiothérapie intensive, en l’absence de contre-indications Phase :Induction puis Consolidation Induction  But = Rémission compléte – Examen normal – NFS normal – Myélogramme normal

Attitude therapeutiqueaprés RC Si LAL bon pronostic :chimio exclusive(LAL de l'enfant )‏ Si LAL mauvais pronostic :chimio+greffe ( si donneur )‏ Si LAM bon pronostic :chimio exclusive(Lam3)‏ Si LAM mauvais pronostic :chimio+greffe(si donneur)‏ Les leucemies du sujets agés(chimio exclusive)‏ La radiothérapie joue un role dans le TRT(localisation neuromeningées, localisation testiculaires)‏

Facteurs Pronostiques Données cliniques/Biologique Caractère Tumoral: Hyperleucocytose – Gros Médiastin (LAL T),.. Réponse au traitement: LAL Chimiosensibilité – Corticosensibilité. LAM RC après induction Cytogénétique Données Moléculaires

LAM Adultes = Mauvais Pronostic Survie médiane = 15 mois - A 5 ans, 20-25% de survivants « Long Surviver »

Survie/ Groupes pronostiques

LA de l’ENFANT LAL:Très bon pronostique 70% de guérison La chimio est le trt majeur+++ LAM sont de moins bon pronostique La greffe est une arme en cas de rechute

La LAM3: LA promyélocytaire Une entité particulière: -CIVD++++ risque hémorragique -Translocation toujours présente  t(15.17)‏ -Anomalie moléculaire typique PML/RAR alfa -Récepteur acide rétinoïque (RAR)‏ -Un traitement particulier: Acide rétinoique -Un très bon pronostic

Myelodysplasies

Définition Groupe de syndromes hétérogènes caractérisés par une ou plusieurs cytopénies dues à une insuffisance de production médullaire qualitative et +/- un excès de cellules immatures (blastes). Pathologie dont la fréquence augmente avec l’age. > 60 ans, rare chez les jeunes. Très souvent primitif, parfois secondaire (chimio, radiothérapie,…)‏

S.Cliniques +/- Syndrome anémique +/- Syndrome hémorragique +/- Syndrome infectieux

S.Biologiques (1)‏ Associe +/-: Anémie  Signe le plus fréquent (Anémie réfractaire Thrombopénie Neutropénie Cellules jeunes circulantes (blastes)‏

S.Biologiques(2)‏ L’élément permettant le diagnostic: Myélogramme Anémie réfractaire simple Anémie réfractaire avec excés de blastes Caryotype Médullaire Élément Pronostic+++

Pronostic Il dépend de l’age du patient De la classification IPSS(cytopénies , moelle, caryotype)‏ Maladie à faible risque, haut risque et risque intermediaire

Traitement Fonction de l’age+++ Support Transfusionnel Facteurs de Croissance Hématopoïétiques Chimiothérapie à faibles doses Chimiothérapie Intensive Allogreffe de Moelle