LA TAMPONNADE Congres AFICCT 2-4 juin 2010 Tours Dr Andréa INNORTA, Dr Anne Sophie BELLOCQ, Alexandrine BOIS, Béatrice BARON, Virginie HAUTEMAYOU, Frédéric BELLIARD Equipe du Bloc CCV de CLERMONT-FERRAND

DEFINITION Epanchement péricardique compressif Responsable d'une insuffisance circulatoire aiguë D'évolution spontanément mortelle

PHYSIOPATHOLOGIE (1) Augmentation de la pression intra-péricardique par accumulation de liquide, de sang, ou de caillots Diminution du remplissage du VD Diminution de l’éjection de VD Insuffisance cardiaque droite

PHYSIOPATHOLOGIE (2) Poursuite de l’augmentation de la pression => atteinte secondaire du cœur gauche Diminution de remplissage VG Diminution de l’éjection du VG Mécanismes d’adaptation: ↑ FC pour maintenir le débit (Qc=VES X FC) ↑ RVS pour maintenir une pression de perfusion

PHYSIOPATHOLOGIE (3) La défaillance gauche aggrave la défaillance droite par le biais de la circulation pulmonaire (transmission des pressions) Choc cardiogénique Par insuffisance cardiaque globale Arrêt cardio-circulatoire rapide (égalisation des pressions dans les 4 cavités)

ETIOLOGIES Néoplasiques : extension locale d’une tumeur médiastinale métastases d’un cancer d’autre localisation. Virales : réaction inflammatoire péricardique. Insuffisance rénale ou hépatique chronique sévère tableau d’anasarque (plèvres, péricarde, péritoine). Traumatiques : plaie du cœur dissection aortique contusion myocardique (AVP, massage cardiaque) cathétérisme cardiaque ou en post opératoire de chirurgie cardiaque (1 mois) ou thoracique. Plus rares : tuberculose, maladies inflammatoires (lupus, polyarthrite rhumatoïde …) syndrome de DRESSLER

TABLEAU CLINIQUE Signes d'insuffisance cardiaque droite (TJ, RHJ, HMG) Signes d’insuffisance cardiaque gauche dyspnée à type d'orthopnée Etat de choc: hypotension, tachycardie, oligurie, marbrures ACR Ces signes cliniques ne sont pas spécifiques du diagnostic de tamponnade

DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIE CARDIAQUE RP, ECG non spécifiques sauf alternance électrique

TRAITEMENT URGENCE vitale Évacuation chirurgicale de l'épanchement péricardique Formes les plus graves (choc, ACR): ponction percutanée échoguidée au lit du malade pré-opératoire

Prise en charge en préopératoire 2 Situations : - urgence relative : patient présentant un état clinique stable au plan hémodynamique et respiratoire - urgence vitale : patient en état de choc cardiogénique.

Urgence relative Prise en charge en service de réanimation -surveillance electrocardioscopique (FC) -SpO2 avec oxymètre de pouls -PNI dans un 1er temps puis par PAI (KTA) Oxygénothérapie par MHC ( 6 ou 8l/mn minimum) et position proclive 45° voire demi-assis Surveillance en attente du transfert au bloc: FC, PA, PVC, marbrures, surveillance respiratoire (FR, dyspnée avec orthopnée et respiration de Küssmol, sueurs, et/ou cyanose, GDS), diurèse et bilan biologique préopératoire. Réalisation de la préparation cutanée préopératoire. Transfert au bloc opératoire

Urgence vitale Patient en état de choc: hémodynamique effondrée des troubles de la conscience une hypoxie importante. Monitorage en réanimation de la FC, la SpO2, la PNI Pose de 2 VVP de gros calibre (16G minimum) Oxygénothérapie au MHC à 12l/mn Transfert au bloc le plus rapidement possible

ACCEUIL DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE Toujours en urgence, pronostic vital engagé. Patient stressé car : A du mal à respirer N’a pas intégré l’intervention et son urgence Agitation autour de lui

ACCEUIL DU PATIENT Installation en position demi-assise. Rassurer le patient.

EN SALLE D’OPERATION Matériel donné à l’instrumentiste Habillage des chirurgiens Préparation locale et installation des champs stériles avant l’intubation

Prise en charge Anesthésique Monitorage : ECG, Spo2, Pression artérielle invasive (avant induction). 2 VVP de bon calibre +/- VVC. +/- sondage urinaire. Equipe chirurgicale prête avec champs mis en place. Ponction évacuatrice sous AL avant AG si nécessaire.

Induction Préoxygénation très importante. Agents de choix : étomidate ou kétamine assiociés à un morphinique (sufentanyl par exple) +/- curare (respect de la VS ou non). Si estomac plein : induction à séquence rapide. IOT avec respect de la vs jusqu’à péricardotomie ou VC avec Vt 6 ml/Kg et fréquence augmentée.

Réanimation per opératoire REMPLISSAGE +++. Utilisation si nécessaire de vasopresseurs type noradrénaline ou adrénaline. Attention au rebond tensionnel après évacuation de l’épanchement.

DIFFERENTES VOIES D’ABORD Abord sous xyphoïdien Patient non opéré Localisation de l’épanchement Infection

Abord sous xyphoïdien

DIFFERENTES VOIES D’ABORD Sternotomie Reprise de sternum précoce Suspicion lésion Accident de cathétérisme

STERNOTOMIE

Sternotomie

DIFFERENTES VOIES D’ABORD Mini thoracotomie Reprise à distance d’une chirurgie cardiaque Association avec un épanchement pleural

DIFFERENTES VOIES D’ABORD Ponction sous contrôle échographique

DIFFERENTES VOIES D’ABORD Ponction sous xyphoidienne

DIFFERENTES VOIES D’ABORD Ponction sous xyphoidienne

DIFFERENTES VOIES D’ABORD Ponction sous xyphoidienne

FIN D’INTERVENTION Fermeture sur un drain péricardique +/- drain pleural +/- retrosternal Passage en réanimation

Prise en charge en réanimation en postopératoire Transmission des informations essentielles bloc => réa 30 min avant sortie de salle Surveillance standard (FC, PA, SpO2, PVC) Surveillance clinique du patient ( FR, Coloration cutanée, diurèse, état neurologique, température, drainages surveillance des paramètres ventilatoires et surveillance biologique. Prise en charge de la douleur Si stable, réveil et sevrage ventilatoire du patient Transfert en service d’hospitalisation

RESULTATS 01/01/2009 31/12/2009 28 pt. Post chirurgie cardiaque 22 Accident de cathétérisme 3 Epanchement « de novo » Delai entre chirurgie-reprise: 23.6 jours

RESULTATS 31/12/2009 01/01/2009 28 pt. Sternotomie 17 Thoracotomie gauche 2 Abord sous-xyphoidien 7 Ponction sous xyphoidienne

Merci pour votre attention