Ruptures du tendon d’Achille

Traumatismes du sport, dans la majorité des cas Le siège est le plus souvent à distance de l’insertion sur le calcaneum (4 à 6 cm) Ruptures souvent effilochées

Souvent, le diagnostic n’est pas fait !! (20% à 30%) L’échographie est très utile mais elle fait parfois de faux diagnostics de ruptures partielles !

Quels sont les signes cliniques d'une rupture du tendon d’Achille ? - Dépression visible sur le trajet du tendon - Si œdème, dépression perçue à la palpation - Perte de l’équin physiologique (signe de Brunet-Guedj)

Quels sont les signes cliniques d'une rupture du tendon d’Achille ? - Flexion plantaire contre-résistance impossible mais la flexion active est possible couché ! (fléchisseurs) - Appui impossible sur la pointe du pied - Signe de THOMPSON (la pression du mollet ne provoque pas de flexion plantaire du côté rompu)

Quelle est la C.A.T orthopédique habituelle face à une rupture du tendon d'Achille ?

1 / Traitement orthopédique Plâtre cruro pédieux le pied en équin (4 – 6 semaines) puis un plâtre à 90° (auquel on peut ajouter une talonnette

Rapprochement des berges Plâtre cruro pédieux le pied en flexion plantaire, Rapprochement des berges

Plâtre cruro pédieux le pied en flexion plantaire, Changement après 4 à 6 semaines contre un plâtre de marche sans flexion plantaire Reprise progressive de l'appui (avec talon surélevé et dégressif durant 4 semaines) Rééducation du triceps

* AVANTAGES du traitement orthopédique - pas d’anesthésie - pas d’ Hospitalisation * INCONVENIENTS - longueur du traitement (coopération +++) - troubles trophiques - Ruptures itératives ( 10% à 15%)

La cicatice est souvent épaisse, fibreuse ou nodulaire

Suture chirurgicale Suture + renfort 2 / Traitement chirurgical Suture chirurgicale Suture + renfort Suture  Renfort Plâtre 6 semaines dont 3 en équin Aponévrose ou tendon voisin

2 / Traitement chirurgical * AVANTAGES : - vision directe de la qualité de la suture - tension adéquate - peu de ruptures itératives (  2% ) * INCONVÉNIENTS - Risques cutanés (15%) dont 2 à 3% graves

Reconstruction chirurgicale renforcée par une languette tendineuse (Bosworth)

Reconstruction chirurgicale renforcée par une languette tendineuse (Bosworth)

Reconstruction chirurgicale renforcée par une languette tendineuse (Bosworth)

Reconstruction chirurgicale renforcée par une languette tendineuse (Bosworth)

Évolution Complications Cicatrisation 6 à 8 semaines Rééducation Reprise progressive Complications Nécrose cutanée Ruptures itératives

3 / Sutures percutanées Introduction d ’un gros fil de suture à travers la peau rapprochant les deux extrémités du tendon rompu Ma et Griffith (1968) TENOLIG ( Delponte ) Appui partiel Mobilisation précoce Orthèse de protection Lésions possibles du nerf Sural Ruptures itératives taux à préciser ? ( 4 à 10 % )

4 / Sutures réalisées par un mini abord Contrôle visuel de l’affrontement de la suture introduction d ’un système guidant des fils profonds à travers chacun des fragments « ACHILLON » Assal 1998

5 / Traitement FONCTIONNEL Orthèse pied en équin appui partiel mobilisation précoce meilleure cicatrisation collagénique Prudence et coopération des patients Taux de ruptures itératives :  10%

INDICATIONS Traitement Orthopédique - Ruptures hautes (jonction musculo-tendineuse) Traitement Orthopédique ou Fonctionnel - Contre-indications à la chirurgie - Volonté du patient (refus chirurgie – pas d’ interruption du travail) Sutures par mini- incision avec système spécial (en plein développement) Chirurgie conventionnelle - Ruptures vues tardivement (> 8 jours) - Désinsertions calcanéennes - Sportifs de haut niveau

Complication redoutée de la chirurgie : nécrose cutanée puis surinfection et nécrose du tendon

A l’ablation du plâtre, on découvre une nécrose cutanée Histoire d’une rupture itérative survenue quelques mois après une 1ère opération. Nouvelle intervention Malheureusement, le plâtre a été fait en équin complet (avec une talonnette qui ne sert pas à grand-chose !) A l’ablation du plâtre, on découvre une nécrose cutanée

avec une fenêtre pour soigner la nécrose Le plâtre, qui a été fait en équin complet, est remplacé par des plâtres successifs corrigeant l’équin. avec une fenêtre pour soigner la nécrose

Noter les progrès réalisés en quelques semaines avec des plâtres successifs avec une fenêtre postérieure pour les soins cutanés et une fenêtre antérieure pour libérer la flexion dorsale progressivement avec des feutres d’épaisseur croissante sous l’avant-pied

Le dernier plâtre sera fait à 90° et il permettra la marche avec une protection prolongée en raison des 2 ruptures consécutives

RUPTURES NÉGLIGÉES ou SECONDAIRES

Ruptures non diagnostiquées initialement Ruptures itératives  négligées Gène fonctionnelle variable (absence de déroulement du pas) Flexion dorsale passive accrue

I.R.M. Confirmation du diagnostic Siège et étendue des lésions

Traitement conservateur ? Traitement chirurgical

Plasties de renforcement diverses Aponévrose du triceps : Bosworth (1956) Photos JL Besse

Plasties de renforcement diverses Plantaire Grêle : Chigot (1952) Court Fibulaire : Perez Teufer (1972) CHIGOT PEREZ TEUFER Dessins JL Besse

Plastie en V-Y : Abraham (1975) (En cas de perte de substance tendineuse) Séparation muscle-aponévrose qui permet de gagner de la longueur et de rapprocher la zone de nécrose du tendon Dessins JL Besse

Matériaux prothétiques Polyester (Dacron) Levy (1984), Lieberman (1988) Polypropylène (Marlex) Ozaki (1989) Dessins JL Besse

Dans les rares cas de nécrose distale près de l’insertion, on peut faire une greffe avec le tendon rotulien et un fragment osseux de la rotule inclus dans le calcaneum Dessins JL Besse

Fin