Les soins palliatifs aujourd’hui les enjeux demain DU Accompagnement et soins palliatifs Université de Cergy Pontoise Dr V Morel Equipe Mobile d’accompagnement et de soins palliatifs CHU rennes

Une évolution du mourir en France

Ce qui nous rassemble Une subjectivité incontournable Le refus de l’acharnement thérapeutique Le refus de souffrir Un souhait de donner au patient une place centrale La nécessité de dvper les SP

Les points de divergence Une sémantique différente Une tension entre valorisation individuelle et attention à la dimension collective Une analyse différente du concept d’autonomie résultat et prise en compte de l’intention Fonction de la médecine

Une mort médicalisée, surmédicalisée Question de l’acharnement thérapeutique Paradoxe du rapport Sicard : une société qui veut et craints l’acharnement thérapeutique Différence entre ce que l’on peut /veut Une médecine toute puissante Toujours une décision médicale Y compris avec la loi belge (finalement le pouvoir médical est paradoxalement renforcé) Une médecine de plus en plus complexe Création de situation complexe Questions aujourd’hui inexistante hier Place des DA et de la personne de confiance Incitation par la T2A Réflexion sur la pertinence obligatoire Exemple de chirurgie cardiaque

Une mort institutionnalisée Le résultat du rapport de l’ ONFV 2012 Idem au canada Une mort hospitalière L’hôpital est devenu le lieu de la fin de vie Un souhait de rester chez soi Nouveau programme mais est il réaliste ? Une organisation qui ne s’y prête pas Le problème de la démographie soignante Quelle place de la solidarité familiale et social (bénévolat ?) Problème de la permanence des soins

Une mort spécialisée Paradoxe on créer une spécialité et la médecine dénie la question de la mort Les soins palliatifs : un nouveau modèle de la belle mort Un déni de la mort par les médecins Soins palliatifs précoces ? Pas de véritable formation Un déni de la mort par la société  

Une mort maitrisée Euthanasie et acharnement TTT ique la même pièce L’intérêt individuel prime sur la visée collective De son vivant : mourir dans la dignité Même mort : le contrôle des rites Les différentes demandes de mourir Passage à l’acte suicidaire Euthanasie Suicide assisté Un appel à la loi

Représentations sur les soins palliatifs

« les soins palliatifs : le summum des soins curatifs » Les soins palliatifs: quelles définitions ? To Cure To Care 10 Notion de « guérison » Notion de « prendre soin » Notion d’ « accompagnement » Confort Respect de la personne Projet de vie Soutien de l’entourage Inventivité… Quelques mots qui ne sont pas exclusifs au soins palliatifs Je vais insister sur le domaine technique sans vouloir omettre importance de la relation mais douloureux et angoissé le patient ne peut pas rentrer en relation possible Avant tout nous sommes médecin Il ne faut oublier nos connaissances techniques Avant de mettre en œuvre un traitement symptomatique, réfléchissons à un traitement étiologique Ce travail ne peut pas se faire seul, chaque membre de l’équipe soignantes à toutes sa place( l’AS au moment de la toilette, l’IDE lors de s soins ….) Et ce n’est pas un docteur dans son coin qui pourra prendre en charge à lui seul le patient. Le domaine technique Le domaine de la relation 2 composantes « les soins palliatifs : le summum des soins curatifs » F Worms 10

Etapes évolutives (exemple du cancer) Vers une notion de soins continus 1° symptôme (109 cellules = 1g) Décès (1012 cellules = 1kg) Poursuite évolutive 1° c. cancéreuse Facteurs de risque Génétiques Externes Rechute Lésion précancéreuse Guérison ± séquelles Les besoins en certains soins de support existent avant la phase dgc : accompagnement psy voire accompagnement social en oncogénétique, psy dans le domaine de la prévention (tabac alcool drogues) ou du dépistage puis ensuite évidemment Cf. suite diapo suivantes Cancer occulte Rémission Présomption Prévention Dépistage Dgc Phase curative Phase palliative Phase de réadaptation 11

Notion de soins continus Phase curative Phase palliative Phase terminale   qq J …qq S…qq M qq J…qq H QUANTITE QUALITE Active Symptomatique GUERIR RALENTIR ACCOMPAGNER CONFORT ++ TTT lourds +++ +++  -  Non  TTTsupports (ex: transfusion; Nutrition artificielle …)  +++ En fonction des objectifs recherchés    En fonction des objectifs recherchés Ex Compl + 

Notion de soins continus Le malade La famille Les soignants Le médecin

Trajectoire de fin de vie Le modèle de la cancérologie Murray SA et al. Illness trajectories and palliative care. BMJ, 2005, vol. 330, n°7498, p. 1007-11

Trajectoire de fin de vie Le modèle de la BPCO Murray SA et al. Illness trajectories and palliative care. BMJ, 2005, vol. 330, n°7498, p. 1007-11

Trajectoire de fin de vie Le modèle de la maladie d’Alzheimer Murray SA et al. Illnesstrajectories and palliative care. BMJ, 2005, vol. 330, n°7498, p. 1007-11

De l’impossibilité de définir la phase terminale travail en attente de publication dans journal of pain and symptom management dirigé par Pedro E. Perez-cruz Il confirme que la prédiction de survie par les soignants ont une précision très faible entre 20 % et 30 % et montre l’incapacité de prédire correctement de façon probabiliste ou temporelle (chronologique) la survenue du décès au sein même d’unité de soins palliatifs (chez 311 patients) [1]. Fiabilité 67 % Fiabilité 23%

Des soins palliatifs qui font peur alors que des progrès considérables ont été réalisés Mise en œuvre trop tardive ( new england) Un enseignement quasi absent des universités Une sensibilisation insuffisante de nos concitoyens sur le dispositif législatif L’affaire Lambert : échec de la diffusion 7/ 10 ne connaissent pas la loi, première raison de demander une dépénalisation de l’euthanasie Un nouveau concept : des soins palliatifs préventifs

Les soins palliatifs ne sont pas mortels Les soins palliatifs ne sont pas mortels ! Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer, New England Journal of Medicine, vol. 363, pp. 733-742, 2010 Présentation de l’étude 151 patients présentant CPNPC. Même TTT de CT de référence constitution de 2 groupes: prise en charge « palliative » normale prise en charge « palliative » précoce 19 Résultats Amélioration de la qualité de vie Moins de TTT agressifs en fin de vie Amélioration de l’espérance de vie de 2, 7 mois (11.9- versus 8.9) Analyse Des critiques méthodologiques. TTT efficace de la dépression, meilleure prise en charge des symptômes, moins d’hospitalisation Les soins palliatifs ne tuent pas !!!!!! 19

Les soins palliatifs ne sont toujours pas mortels Les soins palliatifs ne sont toujours pas mortels ! Higginson I An integrated palliative and respiratory care service for patients with advanced disease and refractory breathlessness: a randomised controlled trial . Lancet Respir Med 2014 Published Online Présentation de l’étude 105patients présentant une dyspnée réfractaire (54 % BPCO) 52 prise en» normale 53 prise en charge « breathlessness support service » 20 Résultats Meilleur contrôle de la dyspnée à 6 semaines Amelioration de l’esperance de vie à 6 mois (50 of 53 [94%] vs 39 of 52 [75%]) surtout significatif pour PBCO et maladie intersticielle Analyse Des critiques méthodologiques. Besoin de confirmer les études Soins palliatifs précoces réalisables Une meilleure qualité de vie Les soins palliatifs ne tuent pas !!!!!!

Outil à disposition pour faire appel

Outil à disposition pour faire appel

« Serais – je étonné si mon patient décédait dans l’année ? » Quand faire appel à une équipe de soins palliatifs ? « Serais – je étonné si mon patient décédait dans l’année ? » .Moroni M and col he 'surprise' question in advanced cancer patients: A prospective study among general practitioners. Palliat Med 2014 24;28(7):959-964

Une politique de la fin de vie en France

Développement des soins palliatifs en France Plan cancer Plan cancer Plan SP national 3 Plan SP national 4 Plan SP national 1 Plan SP national 2 2015 2007 2008 2009 2012 2013 2001 2003 1972 1986 1999 2002 2005 2006 2008 2010 2015 Loi Leonetti Réforme hospi Loi SP Loi Clayes Leonetti Circulaire EMSP/EHPAD Circulaire Organisat. Circulaire d’organisat Circulaire Barzac Décrets 02/2006 Observatoire 21/02/2010 25 25

Des progrès réalisés Une offre graduée sur l’ensemble du territoire : 1 patient sur 2 n’ a pas accès Une action d’acculturation par les EMSP et les LISP Les Soins palliatifs pédiatriques : 22 équipes pédiatriques régionales Des progrès dans la formation : introduction dans les études de médecine Développement du bénévolat d’accompagnement : 7 000 bénévoles/an

Une offre graduée de soins circulaire du 19 février 2002 circulaire du 25 mars 2008 À l’hôpital À domicile/en EPHAD Equipe mobile de soins palliatifs Rôle de conseil Prise en charge du patient dans le service référent Lits identifiés de soins palliatifs Service à haute activité palliative Autonomisation de l’équipe médicale et paramédicale Unité de soins palliatifs Prise en charge des situations particulièrement complexes, lourdes Médecin traitant et son réseau Le pivot de la prise en charge Réseau de soins palliatifs Équipe mobile de soins palliatifs Service d’ HAD Mobilisation qd complexité de la prise en charge

Des efforts à poursuivre Sur la coordination du parcours du patient : encore trop de parcours non coordonnées : Sur le domicile et les établissements médicaux-sociaux : Sur l’information du grand public : 2 % de DA, première raison pour demander la dépénalisation de l’euthanasie : la peur de l’acharnement thérapeutique - un paradoxe La filière universitaire : encore au point mort, perspective de la réforme du 3 ième cycle

D’une demande sociétale 3 constats : un patient non écouté, non soulagé qui meurt à l’hôpital Une demande de plus grande autonomie et de participation aux décisions Une volonté d’une plus grande maîtrise Sur un terrain d’inquiétude et de méconnaissance Une focalisation médiatique sur la question de l’euthanasie comme si ce serait LA réponse au problème du « mal mourir » en France à la co-construction d’une double réponse Une réponse législative : la loi claeys leonetti Un réponse de santé publique: le plan 2015-2018

Une longue réflexion collective Engagement 21 du candidat Hollande : assistance médicalisée pour terminer sa vie dans la dignité 4 juillet 2012 visite du président de la république à une USP Décembre 2012 rapport Sicard Juin 2013 avis du CCNE Décembre 2013 panel citoyen : euthanasie sans accord du malade septembre 2014 rapport du CCNE : les lignes de fractures et les éléments consensuels Septembre 2014 mission Claeys-Leonetti Année 2015 discussion sur la loi et en parallèle sur le plan 27 février 2016 : vote définitif de la loi par les 2 chambres

De la loi du 22 avril 2005 à la loi de 2016 En oubliant pas 1999 et 2002 Affaire Vincent Humbert le 29 septembre 2003. 15 octobre 2003 d’une commission parlementaire. Loi votée à l’unanimité le 22 avril 2005. Affaire Chantal Sebire, affaire Vincent Lambert Rapport Sicard / avis du CCNE/ Panel citoyen Mission parlementaire Loi votée sans unanimité mais très large majorité. 1- Lutter contre l’acharnement thérapeutique 2-Reconnaître de nouveaux droits pour le jour ou le patient n’est plus en capacité de s’exprimer définition d’une procédure collégiale les directives anticipées la personne de confiance 3-améliorer la prise en charge développement des soins palliatifs en particulier à domicile amélioration prise en charge des symptômes 1-Renforcer le droit des malades Des DA qui s’imposent Un droit à la sédation 2-Améliorer l’expression de la volonté du malade Une hiérarchie des avis Des DA plus précises la personne de confiance 3- Renforcer les devoirs des médecins 4- Refus de dépénaliser l’euthanasie ou le suicide assisté 5- Améliorer la prise en charge Une obligation de formation Des ARS qui s’impliquent Une loi de santé Une réponse politique 31

Un co-construction d’un nouveau programme Une évaluation précise des programmes précédents ( R Aubry) Une prise en compte des éléments du débat sur la fin de vie Une participation active des usagers, des associations représentantes (le CCISS), des acteurs de santé Une consultation large souhaitée par la Ministre des affaires sociales, de la santé et des droits de femmes Réunion en juin 2015 de cadrage Présentation par Mme Touraine le 3 décembre dernier Premier comité de pilotage début février

Axe 1 informer le patient, lui permettre d’être au centre des décisions qui le concernent Mesure n°1 : Communiquer auprès du grand public et des professionnels sur les soins palliatifs et la fin de vie Action 1-1 : Créer un centre national dédié aux soins palliatifs et à la fin de vie (campagne d’information sur 2016 1 M€) Mesure n°2 : Favoriser l’autonomie des patients dans les décisions qui les concernent Action 2-1 : Accompagner le patient dans la démarche de rédaction des directives anticipées Action 2-2 :Communiquer spécifiquement auprès des personnes de confiance Mesure n°3 :Renforcer la démocratie sanitaire sur la question des soins palliatifs et de la fin de vie Action 3-1 :Mettre en œuvre une politique de coopération avec les associations d’usagers et d’aidants Action 3-2 : Encourager les travaux d’observation des pratiques et le maintien des débats éthiques initiés depuis 2012

Axe 2 former les professionnels, soutenir la recherche et diffuser les connaissances Mesure n°4 : Renforcer les enseignements sur les soins palliatifs pour tous les professionnel Mesure n°5 : Former davantage les professionnels particulièrement concernés par la fin de vie Mesure n°6 : Soutenir la recherche sur les soins palliatifs Mesure n°7 : Diffuser les bonnes pratiques

Axe 3 Développer la prise en charge de proximité (domicile/ EPHAD) Mesure n°8 : Soutenir les professionnels et les aidants dans la prise en charge et l’accompagnement en soins palliatifs à domicile Mesure n°9 : Développer les soins palliatifs en établissements et services sociaux et médico-sociaux Mesure n°10 : Conforter les soins palliatifs en hospitalisation à domicile Mesure n°11 : Faciliter les coopérations au bénéfice des parcours de santé

Axe 4 Garantir l’accès aux SP pour tous: réduire les inégalité d’accès Mesure n°12 : Promouvoir le repérage précoce des besoins en soins palliatifs Mesure n°13 : Mettre en place dans chaque région un projet spécifique pour les soins palliatifs Mesure n°14 : Compléter l’offre spécialisée en soins palliatifs sur les territoires

du 2 février 2016

Les critères de la définition Une définition de l’obstination déraisonnable non modifiée En 2005 En 2016 Les critères de la définition Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, Ces actes ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu’ils résultent d’ une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, La nutrition et l’hydratation artificielles constituent des traitements qui peuvent être arrêtés La place du médecin ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris 38

Intégration du principe du double effet En 2005 En 2016 Si le médecin constate qu’il ne peut soulager la souffrance d’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, qu’en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d’abréger sa vie, il doit en informer le malade « Le médecin met en place l’ensemble des traitements analgésiques et sédatifs pour répondre à la souffrance réfractaire du malade en phase avancée ou terminale, même s’ils peuvent avoir comme effet d’abréger la vie. Il doit en informer le malade, la personne de confiance, la famille ou, à défaut, un des proches du malade. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical.

(section 1 de portée générale) Refus de l’acharnement thérapeutique de 4 situations envisagées en 2005 En capacité de s’exprimer Pas en capacité de s’exprimer PAS EN FIN DE VIE (section 1 de portée générale) Le médecin doit respecter la volonté de la personne malade. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Doit convaincre le malade Le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. « Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé »  Respect d’une procédure collégiale Consultation des avis (directives anticipées, personnes de confiance, et ou à défaut famille, proche) Décision médicale EN FIN DE VIE (section 2)

Refus de l’acharnement thérapeutique à 2 situations envisagées en 2016 En capacité de s’exprimer Pas en capacité de s’exprimer Ensemble des patients Le médecin doit respecter la volonté de la personne malade. Après l’avoir informée des conséquence de ses choix et de leur gravité Le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. il peut faire appel à un autre membre du corps médical. « Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d’entraîner son décès ne peut être réalisé sans  » Respect d’une procédure collégiale procédure n° 2 Respect des directives anticipée procédure 1 À défaut consultation de la personnes de confiance, A défaut la famille, ou les proches Décision médicale La hiérarchie des avis est plus claire « le médecin a l’obligation de s’enquérir de l’expression de la volonté exprimée par le patient. En l’absence de directives anticipées, il recueille le témoignage de la personne de confiance ou, à défaut, tout autre témoignage de la famille ou des proches »

Le patient peut exprimer sa volonté Code de déontologie Art 37 décision limitation de TTT Principe général : prendre une décision éclairée Le patient peut exprimer sa volonté NON OUI Non ou inappropriées DA IL DECIDE Procédure n° 2 Limitation de TTT Déclenchement: médecin; PDC; à défaut famille ou proche organisation : CONCERTATION membres présents de l’équipe de soins si elle existe consultation personne de confiance, à défaut famille ou un de ses proches un médecin consultant (sans lien hiérarchique) si besoin deuxième consultant Décision motivée (nature et motifs de la décision) inscrit dans le dossier transmis : PDC à défaut famille ou proche Oui Procédure n°1 DA

hors d’état d’exprimer sa volonté » Les directives anticipées  Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées « pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté » « Indiquent les souhaits de la personne sur la fin de vie » « Elles sont révocables à tout moment » la poursuite, limitation – Arrêt de traitement. RQ : on ne peut pas demander la mise en œuvre d’un TTT non indiqué Une personne sous tutelle peut écrire des DA avec l’accord du juge des tutelles ou du conseil des familles Un mineur ne peut pas rédiger de DA Plus de durée de validité Un document proposé par décret d’application - situation imprévisible - situation prévisible Elles s’imposent aux médecins SAUF - urgence vitale le temps nécessaire pour faire l’évaluation complète de la situation - si manifestement inappropriées ou non conforme à la situation médicale (procédure collégiale) De la personne de confiance La famille ou les proches Procédure n°1 DA  Elles priment sur l’avis 43

Code déontologie Art 37 prise en compte des DA Principe général : les directives s’imposent au médecin sauf En urgence vitale le temps nécessaire à l’évaluation complète de la situation Si manifestement inappropriées ou non conforme à la situation médicale existent Procédure n°1 DA Déclenchement: médecin qui estime « manifestement inappropriées ou non conforme à la situation médicale » Organisation: AVIS membres présents de l’équipe de soins si elle existe un médecin consultant (sans lien hiérarchique) « Possibilité » de consulté la PDC, à défaut famille ou poche Décision motivée inscrit dans le dossier transmis : PDC à défaut famille ou proche Étude des DA N’existent pas consultation De la personne de confiance À défaut famille ou proche

La sédation selon le CCNE (avis 121) La sédation dans le cadre actuel des recommandations de bonnes pratiques (p34)  « La sédation continue ne provoque pas la mort de la personne mais relève du seul souci de ne pas laisser un symptôme ou une souffrance jugés insupportable envahir le champ de la conscience de la personne à la toute fin de vie », si « les doses utilisées sont titrées et adaptées à l’intention » la sédation ne provoque pas le décès et « la mort survient effectivement, mais dans une temporalité qui ne peut pas être prévue et dans un contexte de relatif apaisement qui peut favoriser l’accompagnement par les proches. » Un droit opposable du patient à la sédation en cas de limitation de soins (p 2) Il recommande, en effet, « le respect du droit de la personne en fin de vie à une sédation profonde, jusqu'au décès si elle en fait la demande lorsque les traitements, voire l'alimentation et l’hydratation ont été interrompus à sa demande. » Un droit opposable du patient à la sédation dans les derniers jours d'une vie (p 51) Il élargit le périmètre de ce droit créance au-delà de l’arrêt d’un traitement en préconisant « que soit défini un droit des individus à obtenir une sédation jusqu'au décès dans les derniers jours de leur existence. Ainsi, une personne maintenue en vie par une assistance vitale pourra, au nom de son droit à refuser des traitements, s'engager dans un processus de fin de vie en bénéficiant de l'assistance des soins palliatifs et si elle le souhaite mourir sous sédation.» Un droit opposable du patient à la sédation en phase terminale d'une maladie (p 39) Enfin dans une dernière proposition le CCNE élargit encore plus le périmètre de ce droit. Il estime « qu’un patient doit pouvoir, s’il le demande, obtenir une sédation continue jusqu’à son décès lorsqu’il est entré dans la phase terminale de sa maladie. Il s’agirait d’un droit nouveau qui viendrait s’ajouter au droit de refuser tout traitement et au droit de se voir prodiguer des soins palliatifs quand ceux-ci sont indiqués ». Ce droit opposable à la sédation serait sans condition et indépendant de toute proposition et acceptation d'une limitation ou non d'un traitement. Article 37 code déontologie. « Lorsqu'une limitation ou un arrêt de traitement a été décidé en application de l'article L. 1110-5 et des articles L. 1111-4 ou L. 1111-13, le médecin, même si la souffrance du patient ne peut pas être évaluée du fait de son état cérébral, met en œuvre les traitements, notamment antalgiques et sédatifs, permettant d'accompagner la personne »

Création d’un droit à la sédation pour le patient S’il est en capacité de s’exprimer À la demande du patient d’éviter toute souffrance et de ne pas subir d’obstination déraisonnable, une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès associée à une analgésie et à l’arrêt de l’ensemble des traitements de maintien en vie Dans 2 situations Lorsque le patient atteint d’une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est engagé à court terme présente une souffrance réfractaire au traitement Lorsque la décision du patient atteint d’une affection grave et incurable d’arrêter un traitement engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d’entrainer une souffrance insupportable. S’il n’est pas en capacité de s’exprimer (reprise de la situation de l’article 37) au titre du refus de l’obstination déraisonnable mentionnée, dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, le médecin applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès associée à une analgésie. Mise en œuvre selon une procédure collégiale pour vérifier que les conditions d’application sont remplies

Le patient peut exprimer sa volonté Code de déontologie Art 37 sédation profonde et continue Principe général : soulager le patient pour qu’il ne souffre pas et ne vive pas l’effroi d’une situation insupportable Le patient peut exprimer sa volonté OUI NON affection grave et incurable, pronostic vital engagé à court terme, souffrance réfractaire au traitement arrêt traitement engage son pronostic vital à court terme , susceptible d’entraîner une souffrance insupportable. Le médecin arrêt un traitement de maintien en vie … même si la souffrance ne peut être évaluée Non ou inappropriées Procédure n° 3 sédation DA Déclenchement: médecin; PDC; à défaut famille ou proche Objectif: vérifier les conditions d’application organisation : CONCERTATION membres présents de l’équipe de soins si elle existe si besoin consultation personne de confiance, à défaut famille ou un proches un médecin consultant (sans lien hiérarchique) si besoin deuxième consultant Décision motivée, inscrite dans le dossier transmis : PDC à défaut famille ou proche Oui Procédure n°1 DA

« Elle rend compte de la volonté de la personne » art 9 Personne de confiance Un parent Un proche Le médecin traitant ou autre  Qui peut elle être ?  Pourquoi une personne de confiance ? « Elle rend compte de la volonté de la personne » art 9 Si le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté Si le patient est hors d’état de recevoir l’information nécessaire  Comment être désignée « personne de confiance » ? Désignation faite par écrit et cosignée par la personne désignée. Révisable et révocable à tout moment Proposer lors de chaque hospitalisation pour la durée du séjour Si le patient le souhaite, Elle l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux pour l'aider dans ses décisions. Son avis est moins important que les directives anticipées Son avis prévaut sur tout autre Témoignage non médical

Comment juger de l’intention Examen de conscience Responsabilité individuelle dans la décision :celui qui prescrit fait l’acte ou y assiste) Partage de l’information sur la décision(principe de la publicité kantienne) Délibération collective Discussion argumentative (respect des règles de bonne pratique) Si réponse positive à ces questions, plus on a de chance que l’intention soit juste 49