VOIES D’ABORD EXTRAPÉRITONÉALES DE L’AORTE ABDOMINALE Quentin PELLENC Collège de chirurgie vasculaire Mai 2009

Rappels anatomiques Fascia pré-rénal et retro-rénal Piliers du diaphragme Plexus cœliaque Veine rénale G Tronc veineux réno-azygo-lombaire Uretère G Qui barrent l’aorte

Rappels anatomiques

Voies extra-péritonéales Aorte sous-rénale: Voie sous péritonéale latérale Voie pararectale Lombotomie Aorte cœliaque: Thoraco-phréno-lombotomie

Voies extra-péritonéales Quelque soit le type d’incision cutanée Il existe 2 voies sous péritonéales: Voie pré-rénale Voie retro-rénale

Voie sous-péritonéale « classique » Installation: -décubitus dorsal -billot latéro-rachidien G -mb sup G basculé Incision: Bord sup 11e cote Vers ligne médiane entre l’ombilic et la symphyse Plans: oblique externe +/- grand droit G oblique interne et transverse Décollement du péritoine ( débuter par l’arrière)

Variantes: Voies pararectales 1: voie de Risberg 2: voie de Oudot: Extrémité 9e cote, parallèle bord G du grand droit Gd oblique, petit oblique, transverse Respect 11e nerf intercostal Section 12e nerf intercostal puis nerf grand abdominogénital décollement du sac péritonéal Extension sup: thoracotomie: 7e , 9e EIC Extension inf: scarpa Exposition: aorte sous rénale bifurcation fémorale

lombotomie Décubitus lateral D, billot Hanches horizontalisées 11e cote, bord G du muscle gd droit 11e cote réséquée Décollement péritoine Pré ou rétro rénal Extension: Sup: thorax (thoraco-phronotomie) Inf: section gd droit (axe iliaque D) ou vers le bas (axe iliaque G)

Thoraco-phreno-lombotomie Décubitus latéral Thoracotomie, niveau costal adapté à la lésion Phrénotomie périphérique ou radiaire Lombotomie

Thoraco-phréno-lombotomie

Thoraco-phréno-lombotomie Exposition: Aorte thoracique basse Aorte cœliaque Aorte sous rénale Artère rénale G Iliaques primitives

Voie pré-rénale ou retro-rénale?

Voie pré-rénale G Plan avasculaire du fascia pré rénal (de Gerota) Dissection : veine rénale G Veine surrénalienne moyenne gauche Plexus cœliaque pilier G du diaphragme

Voie pré-rénale G Bord interne du psoas Artère iliaque primitive G Uretère G Veine rénale G (Ligature de l’artère mésentérique inferieure) Section du plexus cœliaque Dissection remontant le bord G de l’aorte En suivant la veine surrénalienne moyenne +/- section pilier G du diaphragme

Voie pré-rénale G Intérêts: Intérêt si veine rénale G retro-aortique exposition des premiers 3cm artère rénale D Exposition aorte sous rénale plutôt jusqu’à AMS

Voie retro-rénale Bord interne du psoas Artère iliaque primitive G Uretère G Plan du fascia retro-rénal de Zuckerkandl Tronc veineux réno-azygo-lombaire Plexus cœliaque Ligament arqué et pilier G du diaphragme (veine rénale G retro-aortique) Aorte abdo, artères viscérales sauf ARD, artères iliaques

Voie rétro-péritonéale Droite Lombotomie droite Voie prérénale Ligature de la veine génitale D veine cave inférieure Aorte abdo sous rénale Axe iliaque droit Artère mésentérique sup (segment retro-pancréatique) en sectionnant le pilier D du diaphragme

Voies retro-péritonéales Avantages: Moindre retentissement digestif et respiratoire Artère rénale G aorte + artères viscérales En cas d’antécédent de laparotomie, stomies, ascite….. Patients obèses Inconvénients: Exposition réduites des artères digestives en distalitée Artère rénale D

Voies trans- puis retro-péritoneales De la voie trans-péritonéale à la voie retro-péritonéale Décollement médio-viscéral Gauche (Pré ou rétro-rénal) Manœuvre de MATTOX Mattox KL , The early operative management of injuries to great vessels. Surgery. 1973 Dec;74(6):862-73

Décollement médio-viscéral gauche Décubitus dorsal , table inclinée à D Billot latéro rachidien Abord thorax: Stérnotomie Thoracotomie Phrénotomie laparotomie

Décollement médio-viscéral gauche Fascia de Toldt gauche Ligament phréno-colique Retropancréatique Prérénal ou retro Exposition: aorte thoracique basse Aorte abdominale artères viscérales artère rénale gauche

Décollement médio-viscéral gauche

Décollement médio-viscéral gauche • Avantages: Abord rapide, exposition large conversion voie trans en voie retro Exposition similaire à celle d’une voie rétro-péritonéale (Artère rénale Droite et Artères digestives en plus) • Inconvénients: Traumatisme spléno-pancréatique, surrénale gauche Dissection par étirement de l’artère rénale gauche Exposition limitée de la face latérale D de l’aorte

Complications des voies retro Lésions spléniques (exposition) jusqu’à 20% de splénectomie Uretère G (exposition) Plaies veineuses (veine rénale G retro-aortique, TDM pré-op+++) Pancréatite Aigue traumatique Troubles sexuels chez l’homme (plexus pré sacré) Reilly LM, et col Optimal exposure of the proximal abdominal aorta : a critical appraisal of transabdominal medial visceral rotation. J Vasc Surg 1994 ; 19 : 375-390

Voies rétropéritonéales • voie pré-rénale • voie rétro-rénale INDICATIONS Lésions aortiques: AAA (sous, juxta, supra-rénaux), endartérectomie, pontages aortiques Chirurgie des artères digestives combinée (lésions ostiales) ou rénales G Revascularisations extensives (thoraco-abdominales) Traumatismes aortiques: DMVG

conclusion Limitation du traumatisme pariétal Exposition adaptée (aorte et artères Digestives) Extension possible vers le haut ou le bas

references Branchereau A, editor. Voies d’abord des vaisseaux. Paris: Arnette-Blackwell; 1995 Coggia M, Goeau-Brissonnière O, Di Centa I, Gayet P. Voie d’abord des artères digestives. In: Kieffer É, Parc R, editors. Chirurgie des artères digestives. Paris: AERCV; 1999. p. 69–98. Cormier et al. :Voies d'abord de l'aorte abdominale et des axes iliaques. Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire. EMC, 1996 Suy R, Lacroix H, Nevelsteen A. Etude comparative des voies d'abord de l'aorte sous-rénale. In : Branchereau A ed. Voies d'abord des vaisseaux. Paris : Arnette Blackwell, 1995 ; 233-238 Anatomic Exposures in Vascular Surgery, WIND G, VALENTINE R, BROWN BLippincott Williams and Wilkins, 2003 Reilly LM, Ramos TK, Murray SP, Cheng SW, Stoney RJ Optimal exposure of the proximal abdominal aorta : a critical appraisal of transabdominal medial visceral rotation. J Vasc Surg 1994 ; 19 : 375-390 Murray SP, Kuestner LM, Stoney RJ. Abord de l’aorte abdominale haute et de ses branches par décollement viscéral transpéritonéal.Ann Chir Vasc 1995;9:209–16. Mattox KL , The early operative management of injuries to great vessels. Surgery. 1973 Dec;74(6):862-73