07 mars 2017

Etat du déploiement des volets fin 2016 (1/2) Bilan de l’année 2016 MATERNITE Taux adhésion Organismes déployés Etbs déployés** PS autour du MT Adhésions 106 SF 5 600 478/524 391 512 (32 600 adhésions par mois en moyenne) 86% 91% 100% des organismes 100% des SF CHIRURGIE Taux adhésion Organismes déployés Etbs déployés** PS autour du MT Adhésions IDE 19 000 106 547/802 34 331 (2 860 adhésions par mois en moyenne) 94% 93% MK 13 000 100% des organismes

Etat du déploiement des volets fin 2016 (2/2) Bilan de l’année 2016 INSUFFISANCE CARDIAQUE Taux adhésion Organismes déployés Etbs déployés** PS autour du MT Adhésions IDE formées 1 700 4 459 (370 adhésions par mois en moyenne) 88 190/747 93% BPCO Taux adhésion Organismes déployés Etbs déployés** PS autour du MT Adhésions 64/935 IDE 440 622 (52 adhésions par mois en moyenne) 35 93% MK 395

Parcours patient Rappel : articulation Prado/PAERPA Hospitalisation Équipe médicale en établissement Hospitalisation Conseiller Assurance Maladie Médecin Traitant Autres PS Coordination territoriale d’appui (CTA) Retour au domicile Parcours patient Coordination clinique de proximité (CCP) Une expérimentation mise en place dans 2 territoires : CH de Lariboisière (8 adhésions) à et CH de Tarbes (22 adhésions) à partir de mi 2015 Le Conseiller de l’Assurance Maladie (CAM) propose l’adhésion au service au sein de l’établissement aux patients jugés éligibles par l’équipe médicale, les met en relation avec les PS de la Coordination Clinique de Proximité (CCP)de leur choix ainsi qu’avec la Coordination Territoriale d’Appui (CTA)

Résultat de l’expérimentation Prado/PAERPA Expérimentation lancée sur deux territoires PAERPA (Paris et Tarbes) depuis 2015 avec la création d’une grille d’éligibilité selon des critères validés par la HAS Equipe médicale adhère à la démarche et aux outils Mais difficulté d’intégrer des patients Prado personnes âgées dans le cadre du PAERPA  besoin en SSR, EHPAD et HAD Service de gériatrie « aigue » ne correspond pas à la cible Prado (patients en perte d’autonomie) Proposer un Prado personnes âgées en complément de l’expérimentation PAERPA Réorienter vers les services de médecine où les patients sont en risque de perte d’autonomie (initialement le service était proposé dans les services de gériatrie) Adaptation du process et des outils pour expérimenter un Prado personnes âgées sur une dizaine de sites en 2017 après concertation des partenaires concernés Poursuite de l’organisation dans les territoires PAERPA reposant sur la CTA, la CCP et la création d’un PPS

Pourquoi mettre en place un nouveau service PA ? Le Prado/Paerpa a été expérimenté sur la base d’une organisation existante Le nouveau service a nécessité la mise en place des étapes habituelles d’élaboration des volets Prado à savoir : 1 Recherche bibliographique 2 Constats chiffrés 3 Travaux le groupe de travail : sociétés savantes, CMG et HAS 4 Association des différents acteurs

Un recours à l’hospitalisation fréquent avec une durée de séjour plus longue pour les patients de 75 ans et + Plus de 3,7 millions d’hospitalisations de patients de 75 ans et plus DMS de 6,9 jours (hors cristallin et endoscopies digestives) Le taux de recours à l'hospitalisation des PA : 31% pour les 75 ans et plus 38,2% chez les 85 ans et plus (18% en pop générale) La proportion des ré-hospitaliations évitables a été estimée à 23% (guide parcours HAS) La majorité des patients de plus de 75 ans hospitalisés viennent du domicile et un tiers des hospitalisations est intervenu après un passage aux urgences (données PMSI 2011) Sources : Données PMSI MCO 2010 et 2014 – CNAM-TS ATIH 2010

Réduction de la durée de séjour allant jusqu’à 10% Analyses scientifiques convergentes et expérimentations internationales La littérature scientifique montre, avec un niveau de preuve élevé, que les services d’accompagnement des personnes âgées après hospitalisation ont un impact fort en termes de Réduction du taux de réadmissions à 30 jours de 20% à 45% selon les études Réduction de 20 à 50% du recours aux services d’urgence Réduction de la durée de séjour allant jusqu’à 10% Service BOOST (USA) Ciblage des personnes âgées fragiles à risque de réhospitalisation et accompagnement de la transition Hôpital - domicile sur 12 mois Réduction de 13,6 % des réadmissions au sein des établissements expérimentateurs mais pas de diminution de la durée de séjour Suivi post-hospitalisation de patients âgés (Danemark) Organisation des rendez-vous avec le médecin traitant et les infirmières libérales à la sortie d’hospitalisation Réduction à 6 mois de 23% des réhospitalisations, amélioration de l’observance au traitement sans augmenter les coûts mais pas de diminution significative de la DMS Programme de suivi de personnes âgées à risque de ré-hospitalisation (Australie) L’initiation pendant l’hospitalisation et la poursuite après la sortie d’un programme personnalisé incluant des exercice d’activité physique, avec un suivi par visites à domicile (infirmière) puis par téléphone pendant 6 mois  Diminution de 53 % des réadmissions en urgence chez le groupe inclut dans le programme et amélioration de la qualité de vie mais pas de diminution de la durée de séjour Autres études : Mise en œuvre isolée d’une seule intervention ( avant, au moment ou après la sortie) ne réduit pas le risque de ré-hospitalisation à 30 jours des personnes âgées Organisation de la sortie réduit le risque de réadmission mais ne réduit ni la DMS ni la mortalité Prise en charge dans les services de gériatrie aigüe réduit le risque de déclin fonctionnel et d‘institutionnalisation, mais ni le risque de réadmission ni la mortalité

Les personnes âgées de 75 ans et plus : une population fragile et très souvent ré-hospitalisée en 2014 Filtre hors cristallins, endoscopies, soins palliatifs, DMS nulle, IRCT, démences, Parkinson Filtre mode de sortie « domicile » Filtre grille éligibilité* Filtre RG 2,1 millions de patients de plus de 75 ans 1,4 million de patients RG de plus de 75 ans 830 000 patients RG de plus de 75 ans hors motifs ci dessus 660 000 patients RG de plus de 75 ans rentrent à domicile après leur hospitalisation 370 000 patients ont au moins un critère de la grille d’éligibilité identifiable dans le PMSI Entre 370 000 et 660 000 patients ciblés pour le service « personnes âgées » Près de 90 000 potentiellement concernés par un Prado existant (IC, BPCO, escarres) 38 % des patients ont été ré-hospitalisés toutes causes confondues à 6 mois (16 % à 1 mois, 29% à 3 mois)* 8% de décès à 6 mois 39% consultent leur MT dans la 1ère semaine 71% à un mois 90% à 3 mois 46% ont des soins infirmiers dans la 1ère semaine 58% à un mois 69% à 3 mois 16% ont des soins MK dans la 1ère semaine 23% à un mois 31% à 3 mois Objectif : Proposer un accompagnement au retour à domicile suivant l’hospitalisation afin de diminuer les ré-hospitalisations en améliorant la prise en charge médico-sociale des personnes âgées de plus 75 ans accompagner la diminution de la DMS éviter les séjours en SSR et HAD non pertinents * Certains critères de la grille d’éligibilité ne peuvent être identifiés dans le SNIIRAM. **Les statistiques sont calculées pour les 660 00 personnes retournées à domicile. Les hospitalisations liées aux yeux cristallins et aux endoscopies digestives sont exclues. 9

Haute Autorité de Santé (HAS) GUIDE DU PARCOURS DE SOINS Des recommandations de la HAS sur le parcours des PA Haute Autorité de Santé (HAS) GUIDE DU PARCOURS DE SOINS Réduire le risque de réhospitalisation évitables des personnes âgées de plus de 75 ans publié en juin 2013 La période de suivi post-hospitalisation débute dès la sortie et s’étend au minimum à 30 jours (jusqu’à 90 jours) après la sortie Ce guide détermine les actions nécessaires à l’organisation optimale de la transition entre l’hôpital et le domicile : Pendant l’hospitalisation - repérage des patients à fort risque de réhospitalsation (grille d’éligibilité ) - évaluation médico-sociale (évaluation sociale systématique) Au moment de la sortie - mise à la disposition du patient du compte rendu d’hospitalisation (carnet de suivi ou CRH) - intervention d’un «  navigateur » en appui en cas de complexité sociale, médicale ou logistique (CAM) Après la sortie - visite régulière à domicile pour la prise en charge clinique et médico-sociale et poursuivre les actions d’éducation initiées (visites IDE hebdomadaires sur un mois minimum, MT, assistante sociale) - coopération médecin traitant, infirmière et pharmacien (principe de base du Prado)

Proposition de parcours personnes âgées en sortie d’hospitalisation Avant la sortie de MCO A domicile 1 mois Planification du retour à domicile Rencontre avec le CAM en face à face à l’hôpital Suivi de la réalisation du 1er RDV avec le MT Bilan final à 1 mois Planification du 1er RDV avec le MT, et du 1er RDV avec les autres PS identifiés par l’EMH Equipe médicale hospitalière Eligibilité du patient Identification des besoins CRH Consultations médecin traitant Consultation dans les 7 jours Consultation à 1 mois Visite IDE DSI / BSI dans la 1ère semaine Autres PS Selon les besoins identifiés par l’équipe médicale Service social Aide à la vie : portage de repas et/ou aide ménagère, selon les besoins identifiés par l’EMH Evaluation sociale systématique : prévenir les situations à risque( maintien au domicile, renoncement aux soins et isolement…) (proposition en cours d’analyse avec le service social) Pharmacien Travaux en cours

Calendrier prévisionnel Suite au premier groupe de travail avec les experts « personnes âgées » : HAS, CMG et SFGG du 26/10 rencontre de différents acteurs impliqués Association de patients : Génération Mouvement (membre du CISS) 06/12/2016 (Accueil favorable) CNAV 09/12/2016 (En attente de leur retour sur le process) Service social Process en cours d’élaboration dans le cadre de l’axe stratégique Prado Service Social Réunion réseau 13/12/2016 (Recueil d’expériences) Infirmiers 05/12/2016 (Accueil favorable, satisfaction d’être consultées) Fédérations hospitalières 17/12/2016 PAERPA Réunion chefs de projet Paerpa : 07/02/2017 et 23/02/2017 Expérimentation prévue en juin 2017 sur quelques territoires avec l’intégration des plaies chroniques : 7 sites en dehors de l’expérimentation PAERPA : Nice, Marseille, Avignon, St-Lô, Saône et Loire, Gers, Seine et Marne 4 sites « PAERPA » Toulon, Tours, Nièvre, Nancy