Sémiologie digestive cours 9 Douleur abdominale aigue de cause médicale Douleur abdominale chronique Syndrome de l’insuffisance d’évacuation gastrique Hémorragies digestives

Douleur abdominale aigue de cause médicale Affections thoraciques Affections gastriques Affections biliaires Affections intestinales Affections urinaires (colique néphrétique, pyélonéphrites aigues, etc) Affections génitales (annexites, etc) Affections métaboliques Porphyries Intoxication au plomb

Douleur abdominale aigue de cause médicale 2. Affections gastriques Gastrite aigue Douleur Épigastrique Intense À type de crampe Accentuée par l’ingestion alimentaire Contexte particulier: alcoolisme aigue, AINS, stress Affections thoraciques - cardiaques: infarctus du myocarde inférieur, péricardite aigue Pleuro-pulmonaires: pleurésie, pneumonie

Douleur abdominale aigue de cause médicale 3. Affections biliaires Causes: Lithiase biliaire Tumeurs des voies biliaires Hémobilie Parasites (kyste hydatique) Colique biliaire Début brutal Douleur intense Localisation épigastrique, plus rarement dans l’hypocondre droit Irradiation vers l’omoplate, le rachis et l’épaule droite Symptômes associés: nausées et vomissements

Douleur abdominale aigue de cause médicale Examen physique local Douleur à la palpation de l’hypocondre droit/épigastre Evolution de la colique biliaire Favorable – rémission de la douleur Obstruction du cystique → hydrocholéciste → cholécystite aigue → cholécystite suppurée → perforation dans la cavité péritonéale → péritonite Cholécystite suppurée → fistule biliodigestive → iléus biliaire Obstruction de la voie biliaire principale →douleur, fièvre, ictère →angiocholite Pancréatite aigue (obstruction du Wirsung) Cholécystite chronique calculeuse →cancer de la vésicule biliaire

Complications aigues de la lithiase biliaire

Douleur abdominale aigue de cause médicale 4. Affections intestinales entérocolites aigues 5. Affections urinaires Colique néphrétique Pyélonéphrites aigues 6. Affections génitales Annexites Grossesse extra-utérine 7.Troubles fonctionnels intestinaux Douleurs abdominales, troubles du transit- altérnance constipation/diarrhée, météorisme Bilan biologique normal, explorations morphologiques normales

8. Douleurs abdominale aigue de cause métabolique: Hypercalcémie: nausées, vomissements, constipation, météorisme Acidocétose diabétique: douleurs abdominales, nausées, vomissements 9. Porphyrie aigue Maladie autosomique dominante Douleurs abdominales intenses, nausées, vomissements, parfois constipation Accumulation et excrétion urinaire accrues des porphyrines Les urines se colorent en rouge après l’exposition à la lumière Associe des modifications neurologiques: névrites 10. L’intoxication chronique au plomb Le plomb bloque la synthèse de l’hème avec accumulation de dérivés porphyriques Douleurs abdominales, vomissements, constipation

Douleur abdominale chronique Syndrome dyspeptique ulcéreux Douleur chronique pancréatique (pancréatite chronique, cancer pancréatique) Affections intestinales inflammatoires chroniques

Douleur abdominale chronique Syndrome dyspeptique ulcéreux Définition Le syndrome ulcéreux est défini par des douleurs épigastriques à type de crampes ou torsions survenant à distance des repas, parfois nocturnes calmées par l’alimentation et les antiacides et évoluant par périodes dans l’année. Causes Ulcère gastrique et duodénal (la plus fréquente cause) Gastrite et duodénite Cancer gastrique

→Ulcère gastrique et duodénal Définition – perte de substance profonde, atteignant au moins la sous muqueuse avec un fond occupé par un tissu conjonctif et un infiltrat inflammatoire. Facteurs étiologiques Génétiques Infection à hélicobacter pylori AINS Gastrinome avec hypergastrinémie (syndrome de Zollinger-Ellison)

Ulcère gastrique et duodénal Physiopathologie Déséquilibre entre les facteurs d’agression de la muqueuse et les facteurs de défense Infection à Hélicobacter pylori → infection antrale →hypersécrétion acide →ulcère duodénal → infection pangastrique →hyposécrétion gastrique →atrophie gastrique → risque de cancer La bactérie est présente chez 80-90% des malades avec ulcère duodénal et chez 50% des malades avec ulcère gastrique.

Ulcère gastrique et duodénal symptômes et signes Douleur ulcéreuse typique Épigastrique Crampe ou torsion Intensité moyenne Horaire postprandial (douleur rythmée par les repas): une heure à quatre heurs après les repas Douleur nocturne fréquente Durée 30 min à 2 heures Amélioration par l’ingestion alimentaire Il n’y a pas de caractéristiques de la douleur utile pour différentier l’ulcère gastrique de l’ulcère duodénal

Complications de l’ulcère hémorragie, perforation, pénétration, sténose

L’hémorragie digéstive Est la plus fréquente complication de ulcère gastrique Symptômes: HEMATEMESE vomissement avec du sang elle est habituellement suivie d’un méléna (une HD haute peut ne s’extérioriser que par un méléna) MELENA l’émission par l’anus de sang digéré noir et fétide Symptoms: vertige, lypothimie, syncope, palpitations; angor, dyspnea, douleur épigastrique Autres signes: pâleur, hypotension, tachycardie, au touché rectal (selles noires sur les gants) Explorations complémentaires: l’endoscopie digestive haute (diagnostique, traitement endoscopique)

La perforation c’est une complication rare et sévère commence comme un sdr. dyspeptique ulcéreux mais la douleur aigue est très intense et severe suivie d'un abdomen aigu (douleur diffuse, Blumberg positive) chirurgie d’urgence

La pénetration - L’ulcère est situé au niveau de la paroi postérieur antral ou bulbaire érodant la paroi entière et atteignant le pancreas - En effect, c’est une perforation bloquée - La douleur épigastrique est profonde, irradiant vers la région dorsale, lombaire (sdr. dyspeptique atypique)

La sténose L’ulcére est situé dans le bulb; en effect c’est une stènose pyloro-duodénale avec diminution permanente du calibre de la lumière pylorique ou duodénale entraînant une gêne à l’évacuation gastrique, relative à l’évolution de la maladie ulcéreuse Est une complication rare Au debut, la sténose est inflammatoire et, en évolution, à cause de la fibrose locale elle devient chronique Symptomes: plenitude postalimentaire, vomissements (parfois le malade vomi le matin les aliments ingérés le soir précédent) amaigrissement

Transit baryté en cas de sténose ulcéreuse La substance de contraste est dispersée dans la sécrétion gastrique accumulée en grande quantité

Ulcère gastrique et duodénal explorations complémentaires Endoscopie gastro -duodénale Fourni la certitude du diagnostic Localisation, aspect macroscopique Biopsie pour l’ulcère gastrique

Ulcère gastrique et duodénal explorations complémentaires Examen radiologique Indiqué en cas de refus de l’endoscopie La niche – image d’addition cernée d’œdème

Dépistage - H pylori Méthodes invasives – font appel à des biopsies Endoscopie avec biopsie et examen histopathologique – le standard diagnostique

Dépistage – helicobater pylori Méthodes non invasives La sérologie – indiquée en cas de biopsies négatives pour confirmation (Ac anti- HP) Le test respiratoire ou analyse de l'air expiré consiste à faire absorber au patient de l'urée marquée au carbone, puis à rechercher la présence ou l'absence de l'isotope dans le gaz carbonique expiré Recherche d'antigènes dans les selles

Syndrome de Zollinger-Ellison Hypergastinémie tumorale responsable d’une hyperacidité sévère Ulcères parfois multiples, duodénum ou jéjunal Complications fréquentes Diarhée Association d’une œsophagite Résistance au traitement

Douleur chronique pancréatique Pancréatite chronique Symptomatologie Douleur épigastrique profonde Amaigrissement progressif Diarrhée (stéatorrhée) Contexte de alcoolisme chronique Explorations complémentaires échographie: calcifications, dilatations canalaires Scanner abdominal Cholangiowirsungo-IRM

Douleur chronique pancréatique Cancer pancréatique Symptomatologie Douleur épigastrique avec irradiation postérieure, (ou lombaire), intense, persistante Amaigrissement Ictère obstructif (localisation céphalique) Diabète récent Explorations complémentaires Echographie Scanner IRM

Les maladies inflammatoires chroniques intestinales Regroupent les maladies liées à l'inflammation de l'intestin à caractère chronique et dont l'origine est inconnue Deux principales formes: la maladie de Crohn pouvant concerner tout le tube digestif la colite hémorragique  (ou colite ulcéreuse) limitée aux régions du rectum et parfois du côlon

Symptômes douleurs abdominales diarrhée vomissements rectorragie (ou hématochézie) perte de poids ainsi que des manifestations extra digestives dans 25 % des cas, comme l'arthrite, l’érythème noueux, l’uvéite L'âge moyen de découverte se situe entre 15 et 35 ans Explorations complémentaires - endoscopie, biopsie

Syndrome de l’insuffisance d’évacuation gastrique Causes bénignes: ulcère gastrique /duodénal – sténose bénigne Causes fonctionnelles: gastroparésie diabétique Cases malignes: cancer gastrique – sténose maligne Dilatation gastrique aigue – distension de la cavité gastrique avec douleur (en période post-opératoire)

Syndrome de l’insuffisance d’évacuation gastrique Symptômes: Douleur épigastrique Météorisme Vomissements matinales avec des aliments non digérés Amaigrissement Troubles hydro – électrolytiques Signes Pâleur Clapotage gastrique

Cancer gastrique - Installation rapide de la sténose avec dilatation moins importante du corps gastrique

Les hemorragies digestives

Modes de presentation clinique d’une hemorragie digestive Hémorragie digestive haute = survient en amont de l’angle duodéno- jéjunal ou angle de Treitz œsophage estomac duodénum Hémorragie digestive basse = survient en aval de l’angle de Treitz intestin grêle colon anus

HEMATEMESE HD extériorisée par un vomissement elle signe la localisation haute de l’HD elle est habituellement suivie d’un méléna (une HD haute peut ne s’extérioriser que par un méléna) MELENA l’émission par l’anus de sang digéré noir et fétide l’origine de l’HD est située en amont du colon droit RECTORRAGIE l’émission par l’anus de sang rouge non digéré (stricto sensu la rectorragie ne devrait concerner que le rectum, il s’agit donc d’une extension de langage) elle caractérise une HD basse

Les causes les plus frequentes des HD Varices œsophagiennes Oesophage rupture de varices œsophagiennes syndrome de Mallory-Weiss oœsophagites cancer (tres rarément) Estomac ulcères érosions ou ulcérations gastriques médicamenteuses (aspirine, anti-inflammatoires non-steroidiens) cancers varices gastriques et gastropathie de l’hypertension portale ulcères du collet des hernies hiatales

Syndrome de Mallory-Weiss dilacération longitudinale de la muqueuse du cardia, à la jonction entre l'œsophage et l'estomac. les lésions sont provoquées par des vomissements répétés et prolongés, ce qui aboutit à une hémorragie digestive haute Endoscopie

? Ulcères Endoscopie digestive supérieure

Cancer de l’œsophage Cancer gastrique

Causes duodénales et intestinales d’HD Duodenum ulcères, hémobilie (très rare) -  présence de sang dans les voies biliaires: cancer, lithiase, traumatisme wirsungorragie (très rare) – hémorragie dans le canal pancréatique. Grêle diverticule de Meckel, diverticules du grêle (très rares), tumeurs (très rares), maladie de Rendu-Osler (très rare et habituellement dans un contexte évocateur) Maladie de Rendu-Osler

Colon, rectum, anus hémorroïdes cancers recto-coliques et polips coliques diverticules du colon sigmoïde rectocolite hémorragique ischémie du colon angiodysplasie

Cancer du colon

Colite hémorragique Maladie inflammatoire chronique intestinale qui affecte l'extrémité distale du tube digestif  (côlon et le rectum) 

Angiodysplasie du côlon observée chez les sujets âgés → dilatations artério-veineuses sous-muqueuses acquises peut provoquer des hémorragies graves. le diagnostic est confirmé par la coloscopie.