Cancer du rectum Traitement adjuvant Jean-Louis Legoux Hôpital de La Source CHR d’Orléans Cours intensif 2007 FFCD-BGDO Lille

T3, N0 T1 à T3, N+ MO Radio-chimiothérapie pré- opératoire Pas de radio-chimio- ni de radiothérapie pré-opératoire

Mr G…63 ans Coloscopie Echo-endoscopie Adénocarcinome lieberkühnien T3 bien différencié T3 Echo-endoscopie N+ Pôle inférieur 4 cm en amont du plan des releveurs

IRM Car T3 en écho-endoscopie Marge = 2,1 mm en avant Envahissement du méso-rectum

RCP Histologie Radiochimiothérapie 45 Gy en 5 semaines Xeloda 1600 mg / m2 / j 5 j / 7 Résection antérieure du rectum 5 à 7 semaines plus tard. Histologie Adénocarcinome bien différencié ypT2 N0 (13 ganglions examinés) Méso-rectum intact

Traitement post-opératoire ? 16 % 1 Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois Radio-chimiothérapie Chimiothérapie FOLFOX4, 6 mois Chimiothérapie FOLFIRI, 6 mois Capécitabine ou UFT Pas de traitement post-opératoire 6 % 2 6 % 3 0 % 4 3 % 5 69 % 6 61

Etude EORTC Cancers du rectum T3 T4 Radiothérapie pré-opératoire en 5 semaines. Double randomisation : Chimiothérapie pendant la radiothérapie : améliore downstaging et survie sans récidive Chimiothérapie post-opératoire 785 patients non métastatiques et R0 Survie à 5 ans : 67,2 % avec FUFOL adjuvant 63,2% sans FUFOL (p = 0,12) Survie sans récidive à 5 ans 58,2 % avec FUFOL adjuvant 52,2% sans FUFOL (p = 0,132)

Les courbes se séparent après 2-5 ans Progression-free survival (PFS) and overall survival (OS) from the date of surgery by adjuvant treatment Collette, L. et al. J Clin Oncol; 25:4379-4386 2007 Les courbes se séparent après 2-5 ans

Collette, L. et al. J Clin Oncol; 25:4379-4386 2007 Forest plot of the univariate interactions between the effect of adjuvant chemotherapy (CT) on DFS after surgery and downstaging by preoperative treatment, tumor localization, and type of surgical procedure Collette, L. et al. J Clin Oncol; 25:4379-4386 2007

Collette, L. et al. J Clin Oncol; 25:4379-4386 2007 Forest plot of the univariate interactions between the effect of adjuvant chemotherapy (CT) on survival after surgery and downstaging by preoperative treatment, tumor localization and type of surgical procedure Collette, L. et al. J Clin Oncol; 25:4379-4386 2007

Etude EORTC Chimiothérapie adjuvante Sans HR et p Survie sans récidive à 5 ans ypT0-T2 76,7 % 65,6 % HR = 0,64 p = 0,013 ypT3-T4 45,1 % 48,9 % HR = 1,18 p = 0,244 Survie globale à 5 ans 83,3 % 73,3 % p = 0,03 62,3 % 66,5 % HR = 1,19 p = 0,337

Collette, L. et al. J Clin Oncol; 25:4379-4386 2007 Kaplan-Meier curve of DFS after surgery by adjuvant treatment and pathological down staging to ypT0-2 Collette, L. et al. J Clin Oncol; 25:4379-4386 2007

Etude EORTC Critiques Pas d’exérèse du méso-rectum pour tous les patients Etude de sous-groupe a posteriori Problèmes : Les patients de plus mauvais pronostic ne bénéficient pas de la chimiothérapie adjuvante Le N ne devrait plus être employé pour décider la chimiothérapie adjuvante ?

Les patients qui bénéficient de la chimiothérapie post-opératoire Etude EORTC JCO 2007 Les patients qui bénéficient de la chimiothérapie post-opératoire sont ceux qui ont répondu à la radio-chimiothérapie pré-opératoire

Traitement post-opératoire ? uT3N+ puis ypT2N0 Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois Radiochimiothérapie Chimiothérapie FOLFOX4, 6 mois Chimiothérapie FOLFIRI, 6 mois Capécitabine ou UFT Pas de traitement post-opératoire

Mr G…, 63 ans Histologie Radiochimiothérapie 45 Gy en 5 semaines LV5FU2 simplifié semaines 1, 3 et 5 Résection antérieure du rectum 5 à 7 semaines plus tard. Histologie Adénocarcinome bien différencié, avec engainements péri-nerveux ypT3 N1 (2 ganglions + / 13 examinés) Quelques effractions mineures du mésorectum

Traitement post-opératoire ? Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois Radiochimiothérapie Chimiothérapie FOLFOX4, 6 mois Chimiothérapie FOLFIRI, 6 mois Capécitabine ou UFT Pas de traitement post-opératoire 10 % 1 8 % 2 71 % 3 12 % 4 5 % 5 1 % 6 Pas de preuve scientifique que l’intensification de la chimiothérapie fait mieux que le FUFOL 57

Traitement post-opératoire ? Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois Radiochimiothérapie Chimiothérapie FOLFOX4, 6 mois ? Chimiothérapie FOLFIRI, 6 mois Capécitabine ou UFT Pas de traitement post-opératoire Pas de preuve scientifique que l’intensification de la chimiothérapie fait mieux que le FUFOL

Traitement post-opératoire ? Si radio-chimio- ou radiothérapie pré-opératoire ypT1,T2,T3 NO stades I et II Chirurgie seule Chimiothérapie si down staging yp tous T, N1-2 stade III Chimiothérapie Référence Future alternative ? Alternatives

T3, N0 T1 à T3, N+ MO Traitement post-opératoire ? Facteurs de mauvais pronostic ypT4 N2 faible nombre de ganglions examinés engainement péri-nerveux absence d ’excision totale du méso-rectum (effraction)

T3, N0 T1à T3, N+ MO Traitement post-opératoire ? Quelle chimiothérapie ? Association 5FU-acide folinique Référence : FUFOL Alternatives : LV5FU2 5FU oral

Mme L, 55 ans Coloscopie car son père a présenté à l’âge de 58 ans un cancer du colon Lésion polypoïde sessile de 1,5 cm de diamètre, 2 cm en amont du plancher pelvien, sur la face postérieure Exérèse à l’anse diathermique Adénome focalement dégénéré en adénocarcinome. Limites latérales passant en zones adénomateuses Limite profonde ponctuellement atteinte par du tissu adénocarcinomateux

Mme L, 55 ans Echo-endoscopie normale 15 jours plus tard TDM TAP normale RCP : complément d’exérèse chirurgicale : Résection antérieure du rectum avec exérèse du méso-rectum Anastomose colo-anale avec réservoir en J Colostomie de protection

Mme L, 55 ans Histologie : adénocarcinome bien différencié pT2 N0 Marge distale > 2 cm Marges circonférencielles > 5 mm 15 ganglions examinés Pas d’engainements périnerveux Méso-rectum intact

Traitement post-opératoire ? 3 % 1 Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois Radiochimiothérapie Capécitabine ou UFT Pas de traitement post-opératoire 3 % 2 0 % 3 93 % 4 62

Traitement post-opératoire ? Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois Radiochimiothérapie Capécitabine ou UFT Pas de traitement post-opératoire

Mr William, 72 ans Rectorragies Coloscopie : adénocarcinome de la charnière recto-sigmoïdienne. TDM TAP normale Indication de résection

Mr William, 72 ans Résection : la tumeur descend jusqu’à 3 cm du plancher pelvien Résection antérieure du rectum avec anastomose colo-anale, réservoir colique en J et colostomie de protection. Méso-rectum intact Histologie : Adénocarcinome bien différencié, avec engainements péri-nerveux. Marge circonférencielle (antérieure) 1,5 mm pT3 N2 (4 ganglions + / 24 examinés) Quelques effractions mineures du méso-rectum

Traitement post-opératoire ? Traitement post-opératoire ? 6 % 1 Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois Radio-chimiothérapie Chimiothérapie FOLFOX4, 6 mois Capécitabine ou UFT Pas de traitement post-opératoire 79 % 2 13 % 3 1 % 4 0 % 5 59

Traitement post-opératoire ? Traitement post-opératoire ? Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois Radio-chimiothérapie Chimiothérapie FOLFOX4, 6 mois Capécitabine ou UFT Pas de traitement post-opératoire

pT3, N0 pT1à T3, N+ MO Traitement post-opératoire ? Si pas de radio-chimio- ni de radiothérapie pré-opératoire pT1,T2,T3 NO stades I et II Chirurgie seule tous pT, N1-2 stade III ou pT4 ou R1-R2 Radio-chimiothérapie post- opératoire (5FU continu) sauf CI

pT1à pT3, N0 ou N+, MO sans traitement pré-opératoire Alternatives Quelle chimiothérapie ? FUFOL, LV5FU2, 5FU oral Chimio seule ? marge latérale > 1 mm et chirurgie optimale : chimiothérapie sans radiothérapie

Fin