Syndromes de l’ischémie artérielle périphérique Démonstration 6 Syndromes de l’ischémie artérielle périphérique Ischémie artérielle aigue Ischémie artérielle chronique Artériopathies fonctionnelles (acrosyndromes)

Syndromes de l’ischémie artérielle périphérique (IAP) Définition – Les syndromes d’IAP sont déterminés par l’obstruction avec interruption du flux sanguin au niveau d’une artère Formes évolutives Aigues Chroniques

Syndrome d’IAP aiguë Causes 1. Embolies D’origine cardiaque Valvulopathies mitrales Fibrillation auriculaire Infarctus de myocarde avec thrombose pariétale Prothèse valvulaire avec thrombose sur prothèse Endocardite Cardiomyopathie dilatée avec thromboses des cavités gauches Myxome de l’oreillette gauche b. D’origine vasculaire : anévrisme de l’aorte avec thrombose, plaque d’athérome aortique ulcérée 2. Thromboses – sur une plaque ulcérée ou au niveau d’un anévrisme

Embolie d’origine artérielle

Syndrome d’IAP - manifestations cliniques - Symptômes (signes fonctionnels) Douleur : brutale, violente, permanente, localisée au niveau d’un membre (pied, jambe, cuisse) Paresthésies Impotence fonctionnelle du membre touché Signes physiques Le membre ischémique est froid, pale, immobile, Les pouls abolis au-dessous de l’obstacle 5P des auteurs anglo – saxons: pain, paleness, paresthesia, paralysis, pulseleness

Syndrome d’IAP Explorations complémentaires 1. Examen echo-Doppler artériel Confirme le diagnostic Montre le siège de l’obstacle Montre l’aspect des parois artérielles 2. Artériographie - indiquée avant l’intervention chirurgicale. Elle visualise Le siège de l’obstacle L’aspect des parois artérielles La circulation collatérale Aspect caractéristique: arrêt cupuliforme sur un lit artériel sain (embolie) ou avec des lésions athéromateuses (thrombose) Occlusion embolique de l’artère poplitée

Syndrome d’ischémie chronique des membres inférieurs Définition – l’ischémie chronique des membres inférieurs est déterminée par la sténose ou l’oblitération complète des artères situées entre l’aorte et les artères du pied. Causes Athérosclérose oblitérante (en 90 % des cas) Artérite diabétique Thrombo-angéite oblitérante

Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs Physiopathologie – plaque athéromateuse → ulcération de la plaque → thrombose locale → occlusion artérielle → embolies en aval de la lésion. Evolution Ischémie d’effort aux territoires musculaires Ischémie permanente qui intéresse aussi les territoires cutanés et sous-cutanés en absence de circulation collatérale efficace Nécroses distales Principaux facteurs de risque: tabac, diabète, hyperlipémie, HTA

Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs Signes fonctionnels 1. Claudication intermittente – douleur - Au niveau du mollet, de la cuisse ou de la fesse Survenant à l’effort Disparaissant après l’arrêt de l’effort Caractère de constriction ou de crampe Pour quantifier la gêne fonctionnelle du malade on utilise la distance au bout de laquelle la douleur apparait = périmètre de marche 2. Douleur de décubitus Survient au repos, quand le malade est allongé Oblige le malade de se lever et de mettre les jambes pendantes hors du lit Parfois permanente et intense

Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs Signes physiques Inspection Au stade de douleur de décubitus : diminution de la chaleur de la peau, pâleur, dépilation, sècheresse de la peau, nécroses distales Palpation Disparition des pouls (le plus précoce signe, constaté avant de l’apparition de la douleur) La palpation doit porter sur les artères: fémorale, poplité, tibiale postérieure, pédieuse Auscultation - aorte, fémorales, carotides →souffles → signes de sténose artérielle

Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs La classification de Leriche-Fontaine – pour évaluer la gravité de l’artériopathie Stade I – patient asymptomatique ou sensation de froideur des pieds, paresthésies Stade II – claudication intermittente Stade III – douleur de décubitus Stade IV – gangrène distale

Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs

Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs - explorations complémentaires - Echo-Doppler couleurs – mélange des couleurs au niveau de la sténose Echo-Doppler Permet le dg d’artériopathie Identifie les plaques d’athérosclérose Apprécie l’aspect homogène ou ulcéré Le degré de sténose La circulation collatérale Augmentation de la vitesse à la sortie de la sténose

Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs - explorations complémentaires - Artériographie Est indiquée chaque fois avant une intervention chirurgicale Confirme le dg Identifie la sténose, l’aspect irrégulier des parois Apprécie la circulation collatérale et l’état du lit d’aval

Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs Explorations complémentaires Autres explorations ECG – pour apprécier l’atteinte athéromateuse coronarienne Echo – Doppler des carotides – pour le risque cérébral de l’atteinte athéromateuse Explorations biologiques – bilan lipidique (LDL-cholestérol, HDL – cholestérol, triglycérides), glycémie, uricémie, urée, créatinine

Syndrome d’ischémie chronique des membres inférieurs Artérites diabétiques – deux types L’athérosclérose – plus précoce et plus sévère, réalise la macroangiopathie diabétique La microangiopathie diabétique – atteinte distale, artériolaire avec des troubles trophiques distaux: nécrose pulpaire, mal perforant plantaire

Artériographie du pied – mauvaise circulation artérielle distale

Throbo-angéite oblitérante (maladie de Buerger) – artérite occlusive distale, inflammatoire qui touche surtout les jeunes hommes, grands fumeurs

Throbo-angéite oblitérante (maladie de Buerger) Manifestations cliniques Claudication intermittente plantaire et douleurs permanentes des pieds et des orteils Les pouls des artères du pieds sont abolis Atteinte fréquente des membres supérieurs: abolition du pouls radial et cubital, nécroses des doigts Phlébites superficielles récidivantes

Test d’Allen Permet l’identification de l’artère obstruée en cas d’une ischémie de la main Le patient ferme fortement le poignet L’examinateur comprime les artères radiale et cubitale au poignet Après l’ouverture de la main on observe (après avoir relâcher une première fois l’une des artères après l’autre) la recoloration de la main L’absence de recoloration témoigne de l’obstruction de l’artère homolatérale

Throbo-angéite oblitérante (maladie de Buerger) Explorations complémentaires Echo-Doppler Visualise la sténose, l’occlusion des artères distales et les collatérales Artère tibiale postérieure obstruée et artères collatérales

Artériographie - Occlusion artérielle en dessous du genou et au niveau du membre supérieur (avant bras, mains, doigts) Artériographie du pied – circulation distale diminuée, artères de grande diamètre normales, de petites artères collatérales "hélicines"

Sémiologie des artériopathies fonctionnelles = acrosyndromes La maladie/le phénomène de Raynaud L’érythermalgie L’acrocyanose Le livedo réticularis

Phénomène de Raynaud secondaire Maladie de Raynaud Causes: - Connectivites: sclérodermie, connectivite mixte, LES, dermatomyosite, polyarthrite rhumatoïde Vascularites: cryoglobulinémie, vascularite due au VHB Professionnelles: maladie du marteau, etc. Endocrines: thyroïdite de Hashimoto Médicaments: bétabloquants, dérivés d’ergotamine, bléomicine, etc. Unilatéral: côte cervicale Nécroses distales plus fréquentes La capillaroscopie du lit unguéal: mégacapillaires → connectivite Maladie de Raynaud Cause non connue Femme jeune Contexte familial présent Les nécrose digitales sont exceptionnelles La capillaroscopie du lit unguéal – anses capillaires fines et pâleur du fond

Phénomène de Raynaud Mégacapillares

Périphérique Érythermalgie (érythromélalgie) Rougeur, douleur, œdème survenant à la chaleur Calmée par le froid Plus fréquente chez les hommes, d’âge moyen Il existe une prédisposition familiale Formes: Primitive – habituelment familiale cause inconnue, possible trouble vasomoteur périphérique Secondaires-Syndromes myé- loprolifératifs, essentiellement thrombocytémie essentielle et polyglobulie de Vaquez Périphérique

Acrocyanose Cyanose permanente, non douloureuse Femme jeune, anorexique Facteur héréditaire prédisposant Causes: inconnue Mécanisme: hypersensibilité au froid avec vasoconstriction persistante des petites artères et des artérioles avec stase veinulo-capillaire

Livedo réticularis – réseau complet en maille de filet Causes: Physiologique: nouveau- né, femme jeune, favorisé par le froid Vascularites auto-immunes Processus thrombotique: CID, cryoglobulinémie, syndrome antiphospholipidique, Processus emboligène: cardiopathies emboligènes, embolies de cristaux de cholestérol Mécanisme: spasme ou obstruction veinulo-capillaire Livedo racemosa – livedo ramifié

EMBOLIES DE CRISTAUX DE CHOLESTEROL En cas d’athérosclérose sévère Manifestations: Livedo réticulairis Nécrose cutanées Insuffisance rénale aigue par embolies de cholestérol au niveau des glomérules