2éme CONGRÈS NATIONAL DES MEDECINS GENERALISTES DE BEJAIA LA DOULEUR THORACIQUE M.S AIT MESSAOUDENE CHU Mustapha Alger Bejaia, 14 Avril 2017

Intérêt de la question Motif de consultation fréquent et inquiétant Certaines etiologies nécessite un diagnostic rapide et une prise en charge urgente en raison du pronostic Importance de planifier la prise en charge et hiérarchiser les examens complémentaires (Chest Pain Protocols and Units)

EVALUATION PRIMAIRE INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE ECG RADIOGRAPHIE THORACIQUE TROPONINES

EVALUATION PRIMAIRE INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE ECG RADIOGRAPHIE THORACIQUE TROPONINES

15403 patients présentant aux urgences pour douleur thoracique entre juin 1999 et aout 2001 80 % 13% 7 % A Multicenter Registry of Patients With Suspicion of Acute Coronary Syndromes Lindsell and al. Annals of Emerg Med 2006

La douleur thoracique dans le SCA Augmentation la propabilté d’un SCA LR Irradiation vers le bras droit 4.7 Irradiation vers les deux bras 4.1 Associée à l’effort 2.4 Irradiation vers le bras gauche 2.3 Associée avec une diaphorèse 2.0 Associée avec nausée et vomissement 1.9 Plus sévère qu’avant ou similaire à un ancien IDM 1.8 pressions 1.3 Diminution de la propabilté d’un SCA LR Douleur type pleural 0.2 Douleur positionnelle 0.3 Reproductible à la palpation Douleur sous mammaire 0.8 Non associée à l’effort BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION, 2015

Caractéristiques épidemiologiques Incidence (10000/année) Age moyen Sex (% homme ) mortalité STEMI 66 69 62 12 % à 6 mois NSTEMI et angor instable 198 - Embolie pulmonaire 7-23 50 10 % à 3 mois Dissection Aortique 2.6 63 65 27 % en intrahospitalier Pericardite aigue 27 1% en intrahospitalier

Tendance du NSTEMI et STEMI Rogers WJ, Frederick PD, Stoehr E, et al: Trends in presenting characteristics and hospital mortality among patients with ST elevation and non–ST elevation myocardial infarction in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Am Heart J 156:1026, 2008

Caractéristiques des symptômes selon l’âge dans le SCA Pourcentage des patients avec symptômes Age 65-74 75-84 ≥ 85 Douleur thoracique 77 60 37 Dyspnée 40 43 Syncope 3 18 Confusion aigue 8 19 Cardiac intensive care , Allen Jeremias, David L. Brown. — 2nd ed. 2010

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Valeur des anomalies électrique dans le diagnostic du SCA ANOMALIES ELECTRIQUES LR + Nouveau sus-décalage ST ≥ 1 mm 5.7-53.9 Onde Q recente 5.3-24.8 sus-décalage ST 11.2 Nouveau trouble conductif 6.3 Nouveau sous-decalage ST 3.0-5.2 Onde Q 3.9 sous-decalage ST 3.2 One T ample ou inversion ≥ 1 mm 3.1 Nouvelle inversion des ondes T 2.4-2.8 Trouble conductif 2.7 BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION, 2015

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Interêt des troponine ultra-sensible en cas de douleur thoracique aigue The Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 32:2999, 2011

Causes d’élevation des troponines en dehors du SCA Dissection aortique Myocardites Tachycardies Bradyarythmie sévère Insuffisance cardiaque aiguë Embolie pulmonaire Insuffisance rénale Accident vasculaire cérébral et hémorragie méningée Toute défaillance viscérale sévère et en particulier : le sepsis

Evaluer les signes vitaux Faire un ECG ± Radiographie thoracique Stabiliser: STEMI Embolie pulmonaire Dissection aortique tomponnade instable stable Faire un ECG ± Radiographie thoracique ST + localisé STEMI NSTEMI elevée oui Faire troponine ECG suggestif ST – ou T inversée normale Angor instable ST + diffus non pericardite

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Radiographie thoracique suggestif oui pneumothorax non Dissection aortique dissection Echocoeur angioTDMA Angio IRM Radiographie thoracique suggestif oui Médiastin élargi Pas de dissection Considerer un diagnostic alternatif pneumonie non Evaluer la probabilité d’un SCA Evaluer la probabilité d’une EP Evaluer la probabilité d’une dissection aortique

Evaluer la probabilité d’un SCA Propabilité haute de SCA ( un des elements suivants) Propabilité intermédiaire de SCA Propabilité faible de SCA Histoire clinique Le symptôme principal est la douleur au niveau du thorax ou bras + angor ancien ATCD de maladie coronaire Le symptôme principal est la douleur au niveau du thorax ou aux bras Age > 70 ans Sex masculin diabète Douleur thoracique atypique Examen clinique Hypotension Rales crépetants, OAP Souffle d’IM diaphorèse Maladie vasculaire extra-cardiaque Douleur thoracique reproductible à la palpation ECG ST+ ou ST - recent ou presumé recent ≥0.1 mV ondes T inversées ≥0.2 mV Onde Q ancienne ST – entre 0,05 et 0,1 mV T plates ou inversées < 0,1 mV avec R domiante ECG normal troponines Troponines positives normales

En faveur d’une embolie pulmonaire

Approche diagnostique d’une EP Considerer un diagnostic alternatif Faible ou intermediare haute positif D-dimère angioTDM négative négatif positive Considerer un diagnostic alternatif Embolie pulmonaire

Evaluer la probabilité d’une dissection aortique Facteur predisposant a haut risque Caracteristiques de la douleur Examen clinique Syndrome de marfan Douleur thoracique dorsale ou abdominale avec un les éléments suivants: Debut brutal Intense sévère déchirure Diminutions de pouls ATCD familiaux des maladie aortique Différence de la pression arterielle entre les 2 bras Maladie aortique connue Souffle d’une fuite aortique (nouveau) Anevrisme aortique thoracique connu Hypotension ou choc ATCD de manipulation aortique Score 0 ou 1: faible propabilité Score 2 ou 3: haute propabilité

Approche diagnostique d’une dissection aortique haute Faible angioTDM angio IRM ETO négative positives Considerer un diagnostic alternatif Dissection aortique

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