Pneumocystose en Réanimation Pédiatrique Etude rétrospective (1980 - 2002) Hôpital Edouard Herriot LYON

Introduction La pneumocystose (PCP) est la pneumopathie opportuniste la plus fréquente chez les patients sidéens. Son incidence est en augmentation chez les patients immunodéprimés NON sidéens, avec une certaine gravité (taux de mortalité de 50% contre 20% chez les sidéens). La PCP est connue depuis longtemps chez l ’enfant : dès 1928, « Pneumopathie Interstitielle à Plasmocytes » et incriminée dans de nombreuses épidémies. Plus de 70% de la population ont des anticorps dès l ’âge de 2 à 4 ans, preuve d ’une primo-infection précoce et asymptomatique

Résultats (1) Sur ces 22 années : 15 enfants ont contracté une PCP MAIS seuls 10 dossiers sont exploitables (7 filles et 3 garçons) Age à l ’admission : 5 mois à 15 ans et 4 mois (moy : 52 mois) PRISM à l ’admission : 3 à 19 (moy : 11) ATCD ++++ : - 3 VIH (2 révélations et 1 CNS) - 2 transplantés rénaux pour Sd nephrotique (M3 et M7, sans rejet) - 1 Sd de West - 4 néoplasies(neuroblastome + greffe de moelle, LA promyelocytaire + greffe de moelle, LMNH, lymphome de Burkitt) 7/10 reçoivent une CT et/ou corticothérapie dans les 3 mois précédents la PCP et seule une enfant reçoit une chimioprophylaxie

Résultats (2) SC : TRIADE classique = toux, dyspnée, hyperthermie, voir tableau de détresse respiratoire SRx : pneumopathie interstitielle diffuse (pas de TDM) DIAGNOSTIC de CERTITUDE : LBA avec coinfection CMV (3/10) TRAITEMENTS : Cotrimoxazole IV, durées variable de 1 j (décès) à 21 jours Corticothérapie adjuvante chez 6/10

Résultats (3) Evolution : SDRA +++ (9/10) et VA chez 8/10 (2/3 soit 66% des enfants sidéens et 6/7 soit 85% des patients non infectés par le VIH) Durée de ventilation est variable : 2 (décès) à 27 jours (3,7,9,14,18,19,27j) soit une durée moyenne de 14 jours Modes ventilatoires divers MAIS FiO2 max est de 60% (40 à 100%) et PEEP max +8,5 cm H2O (+4 à +15) Pas de CNS de type volo ou barotraumatisme et/ou de surinfections Guérison dans 9/10 (1 décès précoce) et durée moyenne d ’hospitalisation en réanimation est de 14 jours Pas de fibrose, ni de rechutes et 1 seul patient oxygénodépendant au décours (SIDA évolutif)

Discussion (1) Les études pédiatriques sont peu nombreuses et leur comparaison est difficile. Une étude rétrospective ancienne (1984) regroupant 33 observations sur une période de 19 années retrouvait comme facteur de risque : - le jeune âge (73% des moins de 1 an), - les déficits immunitaires congénitaux ou acquis (79% des cas), - le traitement immunosuppresseur (71% des affections survenant dans la première année du traitement et 50% des enfants bénéficiaient d ’une corticothérapie). La mortalité globale était importante 79% (26/33) et sous traitement le taux de guérison n ’était que de 35% (7/20).

Discussion (2) Dans une étude prospective sud africaine de 151 enfants VIH, hospitalisés pour pneumonie, 10% présentent une pneumocystose : - la moitié vont décéder (mortalité de 47% (7/15) contre 18% (24/136)), - ces enfants sont les plus jeunes (moins de 1 an), - seuls les LDH sériques sont discriminants, - ces enfants sont plus souvent admis en réanimation (8/15 soit 53% contre 13/136 soit 10%), - ces enfants bénificient d ’une ventilation non invasive (7/15 soit 47% contre 2/136 (1%)). La chimioprophylaxie diminue le risque de pneumocystose : 1,7%(1/59) sous chimioprophylaxie contre 15% (14/92) sans.

Discussion (3) Dans notre série : - le jeune âge n ’est pas un FdR sauf pour les VIH (âge à l ’admission de 5 mois à 15 ans et 4 mois soit une moyenne de 52 mois, une médiane à 30 mois, 2 des 3 VIH sont âgés de 5 mois) - l’immunosuppression acquise ou induite est le FdR principal : 3/10 VIH et 7/10 soumis à une chimiottt ou corticottt dans les 3 mois précédents.

Discussion (4) Intérêt des examens complémentaires : Les examens biologiques n ’ont pas d ’intérêt dans le diagnostic de PCP MAIS certains ont une valeur pronostique : pression artérielle en oxygène et en air ambiant, les LDH sériques, l ’albuminémie, l ’anémie, leucopénie, lymphopénie, le Sd de « basse T3 », ACE, CRP, hyponatrémie, hypercalcémie. L ’ypoxémie est le critère majeur de gravité. Nous n ’avons pu nous reporter à ce critère (absence de PaO2 en air ambiant pour tous nos patients), MAIS PaO2/FiO2 << 200 confirme un certain degré d ’hypoxémie, de gravité !!!

Discussion (5) Evolution à court terme : - SDRA (9/10) et recours VM 8/10 (2/3 VIH et 6/7 immunodéprimés, non VIH) - guérison 9/10 et 1 décès (LA promyelocytaire + GM) Une étude rétrospective espagnole (1991 à 1994) rapporte des résultats superposables : - sur 9 enfants présentant une PCP, tous sont ventilés et 2/9 (22%) décèdent, - 4/9 sont des enfants sidéens et aucun décès n ’est observé dans cette sous population. De même, une étude des admissions en réanimation pédiatrique de patients VIH (1988-1997) retrouve un taux de survie de 84,6%, (2/12 décédés) et 50% des enfants nécessitent une ventilation assistée.

Discussion (6) Une autre étude rétrospective (1992-1998) d ’enfants porteurs de déficits immunitaires combinés sévères répertorie 10/50 cas de PCP : - la moitié sont ventilés, pour une durée moyenne de 13,5 jours, - tous sont traités avec succès par le Cotrimoxazole et la corticothérapie adjuvante. Une étude autopsique africaine (1997-1998) retrouve un taux de mortalité de 31% chez les enfants VIH et même de 48% chez les moins de 1 an. Ces résultats sont superposables à ceux d ’une série américaine (1987-1994) où 4/9 enfants VIH de moins de 1 an décèdent. Les 5 enfants survivants sont des cas survenus après 1989 et ont bénéficié d ’une corticothérapie adjuvante. L ’évolution dans la prise en charge thérapeutique : le recours à la ventilation assistée, l ’utilisation de la corticothérapie adjuvante, la trithérapie augmentent probablement la survie.

Discussion (7) Corticothérapie adjuvante : 6/10 ont bénéficié d ’une corticottt adjuvante sans que l ’on puisse évaluer un bénéfice réel sur l ’évolution à court ou moyen terme : pas de diminution du nombre d ’intubation MAIS diminution des durées de ventilation (3,9,14,18 j soit une moyenne de 11 jours sous corticoïdes contre 7,19,27j soit une moyenne de17,6j sans corticoïdes). Dans la littérature, il est admis que la corticothérapie adjuvante diminue le nombre d ’intubation (50% dans la population adulte VIH), la durée de la ventilation, l ’oxygénodépendance, la mortalité.

Discussion (8) L ’évolution à long terme : rechutes et fibrose pulmonaire Nous n ’avons pas recensé de rechute et/ou de fibrose pulmonaire. Nous avons observé 3 cas de co-infection à CMV (2/3 VIH positifs) et ces co-infections sont reconnues pour donner des formes plus sévères pouvant évoluer vers la fibrose. Les durées de ventilation sont supérieures chez les patients présentant des co-infections (9,18,19j soit une moyenne de 15,5j contre 3,7,14,27 j soit une moyenne de 13j) MAIS tous les patients sont sevrés de leur ventilation et de l ’O2.

Discussion (9) Chimioprophylaxie (Cotrimoxazole) : Dans notre étude, le taux de couverture est faible : seul 1/10 reçoit une chimioprophylaxie (enfant VIH, au stade SIDA) L ’efficacité de la chimioprophylaxie paraît indiscutable. Une étude randomisée américaine chez 24 enfants VIH retrouve 5 cas de PCP dans le groupe non traité et la survie à 1 an est de 92% avec chimioprophylaxie versus 74% sans. Une étude de cohorte regroupant 112 enfants VIH de moins de 18 mois confirment ces données : 3/70 soit 4% enfants sous chimioprophylaxie contractent une pneumocystose contre 12/42 soit 28% sans.

Discussion (10) La chimioprophylaxie est actuellement bien codifiée : - chez les sidéens, si le taux de CD4 est inférieure à 200/mm3 et systématique chez le moins de 1 an, - chez les patients non infectés par le VIH, elle est recommandée chez les enfants porteurs de LAL, les transplantés d ’organe, les patients ayant bénéficié d ’une greffe de moelle, les patients porteurs de déficits immunitaires combinés sévères.

Conclusion (1) La PCP est RARE, reste une infection GRAVE, MORTELLE. La PCP est un mode de révélation du SIDA chez l ’enfant (surtout chez le nourrisson).

Conclusion (2) La prise en charge actuelle est bien codifiée et peut nécessiter le recours à une ventilation assistée. La corticothérapie adjuvante semble avoir une place non négligeable. L ’émergence de nouveaux traitements immunosuppresseurs, l ’utilisation étendue de la corticothérapie exposent à un risque accru de PCP imposant la mise en place d ’une chimioprophylaxie adéquate.