Prise en charge des IOA : place des antibiotiques Gwenaël Le Moal Service de Maladies Infectieuses, CHU Poitiers

Plan Antibiothérapie peropératoire Prise en charge chirurgicale Faut il faire une antibioprophylaxie? Quelle antibiothérapie probabiliste? Prise en charge chirurgicale IPOA : DAIR, 1T, 2T …..? Ostéite sur matériel? ostéomyelite, ostéite chronique, etc.. ? Antibiothérapie postopératoire Quelle est la durée?

L’antibiothérapie PEROPERATOIRE

L’antibioprophylaxie

L’antibioprophylaxie

Antibiothérapie per-opératoire Modifie t’elle les résultats bactériologiques peropératoires?

Bilan antibioprophylaxie Contre : antibioprophylaxie négative les prélèvements Études anciennes souvent rétrospectives Pour : antibioprophylaxie ne négative pas les prélèvements Petit collectif Plus de démonstration sur les gros inoculum que sur les descellements L’antibioprophylaxie par contre diminue de 50% le risque d’infection postopératoire

Quand peut on réaliser une antibioprophylaxie avant procédure? Pose de prothèse réglée : OUI Changement de prothèse infectée en 2Temps 1er temps NON 2ème temps OUI Changement de prothèse infectée en 1 temps NON Descellement septique : plutôt OUI Descellement aseptique : plutôt OUI

Recommandations de pratique clinique Infections ostéo-articulaires sur matériel (prothèse, implant, ostéosynthèse) Texte court Organisées par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) avec la participation des sociétés savantes et organismes : Afin de diminuer le risque d’obtenir des prélèvements faussement négatifs, il est recommandé de respecter un délai minimal de 15 jours par rapport à toute antibiothérapie (sauf en cas de sepsis et après évaluation du risque d’infection disséminée) (avis d’expert). Il est recommandé de réaliser des prélèvements pré-opératoires en respectant une asepsie chirurgicale (ponction articulaire ou d’une collection au contact d’un matériel d’ostéosynthèse) lorsqu’il existe un doute diagnostique d’infection ostéo-articulaire. En cas de résultat positif, cela peut permettre d’envisager les modalités de prises en charge chirurgicales (chirurgie en 1 ou 2 temps : Cf 3.2.1.2.3) et d’adapter l’antibiothérapie en période post-opératoire. Un résultat négatif n’élimine pas le diagnostic d’infection. En cas de fièvre et de signes généraux, il est recommandé de réaliser des hémocultures avec un volume

Ponction PRE-opératoire : examen clef du diagnostic Sensibilité 50-92%, spécificité 90-100%, VPP 100%, VPN 86-99% (Barack JBJS 1993, Lachewitz JBJS 1996, Somme Rev Rhum 2000) Élément important pour le choix de : Antibiothérapie initiale Stratégie chirurgicale Prélèvements PER-opératoires déterminent Antibiothérapie définitive « de certitude » Résultats tardifs (2-14j) Concordance entre les 2?

Antibiothérapie per-opératoire HAS 2014

Antibiothérapie per-opératoire HAS 2014 Vancomycine + Pipéracilline-Tazobactam Vancomycine + C3G 3.3.2.2.5 Antibiothérapie probabiliste (conf de consensus) Il s’agit du schéma antibiotique à préconiser dans l’attente des résultats bactériologiques per opératoires lorsqu’il n’existe aucune documentation fiable dans l’anamnèse du patient et lorsqu’existent des signes généraux conditionnant l’urgence du traitement. Plusieurs associations d’antibiotiques peuvent être retenues. Elles sont à adapter en fonction de l’écologie microbienne de chaque établissement. On proposera par ordre préférentiel les associations suivantes (avis d’expert) 1 - uréïdopénicilline/inhibiteur de bêta-lactamase + vancomycine 2 - céphalosporine de 3e génération + vancomycine 3 – carbapénème (sauf ertapénème) + vancomycine 4 – céphalosporine de 3e génération + fosfomycine. Est-ce pertinent en 2016?

Antibiothérapie per-opératoire probabiliste Dans le CRIOGO Poitiers : C3G + Vanco Rennes : Tazocilline + Vancomycine ou Tazocilline + Linézolide Nantes : Tazocilline + Linézolide Tours : Tazocilline + Vancomycine Angers : Tazocilline + Vancomycine Et ailleurs Lyon : Céfepime + Vancomycine Lille :

Protocole CIOAC Lille

Antibiothérapie per-opératoire Doit tenir compte des prélèvements pré-opératoires Mais pas que….. Terrain Ecologie locale Histoire infectieuse Attention au protocole systématique….

La prise en charge chirurgicale

Analyse de 7 données pour déterminer le mode de prise en charge chirurgical Mode de contamination suspecté (direct, hématogène, par contiguité) Intervalle libre, permettant de différencier l’infection postopératoire de l’infection hématogène (délai de contamination, délai de prise en charge)

Analyse de 7 données pour déterminer le mode de prise en charge chirurgical Mode de contamination suspecté (direct, hématogène, par contiguité) Intervalle libre, permettant de différencier l’infection postopératoire de l’infection hématogène (délai de contamination, délai de prise en charge) État infectieux (connaissance des germes, gravité du retentissement de l’infection) État mécanique du foyer infecté (prothèse descellée ou non, fracture consolidée ou non, matériel présent ou non, explantable ou non)

Localisation de l’infection (os périphérique, articulation, rachis) État des parties molles et de la couverture cutanée Statut du malade (fonctionnel et général, état immunitaire, terrain sousjacent et contexte d’environnement)

Conservation de la prothèse Infection précoce 30 jours de la pose de prothèse <3 semaines du début des signes infectieux Excision-Lavage/Synovectomie par arthrotomie À pratiquer en urgence ++++ Prothèse fixée et bien en place sans descellement Prévoir changement des pièces modulaires Antibiothérapie postopératoire Privilégier Rifadine Durée 6 semaines Résultats 59 à 85 % de succès Moins bon avec SAMR?

Ablation des implants Hanche Genou : pas de problèmes spécifiques Voie endofémorale Fémorotomie pour bien ôter le ciment Genou : pas de problèmes spécifiques

Changement en 1 T ou 2 T? Pas d’étude randomisée 1T Européen, 2T USA 2T = stratégie historique Toutes les séries vont dans ce sens Résultats excellents pour le 2T au plan infectieux : 85-100% de succès Tout dépend de la qualité de l’éxcision fémorale Seule chose certaine 2T + cher que 1T Délai de repose idéal?

Changement de Prothèse 1 Temps 2 Temps Meilleurs résultats fonctionnels Technique de référence Nécessite bon stock osseux Reconstruction osseuse Germe identifié Incertitude diagnostique Germe sensible Germes multirésistants Parties molles OK (fistule n’est pas une CI) Paries molles de mauvaise qualité Etat général-comorbidité Sepsis sévère Hanches multiopérées

Principe du 2 temps 2 chirurgies avec intervalle variable entre les 2 ( 4 semaines à 6 mois) 1er temps S’occuper de la fistule et de son trajet réaliser le parage et débridement des tissus ++++ Ablation des implants prélèvements étagés Lavage ostéosynthèse si besoin Antibiothérapie large puis adaptée 2e temps S’assurer avant de la normalité biologique et de l’état cutané Prélèvements per-op ++++ Réimplantation avec choix adapté + ou – greffe en fonction du stock osseux

SPACER? Avantages Inconvénients Garde la longueur du membre Evite la rétraction des fessiers Facilite l’entretien du quadriceps Facilite la reprise pour la voie d’abord et le cotyle Si AB + lutte contre infection ? 15 premiers jours douloureux Peut se luxer et se fracturer Erosion du cotyle C’est un corps étranger => germe / biofilm ± acquisition de résistance Parfois, difficile à luxer lors de la réimplantation 2 questions non résolues : 1/ fonction à moyen terme : comparaison spacer / pas de spacer 2/ taux de réinfection : comparaison spacer AB + et AB -

Avant le 2ième temps Avec l’infectiologue: Surveillance de la normalisation des paramètres biologiques (PNN/CRP) Surveillance de la bonne tolérance et efficacité du traitement Pas de consensus sur la durée de l’antibiothérapie Respecter un intervalle libre entre l’ATB et la chirurgie (1 mois) si durée longue 2e temps sans arrêt de l’ATB si 2 temps court (6 semaines) Généralement fenêtre atb avant réimplantation pour vérifier que infection est bien traitée 2-4 semaines de fenêtre Pas de consensus sur la réalisation d’une ponction avant 2e temps 2 semaines après l’arrêt des ATB Si positive, imagerie (TDM + ou – PET-scan) pour rechercher séquestre ou corps étranger résiduel et réalisation d’un 1er temps bis (prélèvements) Prévoir les difficultés du stock osseux et le matériel adapté

2ième temps Insister sur la nécessité de l’ATB prophylaxie Ne négativera pas les prélèvements (MW Tetreault 2014). Bénéfice /risque d’une réinfection REFAIRE DES PRELEVEMENTS!! Et démarrer ATB en attendant les résultats Fémur: Eviter une nouvelle fémorotomie Désescalade possible si fémorotomie partiellement consolidée avec ostéosynthèse stable Sinon pontage par tige longue verrouillée Utilisation d’implants non cimentés/cimentés possible Préférer le sans ciment (moins de risque de corps étrangers si réinfection) Si ciment => ciment aux ATB (rôle mécanique > anti-infectieux) Poursuite de l’antibiothérapie initiale jusqu’à réception des prélèvements

Dépose/repose en 2T court Dépose/repose en 2T long Indication théorique Infection aigüe Infection chronique Durée de l’antibiothérapie avant la repose 4-6 semaines 6s-3 mois Fenêtre atb avant repose Non 15j au moins Durée de l’antibiothérapie après repose 6 semaines à 3 mois Prélèvements perop au moment de la repose : -négatifs : poursuite atb 2-6S -positifs : adaptation et poursuite atb 6-12S -négatifs : arrêt atb à J15

Traitement chirurgical Situation clinique Durée des symptômes ≤ 3S + Prothèse stable + Absence de fistule et de lésions sévères des parties molles + Sensibilité aux atb contre germes adhérents Parties molles intactes ou légèrement lésées Lésions des parties molles Germes résistants ou difficiles à traiter Risque anesthésiste élevé, mauvais état général, patient alité Atcd de longue date avec échecs thérapeutiques répétés, lésions sévères des parties molles Atteinte osseuse et lésions sévères des parties molles au niveau du genou, sepsis non contrôlé Traitement chirurgical Débridement sans dépose de la prothèse Remplacement en 1T Remplacement en 2T avec intervalle court (2-4S), espaceur Remplacement en 2T avec intervalle long (>8S), pas d’espaceur Antibiothérapie suppressive au long cours Dépose de la prothèse (hanche, épaule) ou arthrodèse (genou, tibio-tarsienne) Amputation

Solutions en cas de non réimplantation? Technique Qualité de l’excision : pas de corps étranger restant (vis cassées, ciment en distal) Indication Nème récidive Malade fatigué (pas de bénéfice attendu / autonomie) Fistule mal supportée Discussion d’un changement, mais conditions locales ou générales => risque important de récidive => reprise suivante très aléatoire => STOP ?

Solutions en cas de non réimplantation? Hanche : 4 solutions recommandées Résection de hanche Cooptation trochantéro-iliaque Résection « appuyée » Désarticulation de hanche Genou : 3 solutions recommandées Mise en résection avec maintien dans une attelle Arthrodèse fémoro-tibiale ; possibilité d’utiliser fixateur externe ou clou fémoro-tibial pour obtenir la fusion Amputation de cuisse

Traitement des échecs Technique Lavage +/-Fistulisation dirigée Abstention Avantage : conservation de la prothèse et donc d’une certaine autonomie ATB suppressif Arrêt ATB si fistule

Pseudarthrose Excision Stabilisation Reconstruction Os et tissus nécrosés Ablation de la totalité du matériel d’ostéosynthèse Nécessite un comblement de la cavité Stabilisation Fixateur externe fixé à distance du foyer infectieux Possibilité de mettre ostéosynthèse interne si infection contrôlée Reconstruction Réalisée en 1 ou 2 T Autogreffe spongieuse

Ostéite chronique sur os continu 3 temps opératoires Excision Expose au risque de fragilisation osseuse Peut nécessiter la mise de matériel Comblement Greffe os Couverture Lambeau cutané ou musculocutané

Antibiothérapie postopératoire-Durée

Duration of therapy Antibiotic therapy of osteomyelitis requires a prolonged duration of treatment. This may be in part due to the observation in experimental models that S. aureus can persist following digestion by osteoblasts [1,2]. In addition, antibiotic penetration into bone may be unreliable in some patients, particularly in those with vasculopathy or prior extensive scarring from trauma. The optimal duration of antibiotic therapy is not certain; most experts favor continuing parenteral antimicrobial therapy at least until debrided bone has been covered by vascularized soft tissue, which is usually at least six weeks from the last debridement . Grade 2B [3]. Serial measurements of serum inflammatory markers (erythrocyte sedimentation rate and/or C-reactive protein) can be useful [4]. 1. Norden CW. Lessons learned from animal models of osteomyelitis. Rev Infect Dis 1988; 10:103. 2. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997; 336:999. 3. Guglielmo BJ, Luber AD, Paletta D Jr, Jacobs RA. Ceftriaxone therapy for staphylococcal osteomyelitis: a review. Clin Infect Dis 2000; 30:205. 4. Trampuz A, Zimmerli W. Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices. Injury 2006; 37 Suppl 2:S59.

PJI Due to Other Organisms Staphylococcal PJI Two to 6 weeks of a pathogen-specific intravenous antimicrobial therapy in combination with rifampin 300–450 mg orally twice daily followed by rifampin plus a companion oral drug for a total of 3 months for a total hip arthroplasty (THA) infection 6 months for a total knee arthroplasty (TKA) infection (A-I). Total elbow, total shoulder, and total ankle infections may be managed with the same protocols as THA infections (C-III). PJI Due to Other Organisms Four to 6 weeks of pathogen-specific intravenous or highly bioavailable oral antimicrobial therapy is recommended (A-II).

Une antibiothérapie plus courte pour les IOA : 6 semaines ? Observance Tolérance Coût Limitation des répercussions sur le microbiote digestif et le portage des BMR? CONTRE Ne pas minimiser le pouvoir des atb C’est mal connaître la physiopathologie Risque de traitement insuffisant pour éradiquer les bactéries sanctuarisées Expose au rechute parfois tardive Surcoût +++ de la rechute La lettre de l’infectiologue T Ferry fev 2016

Toutes les IOA ne sont pas identiques… Spondylodiscite aigüe Ostéomyélite de l’enfant Infection aigüe de prothèse Infection chronique de prothèse Pseudarthrose septique Ostéite chronique Ostéomyélite chronique

Argument pour 6 semaines Étude rétrospective 62 PTH, 62 PTG, 20 PIH

Argument pour 12 semaines 34 PTH 26 PTG 20% d’échec

Toutes les IOA ne sont pas identiques… Spondylodiscite aigüe Ostéomyélite de l’enfant Infection aigüe de prothèse Infection chronique de prothèse Pseudarthrose septique Ostéite chronique Ostéomyélite chronique

Groupe d’expert Suisse IOA infection sur matériel d’ostéosynthèse Les antibiotiques sont utilisés en complément du traitement chirurgical Infection au stade précoce et implants stables Après débridement en TT curatif Si germes sensibles sur bactérie adhérente (staph= Rifam, BGN=FQ) Infection persistante > 3semaines Si implants stables et fracture présente des signes de consolidation après débridement Atb jusqu’à consolidation Après consolidation ablation de matériel et nouveau débridement puis atb Si implants instables : stabilisation par fixateur externe Durée Poursuivre atb jusqu’à consolidation de la fracture et ablation de matériel Au moins 6 semaines et plus si ostéite ancienne….

DATIPO Au total durée atb Durée optimale pas consensuelle 4s dans modèle animal (ostéite) = 80% efficacité 6s suffisent dans étude rétrospectives humaines Evolue vers des durées de plus en plus courte Faire la différence entre infection (sub)aigüe et chronique 6 semaines si excision chirugicale est rigoureuse jusqu’à 3 mois dans les infections chroniques > 3 mois = antibiothérapie suppressive 48h en cas d’amputation si tous les tissus infectés (osseux et cutanés) sont ôtés DATIPO

Au total

Principes fondamentaux Faire le diagnostic Clinique Bactériologique Pour sauver le matériel il faut agir vite Avant installation du biofilm Lavage chirurgical +++ Choisir la bonne stratégie médico-chirurgicale Antibiothérapie Antibioprophylaxie Probabiliste postopératoire Adaptée aux prélèvements Respecter le protocole

Respect du protocole Betsch BY CID 2008 68 cas avec protocole Echecs significativement plus fréquents si non respect du protocole (chirurgie et / ou antibiotique)