Journal club 22 mai 2013 Ophélie Arlet Sujet d’urgence Journal club 22 mai 2013 Ophélie Arlet

Cas Clinique Homme de 35 ans retrouvé inconscient par sa soeur avec une lettre d’adieu et toutes ses boites de médicaments vides À l’arrivée: Glasgow 4. TA 140/90, FC 135, T 38.6 R, sat 95% glycémie 5.7. Pupille en mydriase fixe, péristaltisme diminué Histoire: A été vu pour la dernière fois il y a 24h, on ne connait pas l’heure d’ingestion Les Rx retrouvés: amitriptyline 75mg, remeron 15mg, ativan 1mg La prescription date d’il y a 3 jours donc on assume qu il y avait environ 27 co de chaqu’un…

Prise en charge Tachy sinusale PR prolongé QRS prolongé QT augmenté. Déviation axiale droite ds les dernier 40mmsec du QRS (onde R positive en aVR et S négatif en I

Labo: bilan de base, acetaminophen, ASA sérique, éthanolémie, gaz, CK Intubation Anectine vs rocu? ECG Levine Sonde Labo: bilan de base, acetaminophen, ASA sérique, éthanolémie, gaz, CK Charbon de bois activé? Bic?

Intox tricyclique

Épidémiologie En 2008 environ 11 000 cas d’intox aux tricycliques aux États Unis Intox qui est létal, bien plus que les ISRS Index thérapeutique très étroit Bien que depuis 1980 les ISRS ont remplacé les tricycliques pour la dépression ils sont souvent prescrit pour d’autres conditions tel que la douleur chronique, la fibromyalgie, les dlrs neuropathiques, les migraines… Au moins la moitié des intox aux tricycliques sont des polyintox

Tricycliques impliqués dans les intox Amitriptyline 55% Nortriptyline 9% Doxepin 8% Imipramine 5% Desipramine 1%

Facteurs qui influencent le degré de toxicité Pire chez les pts naïfs aux tricycliques Pire si il y a co-ingestionde Rx anticholinergique tel que les antihistamines et les antipsychotiques Pire avec médicaments qui inhibent le cytochrome P-450 (tricycliques métabolisés par le foi) 1/3 de la population sont des métabolisateurs lent et atteignent des taux plasmatiques élevés plus rapidement. Pire chez les patients qui souffrent d’une pathologie cardiaque ou d’épilepsie

Pharmacocynétique Lipophilique Prend 2-6 heures avant d’atteindre concentration max Absorption GI peut être prolongée à cause de l’effet antimuscarinique ou si il y a co-ingestion de Rx anticholinergique La concentration tissulaire est 10-100 fois plus élevée que la concentration plasmatique donc pas de place à la dialyse La demi vie est de 24h mais peut augmenter ad 72h si il y a co-ingestion

Toxicité Dose thérapeutique entre 1-5mg/kg/jr Ingestion de >10mg/kg peut poser un danger pour la vie du pt Décès souvent associé à >1g Pts avait consommé 27 co de 75 donc 2025mg, pesait environ 70kg donc environ 30mg/kg

Pathophysiologie Effet antihistaminique Contribue à la sédation et au coma

Effets antimuscarinique Centrale: Agitation, délirium, confusion, amnésie, hallucination, ataxie, ‘slurred speech’, coma, convulsions Périphérique: dilatation des pupilles, vision embrouillée, tachycardie, hyperthermie, hypertension, diminution des sécrétions oral et bronchique, peau sèche, ileus, rétention urinaire, augmentation du tonus musculaire, tremblement Les symptômes antimuscarinique sont responsables du toxidrome mais rarement de la létalité Donc pas de place pour la physotigmine! Antimuscarinique: inhibe l’acetycholine au niveau central et periphérique mais pas antagoniste de l acetycholine au niveau nicotinique Pas de place pour la physotigmine qui est un inhibiteur de l’acetylcholinesterase car ce n est pas l’effet antimuscarinique qui tue les patients et les effets secondaire de la physostigmine peuvent être dangeureu

Inhibiteur des récepteurs alpha adrénergique Surtout alpha 1: peut causer hypotension orthostatique, constriction des pupilles, sédation Pts en intox peuvent donc avoir myosis, mydriase ou normal Tachycardie réflexe à l’hypotension Conidine pour patients hypertendu ne fonctionne souvent pas car les tricycliques ont également un effet alpha 2 et bloquent les récepteurs alpha 2

Inhibition de la recapture d’amine: Bloc la recapture de la norépinephrine et de la sérotonine Norépinephrine: dysrythmie cardiaque Sérotonine: myoclonus, hypereflexie, syndrome sérotoninergique surtout si co-inestion avec ISRS sinon très rare

Inhibition des cannaux sodique Effet le plus dangereu des tricycliques! Cause de cardiotoxicité Diminue la contractilité myocardique Prolonge la dépolarisation des cellules myocardique Allongement de l’interval PR et du QRS Bloc Déviation axiale droite dans les derniers 40msec du QRS onde R positive en aVR et onde S en I Bradycardie (si brady = intox très sévère) Un aspect de Brugada Vue dans 15% des patients avec intox importante L’influx de Na est nécessaire pour l’entrée de calcium Brady indique qu’il y a une intox très sévère donc inquiétant.

Onde S en I S en AVL R en AVR

Antagoniste des cannaux potassique: Bloc les cannaux de potassium myocardique: prolongation du QT

Résumé des Symptomes Toxicité cardiaque: Tachycardie, bloc, élongation du PR, du QRS, du QT, S en I et en AVL et R en AVR, apparence de Brugada Altération de l’état de conscience et convulsions symptômes muscarinique qui servent à reconnaitre le toxidrome (bouche sèche, mydriase, rétention urinaire, tachycardie) mais rarement ce qui tue le patient Hypo ou hypertension Complications secondaire: pneumonie d’aspiration, encéphalopathie anoxique, rhabdomyolyse, OAP Toxicité dans les premier 6h Coma, délai de conduction, tachy supraventriculaire, hypotension, depression respiratoire, convulsions Hypotension par l’effet d’inhibition de la recapture d’amines et anti muscarinique. Hypo par la dysfonction cardiaque et blocage des recepteurs alpha

Diagnostique Clinique Drogue de rue urinaire ECG (tachychardie sinusale, déviation axiale droite, prolongation du PR, du QRS et QT, changement non spécifique du ST et de l’onde T, aspect de Brugada) Des complications fatale sont plus susceptibles d’arriver si QRS >100ms ou si déviation axiale >120 degré (onde R en AVR et S en I) Anomalie à l’ECG se produisent dans les premieres 6h et se résolvent entre 36 et 48h

Traitement Intuber si altération de l’état de conscience Après stabilisation appeler cenre Anti-poison! Levine Sonde urinaire (à risque de rétention) Décontamination: charbon de bois activé recommandé jusqu’à 2h post ingestion (1g/kg)

Traitement Alcalinisation des urines avec des bicarbonates Si QRS>100ms, Déviation droite de >120 degré ou brugada Hypotension qui ne répond pas à l’administration de liquide Mécanisme d’action: un Ph alcalin diminue l’affinité des tricycliques aux récepteurs sodique et donc diminue l’inhibition des cannaux sodique ce qui améliore la fonction cardiaque Le bicarbonate de sodium augmente la concentration de sodium. Certains ‘case report’ démontre qu’il pourrait être bénéfique d’administrer du Na hypertonique Dose: Donner bolus de 1-2mEq/kg (2-3 ampoules) puis débuter une perfusion (150mEq ds /1L à 250cc/hr) Diminuer la perf lorsque les changements à l’ECG sont résolus, diminuer de 25% chaque heure sur 4h. Si QRS recommence à s’élargir redonner bolus de bic Viser pH entre 7.50-7.55 Mettre du potassium ds le soluté sinon risque d’hypokaliémie avec l’alkalination des urines Troubles de conduction: Pts asx avec tachy sinusale, prolongation du PR, bloc du 1er dégré: bic pas nécessaire Si asx mais bloc supérieur que 1er degré si QRS >100msec controversé. Plusieurs vont donner bic quand même Si on ne peut pas donner de bic (ex: OAP, oedeme cerebral) on peut hyperventiler le pt Torsade de pointe: traiter avec 2g IV de sulfate de magnesium

Traitement Convulsions: En générale se produisent dans les 3 premières heures suivant l’ingestion Donner des benzo, si réfractaire aux benzo il faut donner barbiturates (15mg/kg]. Si on donne benzo + barbiturates risque d’hypotension et Il faut intuber le patient Phenytoin inefficace pour convulsions aux tricycliques Les bic sont inefficaces

Traitement Hypotension: Cristalloïdes Si ne répond pas donner bic Si ne répond toujours pas donner levophed (compétitionne directement avec les tricycliques pour récepteur alpha) Si ne répond toujours pas on peut essayer le glucagon (cas rapportés qui suggèrent qu’il pourrait y avoir bénéfice) Pt peut developper OAP avec bolus car contractilité myocardique est impaired

Ne pas donner d’antiarythmique de classe Ia, Ic, B-bloqueurs, BCC and classe III Il pourrait y avoir un avantage à une infusion de 20% d’emulsion de lipide Ia: procainamide (interfere avec les cannaux sodique) Ic: flecainide, propafenone (cannaux sodique également) III: bloc les cannaux de potassium: sotalol, amio, dronaderone

Suivi Pts qui restent asx après 6h d observation n’ont pas besoin d’admission pour raison médical, mais consult en psy serait une bonne idée… Pts hospit devraient être gardés pendant 24h après résolution des symptomes (ECG normal, état de conscience normal et résolution des sx antimuscarinique)

Conclusion Intoxication aux tricycliques est plus rare depuis l’avenue des ISRS mais elle demeure présente et à garder en tête car peut être létal Le blocage des récepteurs sodique au niveau cardiaque est responsable de la mortalité. Donc demander des ECG sériés Sx: dysrythmie cardiaque, hypotension, altération de l’état de conscience, sx anti-muscarinique Traitement: support, Charbon de bois activé si <2h alcaliniser les urines si changement à l’ECG ou hypotension qui ne répond pas au volume Benzo pour les convulsions Pas de place pour la dialyse ni pour la physostigmine Ne pas oublier d’appeler le centre anti-poison!

QUESTIONS

Bibliographie Tintinalli Emergency Medicine UpToDate