LES FRACTURES DE ROTULE

INTRODUCTION La position sous-cutanée expose particulièrement la rotule, os sésamoïde inséré dans le tendon terminal du quadriceps, aux traumatismes. Les fractures de rotule représentent 1 % des fractures du squelette]. FRACTURES ARTICULAIRES (hormis les fractures de la pointe). Elles menacent la fonction du genou et par conséquent l'avenir socioprofessionnel et sportif du blessé. Les classifications des fractures de rotule permettent de décrire précisément le type de fracture dont dépend l'indication thérapeutique.

RAPPELS ANATOMIQUES

La rotule est un os sésamoïde inclus dans l'épaisseur du tendon quadricipital. Elle est formée : d'une couche corticale périphérique et d'un tissu spongieux trabéculaire Le CARTILAGE ARTICULAIRE est particulièrement épais : 5 mm dans sa partie centrale. La face postérieure de la pointe de la rotule est dépourvue de cartilage.

Elle est amarrée au genou par un système cruciforme TRANSVERSALEMENT EN DEDANS l'aileron interne ou ligament fémoropatellaire interne s'insère sur les 2/3 SUP du bord interne de la rotule. Le ligament ménisco rotulien interne s'insère sur le 1/3 INF du bord interne et se termine à la partie antérieure du ménisque interne EN DEHORS l'aileron externe ou ligament fémoropatellaire externe est mieux individualisé et s'étend de la ½ SUP du bord externe de la rotule jusqu'au tubercule condylien externe. Le ligament ménisco rotulien externe amarre le 1/3 INF de la rotule à la partie antérieure du ménisque externe. Les expansions des vastes avec les ailerons anatomiques sont appelées les « AILERONS CHIRURGICAUX » de la rotule

Elle est amarrée au genou par un système cruciforme LONGITUDINALEMENT AU BORD SUPÉRIEUR le tendon quadricipital s'insère en trois plans sur la rotule. Un plan superficiel constitué par la lame tendineuse du droit antérieur un plan moyen formé par les tendons du vaste interne et du vaste externe un plan profond formé par la lame fibreuse du carré crural AU BORD INFÉRIEUR s'insère le tendon rotulien. Il se fixe en bas sur la tubérosité tibiale antérieure. Ces éléments forment en avant de la rotule un solide SURTOUT FIBREUX PRÉROTULIEN qui peut rester intact en cas de fracture de la rotule et permettre l'extension active de la jambe (autorisant un traitement orthopédique).

Tendon réfléchi du droit antérieur Tendon récurrent du droit antérieur Vaste externe Tubérosité tibiale antérieure Tendon rotulien Rotule Surtout fibreux pré rotulien Tendon quadricipital Vaste interne Crural Droit antérieur Tendon direct du 11 EIAI

Vaste externe Aileron rotulien externe Fibres courtes obliques Fibres longues Expansions croisées des vastes (surtout) Ligament ménisco rotulien externe TTA Tendon rotulien Ligament ménisco rotulien interne Aileron rotulien interne Vaste interne Crural

Artère supérieure transverse Artère articulaire supéro externe Artère para patellaire latérale Artère articulaire inféro externe Artère transverse inférieure Artère articulaire inféro interne Artère para patellaire médiale Artère articulaire supéro interne Artère grande anastomotique La vascularisation de la rotule est assurée par un CERCLE ANASTOMOTIQUE PÉRI ROTULIEN riche au niveau de ses 2/3 INF alors que le 1/3 SUP est lui relativement mal vascularisé

Vaste latéral Vaste médial Faisceau oblique du 1 Faisceau oblique du 2 Ligament ménisco rotulien médial Ligament ménisco rotulien latéral Aileron rotulien latéral

BIOMECANIQUE DE LA FEMORO PATELLAIRE EN EXTENSION EN FLEXION RESULTANTE DES CONTRAINTES FEMOROPATELLAIRES

MÉCANISME LÉSIONNEL CHOC DIRECT à la face antérieure du genou fléchi, à l'origine de fractures déplacées. Le choc peut se produire à basse énergie (chute), ou à haute énergie (syndrome du tableau de bord). Les fractures transversales surviennent le plus souvent lorsque le genou est en flexion. Les traumatismes directs appuyés à haute énergie provoquent des fractures comminutives avec possible tassement ostéo-chondral (la rotule est écrasée sur les condyles) Plus rarement le MÉCANISME EST INDIRECT lors d'une extension contrariée du genou provoquant des fractures interrompant le système extenseur.

CLASSIFICATIONS Doivent permettre de répondre à 2 questions essentielles: LA FRACTURE INTERROMPT ELLE LE SYSTÈME EXTENSEUR? LA FRACTURE RETENTIT ELLE SUR LE SYSTÈME FÉMORO PATELLAIRE?

CLASSIFICATION MORPHOLOGIQUE fractures transversales simples peu ou non déplacées déplacées fractures comminutives avec ou sans déplacement fractures verticales latérales ou médiales fractures ostéochondrales fractures avulsion du pôle supérieur ou inférieur chez l'enfant («Sleeve fracture»).

INTERRUPTION DE L’APPAREIL EXTENSEUR Fracture transversale fracture comminutive Sleeve fracture INTERRUPTION DE L’APPAREIL EXTENSEUR Fracture verticale fracture ostéochondrale

CLASSIFICATION DE DUPARC (RICARD MOULAY) TYPE I : trait transversal simple TYPE II : type I + une comminution du fragment inférieur (mécanisme par flexion et écrasement lors d'un impact direct sur genou fléchi). TYPE III : fracture en «étoile» Type I Type II Type III

DIAGNOSTIC CLINIQUE L'INTERROGATOIRE précise les circonstances de l'accident (mécanisme fracturaire, antécédents traumatiques ou chirurgicaux du genou). A L'INSPECTION il existe un «gros genou tuméfié» . L'impotence fonctionnelle peut être totale (interruption du système extenseur) ou partielle. Il faut rechercher une plaie à la face antérieure du genou (traumatisme direct). On recherche également une dépression transversale en regard de la rotule signant une fracture transversale avec diastasis inter fragmentaire.

DIAGNOSTIC CLINIQUE LÉSIONS ASSOCIÉES Ces lésions doivent être recherchées systématiquement, notamment dans le cadre d'un poly-traumatisme. LES LÉSIONS CUTANÉES sont fréquentes (25 % des cas). Il peut s'agir de dermabrasions ou de véritable ouverture cutanée (fracture ouverte dans 5 à 10% des cas) L'EXAMEN LIGAMENTAIRE doit être aussi complet que possible en particulier sous anesthésie. La lésion ligamentaire la plus fréquente est la rupture du L.C.P. (syndrome du tableau de bord).

IMAGERIE Des radiographies du genou de face et de profil seront réalisées systématiquement. Ce bilan radiographique minimum permet d'affirmer le diagnostic, de préciser le type de fracture et de rechercher des lésions associées au niveau du genou. TDM est peu utile ; il peut permettre de préciser le déplacement articulaire. Les reconstructions tridimensionnelles (3D) sont intéressantes en cas de fractures comminutives complexes

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL AUTRES LÉSIONS DU SYSTÈME EXTENSEUR : tendon rotulien, tendon quadricipital ou arrachement du tendon rotulien sur la TTA. LE DÉCALLOTTEMENT OSTÉO PÉRIOSTÉ DU TENDON QUADRICIPITAL au niveau du pôle supérieur de la rotule décrit par Albert TRILLAT est à la limite entre la fracture de la rotule et la rupture du tendon quadricipital. OSTÉOCHONDRITE DE LA ROTULE : elle peut être confondue avec une fracture ostéochondrale de la rotule. Il faut savoir l'évoquer devant la découverte radiologique en dehors d'un contexte traumatique. PATELLA BIPARTITA : il s'agit d'un défaut de fusion des noyaux d'ossification (2 à 3 % des cas) . L'image siège au bord supéro externe de la rotule. Cette particularité est le plus souvent bilatérale. Cette image est indépendante d'un contexte traumatique. La patella bipartita n'est habituellement pas douloureuse.

TRAITEMENT Rétablir la fonction du genou Orthopédiques Chirurgicales BUTS : Rétablir l’appareil extenseur du genou Rétablir la fonction du genou ASSURER UNE RESTITUTION ANATOMIQUE DE L'ARTICULATION AINSI QU'UNE RESTITUTION FONCTIONNELLE GRÂCE À UNE MOBILISATION PRÉCOCE METHODES : Orthopédiques Chirurgicales INDICATIONS

TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE Les phénomènes algiques initiaux rendent la mobilisation immédiate difficile. L'hémarthrose, si elle est importante doit être ponctionnée à titre antalgique Le genou est immobilisé dans une attelle amovible en flexion à 20° au repos. La mise en flexion du genou permet une mise en tension du système extenseur afin d'éviter la rotule basse post traumatique. L'appui est autorisé sous couvert d'une attelle en extension. La mobilisation doit être débutée dès que possible après la phase antalgique afin de limiter le risque de raideur secondaire (fracture articulaire).

TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE LA RÉÉDUCATION EST DÉBUTÉE : entre 0 et 60° de flexion pendant 21 jours puis jusqu'à 90° de flexion avant le 45ème jour. Il s'agit uniquement de mobilisation passive non freinée, sans contraction du quadriceps. La consolidation est obtenue en principe en 45 jours. Un suivi radiographique est réalisé au 10ème jour afin de s'assurer l'absence de déplacement secondaire et au 45ème jour afin de vérifier la consolidation.

TRAITEMENT CHIRURGICAL L'intervention est réalisée sous A.G ou A.L.R avec un garrot pneumatique. L'installation doit permettre la mobilisation complète du genou. V.A. : paramédiane interne parfois guidée par une plaie L'arthrotomie interne est systématique afin de : contrôler la réduction articulaire dépister des lésions ostéochondrales du cartilage rotulien et trochléen.

CONTRÔLE DE LA REDUCTION VUE OPERATOIRE

DIFFÉRENTS MOYENS D'OSTÉOSYNTHÈSE Ils devront toujours assurer une stabilité suffisante du montage afin d'entreprendre une mobilisation précoce. Le Haubanage Le cerclage Ostéosynthèse par vis Le vissage haubanage Fixateur externe La patellectomie partielle Patellectomie totale

HAUBANAGE

Principe du hauban Mat sans hauban Mat avec ses haubans et barres de flèche Le mat est rigidifié par la tension du hauban transmise aux barres de flêche

Toute mise en tension des haubans se transforme en compression Principe du hauban Mat sans hauban Mat avec ses haubans Toute mise en tension des haubans se transforme en compression

CERCLAGE

SUTURE VISSAGE VISSAGE SUTURE PERCUTANEE HAUBANAGE METALIQUE FIXATEUR EXTERNE

PATELLECTOMIE PARTIELLE

Perspectives thérapeutiques Il y a peu d'évolution ces dernières années concernant les méthodes chirurgicales de traitement de fracture de rotule. L'OSTÉOSYNTHÈSE ASSISTÉE PAR ARTHROSCOPIE : faire un bilan précis cartilagineux et ligamentaire du genou. Cette technique décrite initialement par APPEL consiste en un vissage parallèle à l'aide de vis canulées sur lequel est appuyé un haubanage métallique. D'après TURGUT , l'ostéosynthèse assistée par arthroscopie permettrait dans le cas des fractures ouvertes de diminuer le taux de complications infectieuses post-opératoire. Cette étude est cependant critiquable car les séquelles infectieuses dépendent essentiellement de la mise en place du matériel métallique au niveau du foyer de fracture. Cette technique est de plus difficile à la phase aiguë du fait de l'hémarthrose ainsi que de la difficulté de réduction à ciel fermé. LA SUTURE PERCUTANÉE, technique décrite par MA utilisant un cerclage percutané a l'avantage de courtes incisions. Elle peut être utilisée en cas de fracture non déplacée permettant une stabilisation du foyer de fracture afin d'entreprendre une mobilisation précoce.

INDICATIONS  Les fractures de rotule non déplacées et stables sont traitées orthopédiques. Le traitement orthopédique donne de bons résultats dans 90% des cas . Les clichés radiologiques en extension et à 30° de flexion permettent de vérifier la stabilité de la fracture. F. longitudinales avec écart inter fragmentaire < à 1 mm F. transversales avec diastasis < à 1 mm et marche d'escalier articulaire < à 1 mm F. en étoile non déplacées.

INDICATIONS Les autres fractures doivent être opérées. Méthode de choix : HAUBANAGE APPUYÉ SUR BROCHES. La PATELLECTOMIE TOTALE DOIT RESTER EXCEPTIONNELLE en cas de comminution majeure avec impossibilité d'ostéosynthèse ou en cas d'évolution septique non contrôlée. Dans le cas de FO type 1, le traitement chirurgical est envisageable sans délai. En cas de FO type 2 ou 3, l'intervention peut être réalisée en deux temps avec un lavage et un parage des lésions associés à un drainage et une antibiothérapie dans un premier temps puis une ostéosynthèse secondaire.

SOINS POST OPERATOIRES Antalgiques – Anti-inflammatoires - Glaçage - ATB si F.O RÉÉDUCATION La mobilisation doit être précoce Le montage chirurgical doit permettre une mobilisation jusqu'à 90° d'emblée. Cette mobilisation sera manuelle ou sur arthro-moteur. Il ne faut pas réaliser de rééducation contre résistance. La mobilisation doit être complète après le 45ème jour lorsque la consolidation est acquise. L'appui complet est autorisé sous couvert d'une attelle en extension. Une attelle de repos à 30° de flexion est mise en place pour limiter le risque de survenue de rotule basse.

COMPLICATIONS Déplacements secondaires Pseudarthrose Cal vicieux Complications infectieuses Déplacements secondaires Pseudarthrose Cal vicieux Raideur Rotule basse Arthrose post traumatique

FRACTURES CHEZ L'ENFANT CAS PARTICULIERS FRACTURES CHEZ L'ENFANT Ces fractures sont relativement rares, le cartilage articulaire épais jouant le rôle d'amortisseur et la laxité articulaire protégeant la rotule des traumatismes indirects. Toute hémarthrose chez l'enfant doit faire évoquer une fracture de rotule. 3 types de fracture de rotule sont décrites chez l'enfant : Les fractures du corps de la rotule sont superposables à celles de l'adulte Les fractures ostéochondrales : elles sont plus souvent secondaires à des luxations de rotule. Ces fractures doivent être ostéosynthésées en cas de fragment volumineux. Le traitement repose essentiellement sur le traitement étiologique de l'instabilité rotulienne. Fractures avulsion du pôle supérieur ou inférieur de la rotule ou «Sleeve fracture». Le traitement est chirurgical (réinsertion trans osseuse).

FRACTURE APRÈS GREFFE DE LIGAMENT CROISÉ CAS PARTICULIERS FRACTURES DE FATIGUE Elles se manifestent par des douleurs chroniques faisant évoquer le plus souvent le diagnostic de tendinopathie d'insertion. La scintigraphie osseuse au technétium 99m affirme le diagnostic en montrant une hyperfixation osseuse localisée. FRACTURE APRÈS GREFFE DE LIGAMENT CROISÉ Les fractures de rotule se produisent après greffe de ligament croisé utilisant un prélèvement au niveau du tendon rotulien os tendon os avec une pastille rotulienne. En cas de fracture déplacée, le traitement est celui de fracture de pointe de rotule.

CONCLUSIONS  LE PRONOSTIC après fracture de rotule dépend du type de fracture mais également de la prise en charge de celle-ci. L'EXAMEN CLINIQUE doit toujours être méthodique et exhaustif afin de rechercher des lésions associées. LE BILAN RADIOLOGIQUE permet le plus souvent de déterminer avec précision le type de fracture. Le scanner est réalisé en cas de fracture complexe. LA PRISE EN CHARGE peut être orthopédique ou chirurgicale. L'appui sera autorisé dans tous les cas. Comme pour toutes les fractures articulaires, il est indispensable d'obtenir une bonne congruence articulaire. Par ailleurs, qu'il s'agisse d'un traitement orthopédique ou chirurgical, une des priorités est d'éviter la raideur. Il est donc impératif d'entreprendre une mobilisation précoce. Toute fracture ne permettant pas de débuter une mobilisation précoce, doit être traitée chirurgicalement. L'ostéosynthèse classique (haubanage) est le moyen d'ostéosynthèse le plus fréquemment réalisé. Elle permet le plus souvent d'obtenir une réduction anatomique.

CONCLUSIONS  Les complications après fracture de rotule sont rares et peuvent être le plus souvent évitées après un traitement bien conduit. La complication la plus fréquente est la raideur articulaire dont les étiologies sont multiples. Il n'y a pas à l'heure actuelle de méthode d'ostéosynthèse novatrice qui soit supérieure aux méthodes classiques. Si de telles méthodes doivent être expérimentées, le cahier des charges de celles-ci comprend une ostéosynthèse anatomique et solide permettant une rééducation précoce.